MASTECTOMÍA: consideraciones

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ESPAÑA
Reparar con tejido autólogo justo tras mastectomía, opción en estadio precoz

Mastectomía, quimioterapia, fármacos biológicos, radioterapia: el abordaje del cáncer de mama es cada día más amplio. Para conocer las últimas novedades, Madrid acoge la VIII Conferencia en Cáncer de Mama, que concluye hoy. La reconstrucción mamaria en el momento de la intervención y los inhibidores PARP destacan entre las nuevas armas.

José A. Plaza - Viernes, 26 de Junio de 2009 - Actualizado a las 00:00h.

llaves conceptuales:
1. La cirugía contralateral profiláctica no tiene muchas indicaciones: no es probable que eleve la supervivencia
2. Los inhibidores de la poli ADP ribosa polimerasa pueden ser efectivos en tumores triple negativos

La VIII Conferencia Internacional de Cáncer de Mama reúne en Madrid a la flor y nata de los especialistas en tumor mamario y hoy, por tercer y último día, las novedades quirúrgicas y farmacológicas son protagonistas. Hernán Cortés-Funes, del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, y uno de los coordinadores, ha introducido la cita con datos paradójicos: mientras la mortalidad ha descendido un 24 por ciento, la incidencia no deja de crecer.

La mastectomía y la reconstrucción han tenido especial peso en el congreso. Geoffrey Robb, del MD Anderson Cancer, de Houston, ha expuesto una técnica, basada en el uso de células madre adiposas autólogas, en vez de implantes artificiales, indicada para la reparación de la mama en el mismo momento de la intervención. Cree que para la mayoría de pacientes con fases iniciales de cáncer de mama ("sólo las afectadas en fases o y 1") lo mejor es realizar una reconstrucción inmediata, una opción que no se recomienda en pacientes de alto riesgo que puedan necesitar radioterapia tras la mastectomía, en las que "se opta por retrasar la reconstrucción".

En torno a la mastectomía
En este caso, un expansor de tejido situado por debajo del músculo torácico permite extraer y guardar el tejido hasta conocer las indicaciones posmastectomía. Esta diferenciación es importante "porque los radiólogos cada vez recomiendan más radioterapia en pacientes con más de cuatro ganglios linfáticos positivos".

Monica Morrow, del Sloan Kettering Cancer Center, en Nueva York, ha recordado que sólo un 10 por ciento de mujeres necesitan de mastectomía si el tumor es menor de dos centímetros. Cree que hay opciones mejores, como una lumpectomía con radioterapia, aunque ve indicaciones en las que la mastectomía es necesaria: "Con multicentralidad (varios tumores en la misma zona mamaria); en pacientes que no pueden ser tratadas con radioterapia porque ya la han recibido, en caso de linfoma de Hodgkin, y en afectadas con tantas calcificaciones diseminadas que se hace imposible excluir la presencia de cáncer en otras localizaciones".

Las calcificaciones pueden ser un primer síntoma de cáncer de mama, pero hay muchos componentes no malignos que se calcifican (cambios fibroquísticos). Ya que una mamografía no puede indicar qué calcificación es un cáncer y cuál no, hay que optar por la biopsia. Si ésta muestra calcificaciones por toda la mama "no podemos saber si son todas benignas; por eso se opta por la mastectomía".

La cirugía contralateral profiláctica es otra opción, pero Morrow recuerda que el riesgo de desarrollar un nuevo tumor en la otra mama es bajo, entre un 6 y un 8 por ciento en un periodo de diez años: "Otras opciones, como el tamoxifeno, los inhibidores de la aromatasa y la terapia hormonal, reducen este porcentaje a la mitad, por lo que la opción de la cirugía contralateral profiláctica no está demasiado indicada: no es probable que prolongue la supervivencia".

Con respecto al abordaje no quirúrgico, tras dos décadas basadas en quimioterapia y tratamiento hormonal, el estudio tisular del tumor permitirá en los próximos años "conocer qué mujeres se beneficiarán de moléculas que ataquen la biología tumoral con menos efectos secundarios". Así lo ha apuntado Clifford Hudis, del Memorial-Sloan Kettering Cancer Center.

¿Adiós a la quimio?
Hudis define el cáncer de mama del futuro como "una multitud de enfermedades con terapias específicas para cada caso".

Según ha apuntado, para saber si la quimioterapia perderá uso, o si incluso desaparecerá, habrá que esperar mucho: "Sabemos que hay grupos de pacientes que no necesitan quimioterapia, y que otros reciben de esta opción más beneficio del que pensábamos. Además, muchas terapias personalizadas amplifican los efectos positivos de la quimioterapia en según qué pacientes". Hudis opina que su uso se reducirá; "incluso tengo la esperanza de que desaparecerá, pero desde luego no va a ser pronto".

Edith Pérez, de la Clínica Mayo, de Rochester, apunta hacia el estudio de HER2: "Estamos inmersos en un ensayo con 8.000 pacientes y cuatro brazos: lapatinib solo; trastuzumab en monoterapia; secuencia de trastuzumab seguido de lapatinib, y ambos en combinación". Habrá que esperar para conocer la alternativa más adecuada.

Por su parte, Hudis confía en los inhibidores de la proteína poli ADP ribosa polimerasa (PARP, en siglas inglesas) en el abordaje de los tumores triple negativos y de los asociados a los genes BRCA. Esta polimerasa aporta una reparación del daño celular diferente a la propia de los BRCA: "Si éste es defectuoso, las células se basan más en el PARP y si inhibimos esta polimerasa, eliminamos las células tumorales".

El problema es que la aplicación de los inhibidores de PARP sólo parece útil para el 5 por ciento del cáncer de mama, el porcentaje de portadoras de la triple mutación. Tras demostrar que este inhibidor mejora la supervivencia en mama triple negativo, Hudis cree que estas moléculas pueden ser útiles en ciertos tumores de páncreas y pulmón.

¿Mejorará el perfil genético la prevención?
La prevención es muy compleja en cáncer de mama, según ha explicado Morrow: "No está claro que los perfiles genéticos vayan a ayudar a prevenir el tumor, porque no disponemos de agentes específicos que se dirijan a la alteración genética". La mastectomía en mujeres de muy alto riesgo es la estrategia preventiva más utilizada, aunque también se puede optar por el tamoxifeno en premenopausia y el redoxin en posmenopausia. En este último caso se reduce la incidencia con receptores de estrógenos positivos, pero no si el cáncer es negativo para estos receptores.

Dieta, tabaco, ejercicio...
Con respecto a los factores ligados al estilo de vida que afectan al cáncer de mama, son varios, pero afectan en escasa medida. El alcohol "produce un ligero incremento en la incidencia, al igual que disponer de un peso normal en edad posmenopáusica reduce el riesgo", ha apuntado Morrow. El ejercicio reduce el riesgo, pero, "igual que otros factores como la dieta y el tabaco, no tiene un gran impacto en la incidencia". La maternidad temprana también previene, "mientras que hay más riesgo con menstruación temprana que llega hasta edad avanzada".