IntraMed - Artículos - El hipotiroidismo subclínico aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva

Riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva
El hipotiroidismo subclínico aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva
Por el contrario, la probabilidad de otros eventos cardiovasculares y la mortalidad no se incrementan.

Dres. Rodondi N, Newman A, Vittinghoff E y colaboradores
Archives of Internal Medicine 165(21):2460-2466, Nov 2005

ÍNDICE
Desarrollo
Referencias

Desarrollo
El hipotiroidismo subclínico (HS) se caracteriza por la elevación de los niveles de tirotrofina (TSH) en presencia de concentraciones normales de tiroxina libre (T4). La prevalencia de esta anomalía se eleva con la edad y se estima en alrededor de un 10% en mujeres de más de 70 años. La frecuencia en hombres es algo inferior. Existe poca información en relación con sus consecuencias clínicas pero hay indicios de que se asocia con ciertos factores de riesgo cardiovascular. Por ejemplo, algunos estudios encontraron que los pacientes con HS tienen niveles más elevados de colesterol total y de lipoproteínas de baja densidad, en comparación con los individuos eutiroideos. Asimismo, se observó que los pacientes con HS presentan niveles más altos de proteína C-reactiva. El HS también se asoció con mayor riesgo de aterosclerosis pero los estudios que analizaron la relación entre esta situación y la frecuencia de enfermedad coronaria indicaron resultados contradictorios. Muchos trabajos, agregan los expertos, fueron de diseño transversal o de casos y controles, con notables discrepancias metodológicas. Ningún estudio aleatorizado evaluó el efecto del reemplazo con T4 sobre las variables clínicas de evolución.

El HS se asoció con disfunción cardíaca sistólica y diastólica y se sabe que el tratamiento con T4 mejora la función cardíaca en los pacientes. Sin embargo, en ninguna investigación se determinó la relación entre el HS y la insuficiencia cardíaca congestiva. En este estudio prospectivo en una cohorte longitudinal de individuos adultos, los autores determinaron la incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular (ACV) y enfermedad vascular periférica en relación con los niveles de TSH.

Pacientes y métodos

El trabajo se efectuó en el contexto del Health, Aging and Body Composition Study, un estudio de población que comenzó en 1997. Se incluyeron 3 075 hombres y mujeres de 70 a 79 años, beneficiarios de Medicare y residentes de áreas bien definidas en los alrededores de Pittsburgh y Memphis. Se dispuso de información sobre la concentración de TSH en ayunas de 2 799 sujetos; se excluyeron 2 pacientes tratados con drogas antitiroideas, 32 con concentraciones de TSH de 0.1 mUI/l o menos, 23 con hipotiroidismo franco y 2 con concentración baja de T4 pero con niveles normales de TSH. Tampoco se incluyeron los pacientes medicados con amiodarona por la influencia de ésta sobre la concentración de TSH y porque es una droga que se utiliza para el tratamiento de la enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, la muestra final de análisis estuvo integrada por 2 730 individuos.

Las concentraciones de TSH y de T4 libre, esta última medida en los sujetos con niveles de TSH de 7 mUI/l o más o de 0.1 mUI/l o menos, se determinaron mediante inmunoensayo. Se estableció el diagnóstico de HS ante niveles de TSH de 4.5 mUI/l o superiores después de excluir una concentración anormal de T4.
En el transcurso de los 4 años de seguimiento se determinó la incidencia de eventos por insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria, ACV y enfermedad vascular periférica así como la mortalidad cardiovascular y global, sobre la base de las definiciones del Cardiovascular Health Study. Se consideraron diversas covariables, entre ellas, raza, nivel de educación, ingresos, consumo de alcohol, tabaquismo, actividad física, diabetes y tratamiento.

Resultados

La edad promedio de los participantes fue de 74.7 años; el 51% era de sexo femenino y el 39.9% de raza negra. La concentración promedio de TSH registrada fue de 2.1 mUI/l, y en el 12.4% de los participantes (n = 338) se estableció HS. Esta situación fue menos frecuente en sujetos de raza negra; se asoció con un mayor nivel educativo, de actividad física y de colesterol total y con el uso de hormona tiroidea. Aunque la enfermedad cardiovascular prevalente no difirió según el estado tiroideo, la frecuencia de insuficiencia cardíaca congestiva fue 30% mayor en sujetos con HS en comparación con los participantes eutiroideos. La diferencia, sin embargo, no fue estadísticamente significativa.

Durante el seguimiento de 4 años se produjeron episodios de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) en 178 pacientes. Su incidencia aumentó en relación con los niveles más altos de TSH, especialmente en participantes con una concentración de TSH de 7 mUI/l o más elevada. Los pacientes con estos niveles de TSH tuvieron un mayor índice de eventos relacionados con ICC en comparación con los individuos eutiroideos (35 y 16.5 por 1 000 persona/año, p = 0.006). En cambio, el índice fue semejante en los pacientes con TSH entre 4.5 y 6.9 mUI/l (p = 0.71). En el modelo multivariado, el riesgo de eventos relacionados con ICC fue mayor en relación con la concentración de TSH más alta: TSH de 7.0 a 9.9 mUI/l, HR de 2.58; TSH de 10 mUI/l o más, HR de 3.26. Entre los 2 555 participantes sin insuficiencia cardíaca crónica prevalente al inicio del estudio se produjeron 127 eventos con un índice de riesgo (hazard ratio, HR) ajustado de 2.33 (p = 0.03) en pacientes con TSH de 7 mUI/l o mayor. Entre los 175 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica al inicio aparecieron otros 51 eventos, con un HR ajustado de 7.62 (p = 0.001) en aquellos con TSH de 7 mUI/l o más. La relación entre el HS y la insuficiencia cardíaca crónica no difirió según la prevalencia de enfermedad cardiovascular, la raza, el sexo o la utilización de hormona tiroidea. En el análisis multivariado, el hábito de fumar, la enfermedad cardiovascular prevalente, un estado de salud desfavorable, la concentración de creatinina y la diabetes marginal fueron también factores asociados significativamente con mayor riesgo de eventos cardiovasculares.

