IntraMed - Artículos - Endocarditis infecciosa en el siglo XXI

Presentación clínica, etiología y evolución
Endocarditis infecciosa en el siglo XXI
¿Cómo se ha transformado en las últimas décadas? El panorama actual.

Murdoch DR, Corey GR, Hoen BH. (el resto de los autores figura al término del artículo)
Arch Intern Med. 2009;169(5):463-473.

ÍNDICE

Investigadores


Introducción

Pese a los avances durante el último siglo en el diagnóstico, y en el tratamiento médico y quirúrgico de la endocarditis infecciosa (EI), las tasas de mortalidad no cambiaron sustancialmente en los últimos 25 años. La tasa de mortalidad en los pacientes con EI es del 15% al 20%, con una mortalidad al año que se aproxima al 40%. Estos resultados se encuentran en franco contraste con los progresos en otras enfermedades cardiovasculares como el infarto de miocardio.

No existen estudios con poder suficiente que permitan sacar nuevas conclusiones sobre la EI y tampoco hay estudios multinacionales que puedan aportar información sobre el comportamiento de la enfermedad según las diferencias geográficas.

Es indispensable realizar un estudio prospectivo multicéntrico que aporte mayor información sobre la EI y establezca las mejores opciones terapéuticas. Con este fin se diseñó el International Collaboration on Endocarditis–Prospective Cohort Study (ICE-PCS).

Métodos

ICE-PCS. La incorporación de participantes en el ICE-PCS comenzó en junio 2000 hasta septiembre 2005 e incluyó información de 58 centros de 25 países. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que reunieron los criterios de EI.

Selección de los pacientes. Se incorporaron 2781 pacientes que tenían EI según los criterios de Duke descritos en la Tabla 1.

Criterios mayores

-Cultivos de sangre positivos para EI
-Microorganismos típicos de EI obtenidos de dos cultivos de sangre separados: estreptococo viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK, Staphylococcus aureus, enterococos en ausencia de focos primarios. Cultivo único de Coxiella burnetii o títulos de anticuerpos antifase IgG > 1:800.
-Evidencia de compromiso miocárdico por ecocardiografía (se recomienda la ecocardiografía transesofágica en los pacientes con válvulas protésicas: masa cardiaca oscilante en las estructuras valvulares, flujo de regurgitación, presencia de absceso
-Dehiscencia de prótesis valvular (presencia de nueva regurgitación [el agravamiento o cambio de una regurgitación preexistente no es un criterio suficiente]).

Criterios menores

-Predisposición (malformaciones congénitas), administración intravenosa de medicamentos o de sustancias.
-Fiebre > 38°C
-Fenómenos vasculares: embolia arterial, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway (manchas planas, indoloras, rojas o azul rojizo, en las palmas de las manos y las plantas de los pies)
-Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide
-Evidencia microbiológica: cultivos positivos que no cubren el criterio o evidencia de microorganismos activos consistentes con EI


Tabla 1. Criterios Duke de diagnóstico de EI

Definiciones. Se establecieron las siguientes definiciones:

♦ EI adquirida en la comunidad: EI diagnosticada en el momento o dentro de las 48 horas de la hospitalización


♦ EI asociada con atención sanitaria que se dividió en EI hospitalaria: que se produjo en un paciente que estuvo hospitalizado por más de 48 horas antes del comienzo de los síntomas o signos de EI; EI no hospitalaria: la que se produjo en un paciente dentro de las 48 horas de hospitalización y que había tenido un extenso cuidado sanitario según los siguientes criterios: tratamiento endovenoso, cuidados de herida, tratamiento especializado de enfermería en los últimos 30 días, hemodiálisis, quimioterapia intravenosa, antecedentes de hospitalización en un servicio de agudos durante 2 o más días en los últimos 90 días e internación en un hogar para ancianos.

Las regiones de las que provinieron los pacientes se definieron como: Estados Unidos (10 lugares), Sudamérica (8 lugares de Argentina, Brasil y Chile), Europa (22 lugares de Croacia, Francia, Alemania, Italia, Holanda, España, Suecia, Irlanda, Rumania, Rusia, Eslovenia y Reino Unido), otros países (18 lugares de Australia, Israel, India, Líbano, Malasia, Nueva Zelanda, Singapur, Tailandia y Sudáfrica).


