esclerosis múltiple: Los fármacos orales aterrizan en el tratamiento

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ESPAÑA
FINGOLIMOD Y CLADRIBINA DEMUESTRAN SU EFICACIA
Los fármacos orales aterrizan en el tratamiento de la esclerosis múltiple
Tres estudios clínicos en fase III con una amplia muestra de pacientes (cada uno incluye a más de mil) han demostrado la clara eficacia de dos moléculas orales, fingolimod y cladribina, frente a placebo en el tratamiento de la esclerosis múltiple. En el caso de fingolimod, uno de los ensayos también indica que es superior al interferón beta-1a.

Sonia Moreno - Jueves, 21 de Enero de 2010 - Actualizado a las 00:00h.

llaves conceptuales:
1. Por primera vez se demuestra en estudios en fase III que los fármacos orales, con diferentes mecanismos de acción, son eficaces en la esclerosis múltiple
2. Los tratamientos orales parecen más eficaces y resultan más cómodos de administrar, pero aún deben despejar sus dudas sobre la seguridad

La revista The New England Journal of Medicine adelanta hoy en su edición digital los resultados de tres estudios donde se analiza la eficacia de los primeros dos agentes orales contra la esclerosis múltiple: cladribina y fingolimod. El primero de estos fármacos es objeto del ensayo Clarity (acrónimo inglés de Tratamiento oral de la esclerosis múltiple con cladribina en tabletas), mientras que el segundo protagoniza el estudio Freedoms (Investigación FTY720 para evaluar los efectos de la terapia oral diaria en la esclerosis múltiple) y el Transforms (Ensayo sobre el interferón inyectable versus FTY720 en la esclerosis múltiple con recaídas y remisiones). Cada uno de ellos ha implicado a más de 130 centros y más de mil pacientes y además, el estudio Transforms ha contado con participación española.

Ambas moléculas han mostrado eficacia frente a placebo y, en el caso de fingolimod, también frente al interferón beta-1a, administrado por vía intramuscular; sin embargo, presentan diferentes mecanismos de acción. El fingolimod (de Novartis) secuestra a los linfocitos dentro de los ganglios linfáticos, impidiendo que lleguen al sistema nervioso central. La cladribina (de Merck Serono) es un inmunosupresor con una acción muy selectiva sobre los linfocitos.

Xavier Montalbán, responsable de la Unidad de Esclerosis Múltiple del Hospital Valle de Hebrón, de Barcelona, y uno de los autores, ha destacado que "por primera vez demuestran que la utilización de fármacos orales, con diferentes mecanismo, es muy eficaz en el tratamiento de la esclerosis múltiple. La eficacia tanto de fingolimod frente a interferón beta-1a intramuscular y frente a placebo, como de cladribina frente a placebo es clara y aparentemente superior a la de los clásicos interferones y acetato de glatiramero. Estos estudios son remarcables en el sentido de que incluyen un número muy elevado de pacientes, que en muchas ocasiones eran además no buenos respondedores a interferones o acetato de glatiramero. Los resultados de la resonancia magnética son asimismo contundentes".

Montalbán ha participado en el diseño del estudio Transforms, que completaron 1.153 pacientes con esclerosis remitente-recidivante durante doce meses. Este ensayo, encabezado por Jefrey Cohen, de la Clínica Cleveland, muestra una reducción del riesgo relativo en la tasa de recaídas del 52 por ciento en el grupo de pacientes que recibió una dosis de 0,5 mg de fingolimod y del 39 por ciento en los que recibieron 1,25 mg. "Un 60 por ciento de los pacientes reclutados ya habían sido tratados, pero no respondían bien a las terapias convencionales".

En el estudio Freedoms, cuyo primer autor es Ludwig Kappos, de la Universidad de Basilea (Suiza), los 1.033 pacientes analizados presentaron una reducción en la tasa de brotes comparados con placebo del 54 y el 60 por ciento, respectivamente para cada dosis. Y en el Clarity, encabezado por Gavin Giovannoni, de la Universidad Queen Mary, de Londres, sobre 1.326 pacientes, cladribina alcanzó una reducción del 57,6 por ciento en los enfermos que recibieron 3,5 mg por kilo de peso y del 54,5 en los tratados con 5,25 mg por kilo. Tanto el Freedoms como el Clarity duraron dos años.

"La eficacia es evidente, pero la duda ahora es sobre la seguridad a largo plazo", matiza Montalbán. "Durante el periodo de los estudios, la seguridad ha sido elevada. Sin embargo, dado el mecanismo de acción de dichos fármacos es prudente mantener un control de seguridad durante el periodo posmarketing. Infecciones y tumores, entre otras, pueden ser complicaciones teóricas de estos tratamientos".

Infecciones
Guillermo Izquierdo, jefe de la Unidad de Esclerosis Múltiple en el Hospital Virgen Macarena, de Sevilla, y otro de los participantes del Transforms abunda en esta idea: "Fingolimod es un medicamento nuevo, que no se ha empleado antes, por lo que se desconocen los posibles efectos secundarios a largo plazo; en nuestro estudio tuvimos dos infecciones: encefalitis herpética y otra por varicela, aunque fue en el grupo de pacientes que recibieron la dosis más alta, que no es la que se espera comercializar". En cuanto a la cladribina, es un inmunosupresor que ya se conocía anteriormente, pero también se ha asociado con efectos secundarios similares al fingolimod.

Junto a los grupos de Montalbán e Izquierdo, la presencia española en el Transforms se completa con los hospitales de Bellvitge (Barcelona), Carlos Haya (Málaga), Clínico San Carlos, Puerta de Hierro (Madrid), La Fe (Valencia) y de Basurto (Bilbao), y la investigadora Ana de Vera, de la compañía Novartis.
(N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoaO9O2533-O9O7839-O9O9494).


EL TIEMPO TIENE LA PALABRA
En un editorial sobre estos trabajos en el New England, William M. Carroll, del Hospital Charles Gairdner, en Perth (Australia), considera que amplían el horizonte terapéutico en la esclerosis múltiple, aunque también reconoce que el tiempo determinará su eficacia a largo plazo. Guillermo Izquierdo argumenta que "ahora habrá que decidir si estos fármacos se emplean en primera línea o bien en los pacientes que fracasen con los tratamientos actuales, cuya seguridad viene avalada por quince años de uso". El papel de los agentes orales dependerá en gran parte, a juicio de Xavier Montalbán, "de la seguridad a medio y largo plazo. Inicialmente un número considerable de pacientes optará al tratamiento oral a pesar de los eventuales efectos secundarios; asimismo, los pacientes no respondedores a interferones o acetato de glatiramero también son potenciales candidatos". Por suerte, parece que el trabajo del neurólogo se complica, pues pronto llegarán más fármacos orales, como los que están en estudio en fase III: laquinimod, teriflunomida y fumarato.