Niños febriles < 90 días de vida | 07 JUL 14
Marcadores de infecciones bacterianas en lactantes
El diagnóstico en este grupo de edad es un desafío debido a su alta prevalencia y a la ausencia de signos y síntomas específicos para diferenciar una infección bacteriana severa de una infección viral simple.
(7)
Autor: Dres. Adi Nosrati, Amir Ben Tov and Shimon Reif Pediatrics International (2014) 56, 47–52
El manejo de los lactantes febriles < 90 días de vida generó mucha controversia y debate durante las últimas décadas. Mientras que la mayoría de estos niños no tendrán más que una infección viral leve, existe una minoría importante en la que se diagnostica una infección bacteriana severa (IBS) con una prevalencia del 10 al 14%. El diagnóstico en este grupo de edad es un desafío debido a la alta prevalencia de IBS y a la ausencia de signos y síntomas específicos para diferenciar una IBS de una infección viral simple.
El enfoque más comúnmente aceptado en todo el mundo es identificar qué lactantes corren un alto riesgo de IBS y necesitan ser hospitalizados para tratamiento antibiótico empírico y cuáles están en bajo riesgo de IBS y puede ser atendidos ambulatoriamente con o sin antibióticos.
Se reportó en tres grandes estudios la eficacia y seguridad del tratamiento ambulatorio de los lactantes febriles que son considerados de bajo riesgo para IBS. El enfoque aceptado más ampliamente es la utilización de una combinación de hallazgos de la historia clínica, físicos, y de laboratorio conocidos como criterios de Rochester, que evalúan los datos clínicos y de laboratorio para identificar grupos de bajo y de alto riesgo. Estos criterios incluyen: la falta de foco evidente en el examen físico; recuento de glóbulos blancos (RGB) entre 5000 y 15000/L; formas de banda <1500/L; y análisis de orina normal.
Es muy atractiva la idea de un marcador diagnóstico simple, fácilmente disponible, barato que produzca resultados dentro de 1h e identifique infecciones bacterianas en lactantes febriles. El RGB es familiar para los médicos de emergencia por ser simple, fácilmente disponible, de resultados rápidos, y de bajo costo. Su uso fue durante mucho tiempo la piedra angular de muchos protocolos para distinguir entre lactantes febriles de bajo y alto riesgo.
Sin embargo, estudios recientes informaron que la contribución del RGB a la detección de IBS fue de menor importancia, y muchos informes apoyan a la proteína C reactiva (PCR) como superior a muchos otros valores de laboratorio, incluyendo el RGB. El objetivo del presente estudio fue evaluar las características clínicas y de laboratorio de los lactantes febriles <90 días y determinar el poder de estas características en el diagnóstico de IBS.
Métodos
Este estudio se realizó en el Hospital de Niños Dana-Dwek, en Tel Aviv, un centro médico de tercer nivel asociado a una universidad, después de ser aprobado por la junta de revisión institucional local. El diseño del estudio fue un análisis de cohorte retrospectivo de los datos recuperados de registros hospitalarios de todos los lactantes febriles <3 meses que cumplieron los criterios de inclusión y que fueron hospitalizados en el Departamento de Pediatría del 1 de enero de 2006 al 31 diciembre de 2008.
Los pacientes fueron considerados febriles si su temperatura rectal era ≥38°C. Los criterios de exclusión fueron prematuridad (<35 semanas de gestación); enfermedad crónica (insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar o insuficiencia renal); inmunodeficiencia congénita o adquirida; uso de antibióticos en curso; y/o registros incompletos.
Los datos recuperados incluyeron información demográfica, historia clínica, examen físico, resultados de laboratorio y diagnóstico final. Los datos demográficos seleccionados fueron edad al ingreso; género; país de nacimiento; origen étnico; número de hermanos; peso al nacer; mes de la admisión; y estado de inmunización. La edad se calculó electrónicamente desde la fecha de nacimiento a la fecha de presentación.