Resultados

Los pacientes incorporados en el ICE-PCS fueron: Estados Unidos (n=597 [21,5%]), Sudamérica (n=254 [9,1%]), Europa (n=1213 [43,6%]) y otros (n=717 [25,8%]).


Las características de los pacientes y los hallazgos destacados fueron:


Edad promedio 57,9 años.


Válvula nativa en el 72,1%)


La mayoría de los pacientes (77,0%) fueron hospitalizados dentro del mes de iniciados los síntomas.


La enfermedad subyacente más frecuente fue la diabetes con máxima incidencia en Estados Unidos (26,7%) y mínima incidencia en Sudamérica (9,9%).


La tasa más alta de hemodiálisis se observó en Estados Unidos (20,8%) comparada con los demás países (< 5%).


Los dos factores predisponentes más frecuentes fueron: lesión o enfermedad valvular previa (especialmente regurgitación de válvula mitral y de válvula aórtica y en tercer lugar las prótesis valvulares) y administración intravenosa de drogas.
Por otra parte, la existencia de válvula mitral reumática no fue una causa frecuente de EI.

Solamente los siguientes 4 signos y estudios de laboratorio se encontraron con una frecuencia cercana al 50% o más:

Fiebre > 38oC (96%)
Proteína C reactiva elevada (62%)
Eritrosedimentación elevada (61%)
Aparición de un nuevo soplo (48%)

Se efectuaron cultivos de sangre en el 99,1% de los pacientes, de los cuales 11% tuvieron resultados negativos y se trató en su mayoría de pacientes que estaban recibiendo antibióticos.

Los microorganismos encontrados en los cultivos fueron predominantemente Gram positivos y el Staphylococcus aureus representó el 31,2% de todas las infecciones, excepto en Sudamérica donde el germen más frecuentemente aislado fue el S. viridans.

En cuanto al origen de la infección, la más frecuente fue la adquirida en la comunidad (71,5%) contra el 13,7% adquirida en hospitales. Estados Unidos tuvo la tasa más alta de infecciones adquiridas por atención sanitaria (38,1%) comparada con otras regiones.

La ecocardiogragía se utilizó en el 99,2% de los pacientes y el método transesofágico en el 59,0% de los casos. Se encontró evidencia de vegetaciones en el 87,1% de los pacientes y en el 63,8% se detectaron nuevas regurgitaciones. Los abscesos se detectaron en el 14,4% de los pacientes. En el 34,1% de los pacientes con válvulas protésicas se detectó dehiscencia o nueva regurgitación paravalvular.

La complicación más frecuente fue la insuficiencia cardiaca congestiva, especialmente en Estados Unidos y en Europa.

El tratamiento quirúrgico fue frecuente con una media de 48,2% y oscilaciones entre las distintas regiones. La mortalidad hospitalaria fue relativamente homogénea entre las distintas regiones oscilando entre el 15% y el 19%, siendo del 17% en Sudamérica.

Las variables asociadas con riesgo de mortalidad hospitalaria aumentada fueron:

Compromiso de válvula protésica

Edad avanzada

Edema pulmonar en la radiografía

Infección por S aureus

Infección por estafilococo coagulasa negativo

Presencia de vegetaciones en la válvula mitral y complicaciones paravalvulares.
Discusión

A pesar de los avances realizados durante los últimos 100 años, la EI continúa siendo una enfermedad parcialmente conocida con altas tasas de morbimortalidad.

El ICE-PCS constituye un nuevo esfuerzo para un mejor enfoque diagnóstico y terapéutico de la EI y la magnitud de la población estudiada permite obtener ciertas conclusiones.

Cambios en las características de los pacientes con EI. El presente estudio detectó los siguientes cambios:

En la mayoría del planeta la EI ya no es más una infección subaguda o crónica que se presentaba en personas jóvenes con alteraciones reumáticas de las válvulas cardiacas. La mayoría de los casos en este estudio mostraron el predominio agudo de la EI.


Los signos clásicos de EI como los nódulos de Osler y la esplenomegalia fueron infrecuentes.


Las lesiones valvulares fueron un factor predisponerte importante, pero como consecuencia de degeneración valvular o por la presencia de prótesis valvulares en lugar de lesión valvular reumática como se observaba antiguamente (50% contra el 5% en la actualidad).


