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22 JUN 09 | Utilidad clínica
¿Puede considerarse el síndrome metabólico un verdadero síndrome?
Se discute acerca de la real utilidad de considerar el síndrome metabólico como una enfermedad, ya que no parece asociarse con mayor riesgo que cada uno de sus componentes considerados por separado.

Dr. Kahn R
SIIC
Circulation 115(13):1806-1811, Abr 2007

Introducción

El síndrome metabólico (SM) se define como un grupo de signos asociados con la resistencia a la insulina, que se relacionan con la diabetes (DBT) tipo 2 y con las alteraciones cardiovasculares. Sin embargo, esta concepción del SM no resulta útil ni eficaz si se la considera como un algoritmo específico para el diagnóstico de una afección única. El autor asegura que, en muchas publicaciones, los conceptos de SM y de resistencia a la insulina parecen ideas intercambiables, por lo cual se genera confusión.

Durante varias décadas se ha intentado definir este conjunto de enfermedades que parecen relacionarse con la DBT con una frecuencia mayor de la esperada por el azar. El investigador interpreta que es correcto agrupar a los signos asociados con un proceso mórbido bajo la denominación de “síndrome”. En un principio, se incluyeron entre los componentes del SM a la obesidad, la hiperglucemia, la hipertensión arterial, la dislipidemia y, en ocasiones, la hiperuricemia.

En el conocido ensayo publicado por Reaven en 1988, se mencionó a la resistencia a la insulina y a la consecuente hiperinsulinemia como los factores predisponentes que dan origen a la DBT y a la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, en todos los trabajos posteriores se observó que sólo entre la mitad y las dos terceras partes de los pacientes con SM tienen resistencia a la insulina, y que, a su vez, sólo una pequeña proporción de los sujetos con esta alteración endocrina cumplen con los criterios diagnósticos del SM. De todos modos, el sobrepeso y la obesidad se asocian con frecuencia con la resistencia a la insulina, la cual casi siempre se relaciona con la DBT2.

Por otra parte, la hipertensión arterial y la dislipidemia prácticamente no se relacionan con la resistencia a la insulina cuando se diagnostican en ausencia de DBT o de obesidad. Asimismo, debido a que esta última parece ser la causa y no la consecuencia de la resistencia a la insulina, algunos expertos proponen incorporar otros signos que identifiquen el SM, como la albuminuria y los niveles circulantes de proteína C reactiva y de adiponectina.

Pese a que el autor cita que no existen a la fecha trabajos en los que se haya evaluado la prevalencia de las diversas combinaciones de los signos clásicos del SM, la asociación parece más frecuente que la esperable por azar. Por lo tanto, la identificación de uno de estos componentes debe motivar la búsqueda de los otros.

El experto considera que, al igual que en otros síndromes descritos en la literatura médica, el SM es un cúmulo de signos y síntomas sin una combinación preferencial o sin un orden claro y sin una fisiopatología completamente establecida. Por lo tanto, en ausencia de una razón patogénica y sin una causa única, el autor se pregunta si existe una utilidad clínica para definir el SM como un síndrome.

Utilidad clínica del SM

En numerosos artículos se ha señalado el SM como un factor predictivo de la DBT y de las enfermedades cardiovasculares. De todos modos, algunos especialistas cuestionan si la suma de los componentes del SM mejora esta capacidad predictiva cuando se la compara con la consideración de cada uno de ellos por separado. De la misma manera, no se dispone de datos experimentales que permitan ordenar de manera específica la definición del SM, debido a que distintos grupos de trabajo han establecido diferentes criterios diagnósticos. Además, cuando el SM no se asocia con DBT, pierde valor estadístico como factor predictivo para la aparición de la afección cardiovascular. De forma análoga, en el ensayo de Wilson y col., publicado en 2005, se observó que la glucemia en ayunas fue un factor predictivo para la DBT más importante que cualquier combinación de los componentes del SM. En el mismo artículo, se corroboró que el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular era el mismo pese a considerar a los componentes del SM de modo individual o en grupos de tres.

En cambio, en un subanálisis del estudio Treat to New Targets realizado en 2006 se demostró que los sujetos con SM tenían beneficios cardiovasculares agregados con el tratamiento con dosis elevadas de estatinas. Por lo tanto, la presencia del SM puede identificar a los pacientes con mayor riesgo, pese a que los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad no constituyen un componente del síndrome. El investigador destaca que el SM puede ser un marcador equivalente del número de partículas totales de apolipoproteína B, las cuales se asocian con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

En otro orden, agrega el autor, cada uno de los componentes del SM necesita tratamiento independientemente de la combinación, por lo cual en realidad se postula que no existe un esquema terapéutico dirigido a este síndrome en particular. De todas maneras, el experto admite que una denominación única puede estimular a los pacientes a seguir un tratamiento, si bien no se han publicado estudios que demuestren esta afirmación.

Comentarios y conclusiones

El autor explica que, de acuerdo con el contenido de muchos artículos, no se ha demostrado una causa única para el SM, por lo cual no existe una base para el algoritmo que define a esta enfermedad. Del mismo modo, este síndrome no es un factor predictivo más importante para la DBT y para las enfermedades cardiovasculares que cada uno de los componentes considerados por separado. Por lo tanto, el tratamiento del SM no difiere de la terapia de cada una de las afecciones que lo integran. Sin embargo, puntualiza que los médicos clínicos deben brindar particular atención a todos los factores que contribuyen a la aparición de la DBT, como la edad, el sexo, la raza, la historia familiar, el estado de los marcadores de inflamación, la hipercoagulabilidad, la hipertensión arterial, el tabaquismo, la falta de actividad física, las alteraciones en el metabolismo de los lípidos y, en especial, el sobrepeso.

La obesidad se asocia de manera directa con el incremento del riesgo cardiovascular y con la resistencia a la insulina. Esta alteración endocrina puede ser una causa subyacente de hiperglucemia, de dislipidemia o de hipertensión, si bien estas enfermedades pueden aparecer sin relación con la resistencia a la insulina. Por otra parte, debido a la falta de métodos sensibles y específicos, aún no puede realizarse el diagnóstico de un síndrome de resistencia a la insulina.

De esta manera, el investigador hace notar que el SM no es una enfermedad única con valor diagnóstico. En el contexto de este síndrome, la resistencia a la insulina permite describir gran parte de los sucesos, pero puede ser desencadenada a su vez por múltiples causas. En consecuencia, propone simplificar la terminología y denominar a este agrupamiento de factores de riesgo cardiovascular que requieren tratamiento como “síndrome de Reaven”. Así, llega a la conclusión de que los profesionales deben advertir a sus pacientes que el diagnóstico de uno de estos factores puede asociarse con la presencia de los restantes y que cada uno de los componentes debe tratarse de acuerdo con las normativas recomendadas.