Todos los niños fueron sometidos a un examen físico completo para localizar el foco de la fiebre (aspecto, fontanela, corazón, pulmones, faringe, oídos, piel y examen neurológico). La apariencia de enfermedad se definió como un cuadro clínico al ingreso consistente con sepsis, incluyendo signos tales como letargo, mala perfusión, hipoventilación o hiperventilación marcada, cianosis, convulsiones o apnea.
Los análisis de laboratorio incluyeron hemograma completo (HMG), PCR, cultivo y química de la sangre, análisis de orina y urocultivo, y análisis de líquido cefalorraquídeo y cultivo. La radiografía de tórax se realizó si había síntomas respiratorios y la punción lumbar se realizó de acuerdo a la política de la sala, basada en los criterios de Rochester (realización de punción lumbar en todos los niños menores de 28 días y en los niños de más edad que se encontraban en alto riesgo de acuerdo a estos criterios). Los urocultivos se obtuvieron por punción suprapúbica o por recolección al acecho.
El diagnóstico de IBS, como infección del tracto urinario (ITU), meningitis, bacteriemia y enteritis bacteriana, se basó en el crecimiento de un patógeno conocido en el cultivo. Los aislamientos de los hemocultivos fueron considerados patógenos si el organismo era reconocido como causante de enfermedad en niños sanos.
Los organismos que se consideraron contaminantes fueron estafilococos coagulasa-negativos, Bacillus spp., difteroides aeróbicos y anaeróbicos y Streptococcus del grupo viridans. El diagnóstico de neumonía se basó en la presencia de signos y síntomas clínicos típicos y hallazgos en la radiografía de tórax, según la definición de la Estandarización de la Interpretación de las Radiografías de Tórax de la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad en niños.
Los autores analizaron todos los resultados clínicos, la elección inicial de antibióticos, cualquier cambio posterior en el estado clínico del paciente, así como cualquier complicación que se hubiese desarrollado durante la hospitalización del niño.
Análisis estadístico
Los datos de distribución normal (por ejemplo, peso, RGB) se expresaron como media ± DE, los datos de distribución no normal se expresaron como mediana y rango intercuartil y las variables categóricas como porcentajes. Se realizaron comparaciones estadísticas utilizando una prueba t de dos colas y una prueba de chi-cuadrado para valores numéricos y categóricos, respectivamente.
La significación se estableció en p <0,05. Se utilizaron modelos de regresión logística uni y multivariables para identificar las variables asociadas de forma independiente con la variable de resultado, a saber, la presencia de una IBS (duración de la fiebre, BUN, recuento absoluto de neutrófilos [RAN], PCR). El rendimiento diagnóstico de los parámetros (RGB, RAN y PCR) se evaluó con análisis ROC. Los datos fueron manejados y analizados mediante SPSS versión 17.0 (SPSS, Chicago, IL, EE.UU.).
Resultados
Variables demográficas
Durante el período de estudio, se evaluaron y hospitalizaron 450 lactantes febriles <90 días de vida en el Servicio de Urgencias por fiebre sin foco. Un total de 401 recién nacidos cumplieron con los criterios de inclusión, lo que representó el 57,2% de todas las admisiones de niños ≤90 días de vida durante ese período de tiempo. El 55,8% de los pacientes en el presente estudio eran varones (n=224). La media de edad de la cohorte en el momento de su presentación a la sala de emergencias fue de 49,6 ± 18,6 días (9,9% eran ≤29 días de vida; 69,5% tenían entre 30 y 60 días de vida; y 20,4% tenían entre 61 y 90 días de vida). La media de temperatura al ingreso fue de 38,15°C ± 0,5°C.
Diagnóstico final
El diagnóstico final más frecuente de los niños del estudio fue enfermedad febril sin foco, que representó el 51,8% de todos los diagnósticos. La meningitis aséptica y la ITU fueron los siguientes diagnósticos más comunes, representando el 14,4% y 10,7%, respectivamente.
La tasa general de IBS durante el período de estudio fue del 12%. No hubo casos de enteritis, osteomielitis o artritis séptica, ni hubo mortalidad entre los lactantes.