Una población en riesgo de reciente aparición (excepto en Sudamérica), es la que estaba recibiendo atención sanitaria.
Cambios en las características micorbiológicas.

Actualmente el patógeno más frecuente es el Staphylococcus aureus y esto se debería a la presencia de factores de riesgo para este germen (abuso de inyecciones intravenosas, asistencia sanitaria y procedimientos invasivos). Este es un aspecto preocupante teniendo en cuenta la resistencia creciente del S aureus a los antibióticos incluyendo la vancomicina.

Mortalidad hospitalaria.

Existen varios factores independientemente asociados con la mortalidad hospitalaria como la edad avanzada, la presencia de edema pulmonar, las complicaciones paravalvulares, las prótesis valvulares y la EI por estafilococos, mientras que disminuyó la asociada con el S viridians. El aumento de la eritrosedimentación fue un factor de bajo riesgo, probablemente porque señala una evolución más crónica de la EI.

La intervención quirúrgica precoz redujo la mortalidad hospitalaria y sugiere un enfoque médico-quirúrgico desde el inicio para estos enfermos, especialmente en aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva e infección de una prótesis valvular.

El hallazgo de que casi el 50% de los pacientes fueron sometidos a cirugía señala que el umbral de indicación bajó sustancialmente.


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Investigadores
Lista de los investigadores