En el transcurso de los 4 años de seguimiento, 334 sujetos sufrieron eventos coronarios (98 infartos de miocardio), 153 presentaron ACV y 83 padecieron eventos atribuibles a enfermedad vascular periférica (n = 499 eventos ateroscleróticos en total). La incidencia de cada uno de ellos por separado no difirió según el estado tiroideo o los niveles de TSH. En el modelo multivariado, el HS y la concentración de TSH no se asociaron con estas variables de evolución. Cuando el análisis se limitó exclusivamente a la incidencia de infarto de miocardio, los resultados fueron semejantes.

En un modelo posterior se excluyeron los valores de colesterol, y los resultados fueron los mismos. Las observaciones en términos de HS y eventos ateroscleróticos no difirieron según la raza, el sexo, la utilización de hormona tiroidea o la enfermedad cardiovascular prevalente (p > 0.20 para cada interacción). Sólo se registró un riesgo mayor de infarto de miocardio en individuos con niveles de TSH de 10 mUI/l o más elevados sin patología cardiovascular prevalente (HR de 4.73) aunque no así en la población global (HR de 2.06). En el análisis que excluyó a los sujetos que fallecieron durante el seguimiento se obtuvieron los mismos resultados en términos de HS y evolución cardiovascular.
Durante el estudio fallecieron 324 pacientes (11.9%), 32.1% por causas cardiovasculares. Los índices de mortalidad total y de mortalidad relacionada con eventos cardiovasculares no difirieron según el estado tiroideo o la concentración de TSH. En el modelo multivariado, el HS y la concentración de TSH no se asociaron con la mortalidad global o cardiovascular. En cambio, la mortalidad global aumentó en aquellos sujetos sin patología cardiovascular prevalente, con niveles de TSH de 10 mUI/l o más (HR de 3.13); en la población total, la relación no fue significativa (HR de 2.05).

Discusión

El HS se asoció con mayor prevalencia e incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva, con episodios recurrentes en pacientes con una concentración de TSH de 7 mUI/l o más alta, en comparación con sujetos eutiroideos; la relación persistió aun después de efectuar el ajuste por otros factores de riesgo cardiovascular. En cambio, no se encontró asociación entre el HS y los eventos coronarios, el ACV y la enfermedad vascular periférica ni la mortalidad cardiovascular o la mortalidad global.
En estudios anteriores se observó que el HS se acompañaba de disfunción diastólica en reposo y de disfunción sistólica con el esfuerzo, anormalidades que revierten cuando se restaura el eutiroidismo.

En este estudio, señalan los autores, la concentración de TSH igual o mayor de 7 mUI/l predijo la aparición o la recidiva de insuficiencia cardíaca congestiva; el riesgo fue particularmente importante en términos de recurrencia de episodios de insuficiencia cardíaca (incremento del riesgo en 7 veces). Si bien es cierto que el hipotiroidismo franco puede agravar la enfermedad cardíaca subyacente, la miocardiopatía suficientemente grave como para ocasionar insuficiencia cardíaca es muy rara.
Se sugirió que las anomalías en la relajación y en la contracción del miocardio podrían ser el mecanismo responsable de la disfunción cardíaca en pacientes con hipotiroidismo manifiesto.

En este trabajo, el HS no representó un factor de riesgo de enfermedad coronaria con excepción del infarto de miocardio en sujetos con una concentración de TSH igual o por encima de 10 mUI/l; los resultados de estudios previos en relación con esta asociación han dado resultados contradictorios, posiblemente por la confusión inherente a otros factores de riesgo tales como edad y colesterol total y colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad. De hecho, en esta investigación, los pacientes con HS no presentaron mayor riesgo de eventos coronarios a pesar de tener concentraciones altas de colesterol; además, este último per se no fue un factor de riesgo de eventos ateroscleróticos.

En coincidencia con trabajos anteriores, en este estudio el HS no se asoció con mayor mortalidad global, con excepción de aquellos pacientes con niveles de TSH iguales o por encima de 10 mUI/l sin enfermedad cardiovascular prevalente. La discrepancia podría obedecer a la diferente edad de las poblaciones analizadas. En conclusión, afirman los expertos, los hallazgos de esta investigación sugieren que el HS se asocia con mayor riesgo de insuficiencia cardíaca nueva y recurrente en pacientes con niveles de TSH de 7 mUI/l o más elevados. En cambio, no parece asociarse con mayor riesgo de otros eventos o de mayor mortalidad. No obstante, añaden, los resultados deben ser confirmados en futuros estudios prospectivos que abarquen poblaciones de menos edad. Otro punto que deberá evaluarse en particular es si el HS causa o agrava la insuficiencia cardíaca.

Referencias
Autoevaluacion : ¿Cuál es la evolución cardiovascular de los pacientes con hipotiroidismo subclínico?

Resp. 1: El hipotiroidismo subclínico se asocia con mayor mortalidad cardiovascular.
Resp. 2: El hipotiroidismo subclínico se acompaña de mayor mortalidad global
Resp. 3: El hipotiroidismo subclínico se asocia con mayor riesgo de insuficiencia cardíaca
Resp. 4: El hipotiroidismo subclínico eleva el riesgo de accidente cerebrovascular.
Resp. 5:

Fundamentos: El hipotiroidismo subclínico sólo parece asociarse con mayor riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva.


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