Se obtuvo un total de 282 muestras de orina utilizando catéter urinario, y 113 por punción suprapúbica. De los 43 niños con diagnóstico de infección urinaria, sólo el 51% tenían piuria (valor predictivo positivo [VPP], 75,8%; especificidad, 12,5%). Se aislaron de los urocultivos los siguientes patógenos: Escherichia coli (n=27), Klebsiella pneumoniae (n=5), Enterococcus (n=3), Citrobacter (n=3), Pseudomonas (n=2) y Staphylococcus aureus (n=2). Los patógenos que se aislaron de los hemocultivos entre los lactantes con bacteriemia fueron: estreptococos del grupo B (n=1) y Streptococcus pneumoniae (n=1). S. pneumoniae también se aisló del hemocultivo de un niño con diagnóstico de bacteriemia y meningitis.
Los predictores independientes de IBS más significativos obtenidos de la historia clínica y el examen físico fueron la duración de la fiebre, la ausencia de rinitis y la ausencia de manifestaciones pulmonares y cutáneas. Sin embargo, no se halló que el grado máximo de fiebre fuera un predictor de IBS. Los predictores independientes de laboratorio más importantes fueron RAN, plaquetas, BUN y PCR. El RGB no mostró superioridad en la identificación de IBS (P=0,086).
Estos factores de riesgo (es decir, duración de la fiebre, RAN, BUN y PCR) se evaluaron mediante análisis de regresión logística: se halló que solo la PCR se asoció significativamente con IBS (P<0,001) en el modelo de regresión logística univariable.
En el modelo multivariado, nuevamente se encontró que la PCR fue el único parámetro que resultó estar significativamente asociado con IBS (odds ratio, 1,042; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,028-1,056; P <0,001). El área bajo la curva ROC (ABC) fue de 0,819 para la PCR (IC 95%: 0,731-0,906), de 0,588 para el RAN (IC 95%: 0,489-0,686) y 0,574 para el recuento de leucocitos (IC 95%: 0,477-0,671).
Se utilizaron los datos de la curva ROC para seleccionar los límites óptimos de PCR para la detección de IBS. De acuerdo con los datos actuales, un corte de PCR de 20 mg/L fue óptimo para identificar posibles IBS. En ese umbral, los lactantes febriles fueron 4,9 veces más propensos a tener una infección bacteriana, con un sensibilidad del 79%, una especificidad del 84%, un valor predictivo negativo (VPN) del 97% y una razón de probabilidad negativa de 0,25.
El enfoque más comúnmente aceptado en todo el mundo es identificar qué lactantes corren un alto riesgo de IBS y necesitan ser hospitalizados para tratamiento antibiótico empírico y cuáles están en bajo riesgo de IBS y puede ser atendidos ambulatoriamente con o sin antibióticos.
Se reportó en tres grandes estudios la eficacia y seguridad del tratamiento ambulatorio de los lactantes febriles que son considerados de bajo riesgo para IBS. El enfoque aceptado más ampliamente es la utilización de una combinación de hallazgos de la historia clínica, físicos, y de laboratorio conocidos como criterios de Rochester, que evalúan los datos clínicos y de laboratorio para identificar grupos de bajo y de alto riesgo. Estos criterios incluyen: la falta de foco evidente en el examen físico; recuento de glóbulos blancos (RGB) entre 5000 y 15000/L; formas de banda <1500/L; y análisis de orina normal.
Es muy atractiva la idea de un marcador diagnóstico simple, fácilmente disponible, barato que produzca resultados dentro de 1h e identifique infecciones bacterianas en lactantes febriles. El RGB es familiar para los médicos de emergencia por ser simple, fácilmente disponible, de resultados rápidos, y de bajo costo. Su uso fue durante mucho tiempo la piedra angular de muchos protocolos para distinguir entre lactantes febriles de bajo y alto riesgo.
Sin embargo, estudios recientes informaron que la contribución del RGB a la detección de IBS fue de menor importancia, y muchos informes apoyan a la proteína C reactiva (PCR) como superior a muchos otros valores de laboratorio, incluyendo el RGB. El objetivo del presente estudio fue evaluar las características clínicas y de laboratorio de los lactantes febriles <90 días y determinar el poder de estas características en el diagnóstico de IBS.