David Gordon, MBBS, PhD, FRACP, FRCPA, and Uma Devi,MD (Flinders Medical Centre, Adelaide, Australia); Denis Spelman, MD (Alfred Hospital, Amiens, France); Jan T. M. van der Meer, MD, PhD (University of Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands); Carol Kauffman, MD, Suzanne Bradley, MD, and William Armstrong, MD (Ann Arbor Veterans Affairs Medical Center, Ann Arbor, Michigan); Efthymia Giannitsioti, MD, and Helen Giamarellou, MD, PhD (Attikon University General Hospital, Athens, Greece); Stamatios Lerakis, MD, FAHA, FACC, FASE, FCCP (Emory University, Atlanta, Georgia); Ana del Rio, MD, PhD, Asuncion Moreno, MD, PhD, Carlos A. Mestres, MD, PhD, FETCS, Salvador Ninot, MD, Carlos Paré,MD, PhD, Cristina Garcia de la Maria, PhD, Yolanda Armero, Elisa de Lazzari, BSc, Francesc Marco, MD, PhD, Jose M. Gatell, MD, PhD, Manel Almela, MD, Manuel Azqueta, MD, Marta Sitges, MD, PhD, Xavier Claramonte, MD, Maria Jesús Jiménez-Expósito, MD, PhD, Natividad de Benito, MD, PhD, Jose Ramirez, MS, PhD, Noel Perez, MD, and José M. Miró, MD, PhD (Hospital Clinic, Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer, University of Barcelona, Barcelona, Spain); Benito Almirante, MD, Nuria Fernandez-Hidalgo, MD, Pablo Rodriguez de Vera, MD, Pilar Tornos, MD, Vicenc¸ Falcó , MD, and Xavier Claramonte, MD (Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona); Nisreen Sidani, RN, MSN, Souha Kanj-Sharara, MD, FACP, and Zeina Kanafani, MD, MS (American University of Beirut Medical Center, Beirut, Lebanon); Annibale Raglio, MD, DTM&H, Antonio Goglio, MD, Fabrizio Gnecchi, MD, Fredy Suter, MD, Grazia Valsecchi, MD, Marco Rizzi, MD, and Veronica Ravasio, MD (Ospedali Riuniti di Bergamo, Bergamo, Italy); Bruno Hoen, MD, Catherine Chirouze, MD, Efthymia Giannitsioti, MD, Joel Leroy, MD, Patrick Plesiat, MD, and Yvette Bernard, MD (University Medical Center of Besancon, Besancon, France); Anna Casey, MB, BS, Peter Lambert, BSc, PhD, DSc, Richard Watkin, MRCP, and Tom Elliott, BM, BS, BMedSci, PhD, DSc, FRCPath (Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, England); Mukesh Patel, MD, and William Dismukes, MD (University of Alabama at Birmingham); Angelo Pan, MD, and Giampiero Caros, MD (Spedali Civili, Università di Brescia, Brescia, Italy); Amel Brahim Mathiron, MD, Christophe Tribouilloy, MD, PhD, and Thomas Goissen, MD (South Hospital Amiens, Bron Cedex, France); Armelle Delahaye, RN, Francois Delahaye, MD, MPH, FESC, and Francois Vandenesch, MD, PhD (Hopital Louis Pradel, Bron Cedex, France); Carla Vizzotti, MD, Francisco M. Nacinovich, MD, Marcelo Marin, MD, Marcelo Trivi, MD, and Martin Lombardero, MD (Instituto Cardiovascular, Buenos Aires, Argentina); Claudia Cortes, MD, and José Horacio Casabé, MD (Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Buenos Aires); Javier Altclas, MD, and Silvia Kogan, MD (Sanatorio Mitre, Buenos Aires); Liliana Clara, MD, and Marisa Sanchez, MD (Hospital Italiano, Buenos Aires); Anita Commerford, MD, Cass Hansa, MD, Eduan Deetlefs, MD, Mpiko Ntsekhe, MD, and Patrick Commerford, MD(Groote Schuur Hospital, Cape Town, South Africa); Dannah Wray, MD, MHS, Lisa L. Steed, PhD, Preston Church, MD, and Robert Cantey, MD (Medical University of South Carolina, Charleston); Arthur Morris, MD, FRCPA (Diagnostic Medlab, Auckland, New Zealand); David J. Holland, MB, ChB, PhD (Auckland City Hospital, Auckland); David R. Murdoch, MD, MSc, and Stephen T. Chambers, MD, MSc (University of Otago and Christchurch Hospital, Christchurch, New Zealand); Kerry M. Read, MB, ChB (North Shore Hospital, Auckland); Nigel J. Raymond, MB, ChB (Wellington Hospital, Wellington, New Zealand); Selwyn Lang, MB, ChB, FRACP, FRCPA (Middlemore Hospital, Auckland); Despina Kotsanas, BSc (Hons), and Tony M. Korman, MD (Southern Health, Clayton, Australia); Gail Peterson, MD, Jon Purcell, BS, and Paul M. Southern Jr, MD (University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas); Manisha Shah, MD, and Roger Bedimo, MD, MS (Dallas Veterans Affairs Medical Center, Dallas); Arjun Reddy, MD, Donald Levine, MD, and Gaurav Dhar, MD (Wayne State University, Detroit, Michigan); Alanna Hanlon-Feeney, Margaret Hannan, MD, BCh, BAO, MSc, MRCPath, FRCPI, and Sinead Kelly, MD (Mater Hospitals, Dublin, Ireland); Andrew Wang, MD, Christopher H. Cabell, MD, MHS, Christopher W. Woods, MD, MPH, Daniel J. Sexton, MD, Danny Benjamin Jr, MD, MPH, PhD, G. Ralph Corey, MD, Jay R. McDonald, MD, Jeff Federspiel, DO, John J. Engemann MD, L. Barth Reller, MD, Laura Drew, RN, BSN, L. B. Caram, MD, Martin Stryjewski, MD, MHS, Susan Morpeth, MB, ChB, Tahaniyat Lalani, MD, Vance G. Fowler Jr, MD, MHS, and Vivian H. Chu, MD, MHS (Duke University Medical Center, Durham, North Carolina); Bahram Mazaheri, PhD, Carl Neuerburg, and Christoph Naber, MD (University Essen, Essen, Germany); Eugene Athan, MD,Margaret Henry, BSc(Hons), PhD, and Owen Harris, MD (Barwon Health, Geelong, Australia); Eric Alestig, MD, Lars Olaison, MD, PhD, Lotta Wikstrom, and Ulrika Snygg-Martin, MD (Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Goteborg, Sweden); Johnson Francis, MD, DM, K. Venugopal MD, DM, Lathi Nair, MD, DM, and Vinod Thomas, MD, DM (Medical College Calicut, Kerla, India); Jaruwan Chaiworramukkun, MD, Orathai Pachirat, MD, Ploenchan Chetchotisakd, MD, and Tewan Suwanich, MD (Khon Kaen University, Khon Kaen, Thailand); Adeeba Kamarulzaman, MBBS, FRACP, and Syahidah Syed Tamin,MD(University of Malaya Medical Center, Kuala Lumpur, Malaysia); Manica Mueller Premru, MD, PhD, Mateja Logar, MD, PhD, and Tatjana Lejko-Zupanc, MD, PhD (Medical Center Ljublijana, Ljublijana, Slovenia); Christina Orezzi, and John L. 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Butkevich, PhD (Learning Medical Centre of Russian Presidential Affairs Government, Moscow); Christine Lion, MD, Christine Selton-Suty, MD, Francois Alla, MD, PhD, Helène Coyard, RN, and Thanh Doco-Lecompte, MD (Centre Hospitalier Universitaire Nancy-Brabois, Nancy, France); Diana Iarussi, MD, Emanuele Durante-Mangoni, MD, PhD, Enrico Ragone, MD, PhD, Giovanni Dialetto, MD, Marie Francoise Tripodi, MD, Riccardo Utili, MD, and Roberta Casillo, MD, PhD (II Università di Napoli, Naples, Italy); A. Sampath Kumar, MD, and Gautam Sharma, MD (All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India); Stuart A. Dickerman, MD (New York University Medical Center, New York, New York); Alan Street, FRACP, Damon Peter Eisen, MBBS, MD, FRACP, Emma Sue McBryde, MBBS, PhD, FRACP, and Leeanne Grigg, FRACP (Royal Melbourne Hospital, Parkville, Australia); Elias Abrutyn, MD (Drexel University College of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania); Christian Michelet, MD, PhD, Pierre Tattevin, MD, and Pierre Yves Donnio, PhD (Pontchaillou University, Rennes, France); Claudio Querido Fortes, MD (Hospital Universitario Clementino Fraga Filho/UFRJ, Rio de Janeiro, Brazil); Jameela Edathodu, MRCP, and Mashael Al-Hegelan, MD (King Faisal Specialist Hospital & Research Center, Riyadh, Saudi Arabia); Bernat Font, MD, Ignasi Anguera, MD, PhD, and Joan Raimon Guma, MD (Hospitál de Sabadell, Sabedell, Spain); M. Cereceda, MD, Miguel J. Oyonarte, MD, and Rodrigo Montagna Mella,MD (Hospital Clinico Universidad de Chile, Santiago, Chile); Patricia Garcia, MD, and Sandra Braun Jones, MD (Hospital Clínico Pont, Universidad Católica de Chile, Santiago); Auristela Isabel de Oliveira Ramos, MD (Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Sao Paulo, Brazil); Marcelo Goulart Paiva, MD, Regina Aparecida de Medeiros Tranchesi, MD (Hospital 9 de Julho, Sao Paulo); Lok Ley Woon, BSN, Luh-Nah Lum, BSN, and Ru-San Tan, MBBS, MRCP (National Heart Centre, Singapore, Singapore); David Rees, MD, Pam Kornecny, MD, Richard Lawrence, MD, and Robyn Dever, MD (St George Hospital, Sydney, Australia); Jeffrey Post, MD, Philip Jones, MD, and Suzanne Ryan, MHSc, GCDM (The University of New South Wales, Sydney); John Harkness, MD, and Michael Feneley, MD (St Vincent’s, Sydney); Ethan Rubinstein, MD, LLB, and Jacob Strahilewitz, MD (Tel Aviv University
School of Medicine, Tel Aviv, Israel); Adina Ionac, MD, PhD, Cristian Mornos, MD, and Stefan Dragulescu, MD, PhD (Victor Babes University of Medicine and Pharmacy, Timisoar, Romania); Davide Forno, MD, Enrico Cecchi, MD, Francesco De Rosa, MD, Massimo Imazio, MD, FESC, and Rita Trinchero, MD (Maria Vittoria Hospital, Torino, Italy); Franz Wiesbauer, MD, and Rainer Gattringer, MD (Vienna General Hospital, Vienna, Austria); Ethan Rubinstein, MD, LLB, and Greg Deans, MD (University of Manitoba, Winnipeg); and Arjana Tambic Andrasevic, MD, PhD, Bruno Barsic, MD, PhD, Igor Klinar, MD, Josip Vincelj, MD, PhD, FESC, Suzana Bukovski, MD, and Vladimir Krajinovic, MD (University Hospital for Infectious Diseases, Zagreb, Croatia).
ICE Coordinating Center, Durham Christopher H. Cabell, MD, MHS, Judy Stafford, MS, Khaula Baloch, BA, Paul A. Pappas, MS, Thomas Redick, MPH, and Tina Harding, RN, BSN.