Métodos
Este estudio se realizó en el Hospital de Niños Dana-Dwek, en Tel Aviv, un centro médico de tercer nivel asociado a una universidad, después de ser aprobado por la junta de revisión institucional local. El diseño del estudio fue un análisis de cohorte retrospectivo de los datos recuperados de registros hospitalarios de todos los lactantes febriles <3 meses que cumplieron los criterios de inclusión y que fueron hospitalizados en el Departamento de Pediatría del 1 de enero de 2006 al 31 diciembre de 2008.
Los pacientes fueron considerados febriles si su temperatura rectal era ≥38°C. Los criterios de exclusión fueron prematuridad (<35 semanas de gestación); enfermedad crónica (insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar o insuficiencia renal); inmunodeficiencia congénita o adquirida; uso de antibióticos en curso; y/o registros incompletos.
Los datos recuperados incluyeron información demográfica, historia clínica, examen físico, resultados de laboratorio y diagnóstico final. Los datos demográficos seleccionados fueron edad al ingreso; género; país de nacimiento; origen étnico; número de hermanos; peso al nacer; mes de la admisión; y estado de inmunización. La edad se calculó electrónicamente desde la fecha de nacimiento a la fecha de presentación.
Todos los niños fueron sometidos a un examen físico completo para localizar el foco de la fiebre (aspecto, fontanela, corazón, pulmones, faringe, oídos, piel y examen neurológico). La apariencia de enfermedad se definió como un cuadro clínico al ingreso consistente con sepsis, incluyendo signos tales como letargo, mala perfusión, hipoventilación o hiperventilación marcada, cianosis, convulsiones o apnea.
Los análisis de laboratorio incluyeron hemograma completo (HMG), PCR, cultivo y química de la sangre, análisis de orina y urocultivo, y análisis de líquido cefalorraquídeo y cultivo. La radiografía de tórax se realizó si había síntomas respiratorios y la punción lumbar se realizó de acuerdo a la política de la sala, basada en los criterios de Rochester (realización de punción lumbar en todos los niños menores de 28 días y en los niños de más edad que se encontraban en alto riesgo de acuerdo a estos criterios). Los urocultivos se obtuvieron por punción suprapúbica o por recolección al acecho.
El diagnóstico de IBS, como infección del tracto urinario (ITU), meningitis, bacteriemia y enteritis bacteriana, se basó en el crecimiento de un patógeno conocido en el cultivo. Los aislamientos de los hemocultivos fueron considerados patógenos si el organismo era reconocido como causante de enfermedad en niños sanos.
Los organismos que se consideraron contaminantes fueron estafilococos coagulasa-negativos, Bacillus spp., difteroides aeróbicos y anaeróbicos y Streptococcus del grupo viridans. El diagnóstico de neumonía se basó en la presencia de signos y síntomas clínicos típicos y hallazgos en la radiografía de tórax, según la definición de la Estandarización de la Interpretación de las Radiografías de Tórax de la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad en niños.
Los autores analizaron todos los resultados clínicos, la elección inicial de antibióticos, cualquier cambio posterior en el estado clínico del paciente, así como cualquier complicación que se hubiese desarrollado durante la hospitalización del niño.
Análisis estadístico
Los datos de distribución normal (por ejemplo, peso, RGB) se expresaron como media ± DE, los datos de distribución no normal se expresaron como mediana y rango intercuartil y las variables categóricas como porcentajes. Se realizaron comparaciones estadísticas utilizando una prueba t de dos colas y una prueba de chi-cuadrado para valores numéricos y categóricos, respectivamente.
La significación se estableció en p <0,05. Se utilizaron modelos de regresión logística uni y multivariables para identificar las variables asociadas de forma independiente con la variable de resultado, a saber, la presencia de una IBS (duración de la fiebre, BUN, recuento absoluto de neutrófilos [RAN], PCR). El rendimiento diagnóstico de los parámetros (RGB, RAN y PCR) se evaluó con análisis ROC. Los datos fueron manejados y analizados mediante SPSS versión 17.0 (SPSS, Chicago, IL, EE.UU.).
Resultados
Variables demográficas
Durante el período de estudio, se evaluaron y hospitalizaron 450 lactantes febriles <90 días de vida en el Servicio de Urgencias por fiebre sin foco. Un total de 401 recién nacidos cumplieron con los criterios de inclusión, lo que representó el 57,2% de todas las admisiones de niños ≤90 días de vida durante ese período de tiempo. El 55,8% de los pacientes en el presente estudio eran varones (n=224). La media de edad de la cohorte en el momento de su presentación a la sala de emergencias fue de 49,6 ± 18,6 días (9,9% eran ≤29 días de vida; 69,5% tenían entre 30 y 60 días de vida; y 20,4% tenían entre 61 y 90 días de vida). La media de temperatura al ingreso fue de 38,15°C ± 0,5°C.
Diagnóstico final
El diagnóstico final más frecuente de los niños del estudio fue enfermedad febril sin foco, que representó el 51,8% de todos los diagnósticos. La meningitis aséptica y la ITU fueron los siguientes diagnósticos más comunes, representando el 14,4% y 10,7%, respectivamente.
La tasa general de IBS durante el período de estudio fue del 12%. No hubo casos de enteritis, osteomielitis o artritis séptica, ni hubo mortalidad entre los lactantes.
Se obtuvo un total de 282 muestras de orina utilizando catéter urinario, y 113 por punción suprapúbica. De los 43 niños con diagnóstico de infección urinaria, sólo el 51% tenían piuria (valor predictivo positivo [VPP], 75,8%; especificidad, 12,5%). Se aislaron de los urocultivos los siguientes patógenos: Escherichia coli (n=27), Klebsiella pneumoniae (n=5), Enterococcus (n=3), Citrobacter (n=3), Pseudomonas (n=2) y Staphylococcus aureus (n=2). Los patógenos que se aislaron de los hemocultivos entre los lactantes con bacteriemia fueron: estreptococos del grupo B (n=1) y Streptococcus pneumoniae (n=1). S. pneumoniae también se aisló del hemocultivo de un niño con diagnóstico de bacteriemia y meningitis.
Los predictores independientes de IBS más significativos obtenidos de la historia clínica y el examen físico fueron la duración de la fiebre, la ausencia de rinitis y la ausencia de manifestaciones pulmonares y cutáneas. Sin embargo, no se halló que el grado máximo de fiebre fuera un predictor de IBS. Los predictores independientes de laboratorio más importantes fueron RAN, plaquetas, BUN y PCR. El RGB no mostró superioridad en la identificación de IBS (P=0,086).
Estos factores de riesgo (es decir, duración de la fiebre, RAN, BUN y PCR) se evaluaron mediante análisis de regresión logística: se halló que solo la PCR se asoció significativamente con IBS (P<0,001) en el modelo de regresión logística univariable.
En el modelo multivariado, nuevamente se encontró que la PCR fue el único parámetro que resultó estar significativamente asociado con IBS (odds ratio, 1,042; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,028-1,056; P <0,001). El área bajo la curva ROC (ABC) fue de 0,819 para la PCR (IC 95%: 0,731-0,906), de 0,588 para el RAN (IC 95%: 0,489-0,686) y 0,574 para el recuento de leucocitos (IC 95%: 0,477-0,671).
Se utilizaron los datos de la curva ROC para seleccionar los límites óptimos de PCR para la detección de IBS. De acuerdo con los datos actuales, un corte de PCR de 20 mg/L fue óptimo para identificar posibles IBS. En ese umbral, los lactantes febriles fueron 4,9 veces más propensos a tener una infección bacteriana, con un sensibilidad del 79%, una especificidad del 84%, un valor predictivo negativo (VPN) del 97% y una razón de probabilidad negativa de 0,25.
Contenidos relacionados
Los editores le recomiendan continuar con las siguientes lecturas:
Neonatos con fiebre y sepsis temprana
.png)
No hay comentarios:
Publicar un comentario