Los mecanismos biológicos adaptativos que "defienden" el peso | 13 ABR 15
¿Por qué es tan difícil bajar de peso?
Las estrategias para el descenso de peso deben considerar los mecanismos biológicos que se oponen a ello.
Autor: Christopher N Ochneremail , Adam G Tsai , Robert F Kushner , Thomas A Wadden Fuente: The Lancet Diabestes & Endocrinology Volume 3, No. 4, p232–234, April 2015 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00009-1 Treating obesity seriously: when recommendations for lifestyle change confront biological adaptations
Desarrollo
Muchos médicos no están adecuadamente informados de los motivos por los que los individuos con obesidad luchan para lograr y mantener la pérdida de peso,1 y esta mala conciencia se opone a la prestación eficiente de las intervenciones.2
Con independencia del peso inicial, la restricción calórica desencadena varias adaptaciones biológicas diseñadas para evitar el hambre y la desnutrición.3 Estas adaptaciones pueden ser tan potentes como para socavar la eficacia a largo plazo de la modificación del estilo de vida en la mayoría de los individuos con obesidad, sobre todo en un ambiente que promueva el consumo excesivo de energía.
Sin embargo, no son las únicas presiones biológicas que se deben superar para un tratamiento exitoso. También se producen adaptaciones biológicas adicionales con el desarrollo de la obesidad y éstas funcionan para preservar o incluso aumentar el peso corporal de por vida en un individuo. Por ejemplo, se produce la proliferación de preadipocitos que aumentan la capacidad de almacenamiento de grasa. Además, la habituación a las señales de recompensa de la dopamina neural se desarrolla con el consumo excesivo y crónico de alimentos agradables al paladar, lo que lleva a un déficit de la recompensa percibida y a aumentos compensatorios del consumo.4
Es importante destacar que estas últimas adaptaciones no se observan típicamente en individuos que tienen sobrepeso, se producen sólo después de que la obesidad se ha mantenido durante cierto tiempo.3 Por lo tanto, la mejora de estilo de vida pueden ser suficiente para producir reducciones en el peso corporal antes de que la obesidad sea sostenida. Una vez establecida la obesidad, sin embargo, el peso corporal parece ser biológicamente sellado y defendido. Por lo tanto, la mera recomendación para evitar alimentos densos en calorías podría no ser más eficaz para el paciente típico que busca la reducción de peso de lo que sería una recomendación de evitar los objetos afilados para alguien que está sangrando profusamente.
La evidencia sugiere que estas adaptaciones biológicas a menudo persisten indefinidamente, incluso cuando una persona alcanza un IMC saludable a través del cambio conductual inducido para la pérdida de peso.3
Más evidencia indica que la presión biológica para restaurar el peso corporal al nivel más alto sostenido se hace más fuerte a medida que aumenta la pérdida de peso.5 Por lo tanto, se sugiere que pocas personas alguna vez realmente se recuperan de la obesidad; personas que antes tenían obesidad, pero que son capaces de volver a alcanzar un peso corporal saludable a través de la dieta y el ejercicio todavía tienen 'una obesidad en remisión" y son biológicamente muy diferentes de los individuos de la misma edad, sexo y peso corporal que nunca tuvieron obesidad.3, 5
En la mayoría de las personas, estas adaptaciones biológicas deben ser abordadas para lograr una pérdida de peso sostenida a largo plazo. Creemos que estos mecanismos explican en gran medida las pobres tasas de éxito a largo plazo de la modificación del estilo de vida, y obligan a los médicos a ir más allá de las meras recomendaciones de comer menos y moverse más.
Dado que la obesidad sostenida es en gran parte una enfermedad mediada biológicamente, es más probable que se necesiten intervenciones basadas en esa biología para contrarrestar las adaptaciones compensatorias que mantienen el mayor peso corporal en la vida de un individuo.
Por ejemplo, la terapia de sustitución de leptina puede normalizar las reducciones inducidas por la dieta en el gasto de energía y en la respuesta neural.6 Sin embargo, la comercialización de la terapia de reemplazo con leptina aún no han tenido éxito.
Las intervenciones con base biológica actuales comprenden medicamentos contra la obesidad, la cirugía bariátrica y, el más reciente desarrollo, el bloqueo del nervio vago intra-abdominal intermitente. Los perfiles de riesgo-beneficio de los fármacos contra la obesidad y de los procedimientos bariátricos han mejorado en los últimos años; sin embargo, a largo plazo (> 2 años) los datos de los medicamentos recientemente aprobados aún están pendientes. Las pruebas iniciales sugieren que estos nuevos fármacos podrían tener: ya sea una menor tasa de efectos secundarios (Lorcaserin) o una mayor eficacia (fentermina / topiramato de liberación prolongada y bupropión / naltrexona) en relación a los tratamientos farmacológicos previos.7 8. Sin embargo, no se han hecho comparaciones empíricas.
Liraglutida, un péptido-1 agonista del receptor de tipo glucagón inyectable, también fue recientemente aprobado para el control de peso a largo plazo. Por último, el bloqueo del nervio vago utiliza un dispositivo similar a un marcapasos implantado para bloquear de forma intermitente la señalización en el eje intestino-cerebro a través del nervio vago abdominal.
Estas intervenciones no corrigen permanentemente las adaptaciones biológicas que socavan los esfuerzos para lograr una pérdida de peso saludable, pero lo hacen mientras se usan, alterando la señalización neuronal y hormonal asociada con el apetito para reducir el hambre y la ingesta de calorías, y pueden producir una reducción de peso del 4-10%. Los datos también sugieren que la combinación de fármacos contra la obesidad con la modificación del estilo de vida más intenso probablemente aumenta la tasa de pérdida de peso.9
Las opciones quirúrgicas más comunes para la obesidad extrema incluyen la derivación de Roux-en-Y gástrica, la gastrectomía en manga, y la banda gástrica ajustable. Se ha reportado una pérdida de peso considerable (aproximadamente el 25% de peso corporal inicial para el bypass gástrico Roux-en-Y) en hasta 20 años de seguimiento.10 Además, el bypass gástrico corrige los cambios inducidos por la obesidad en los perfiles hormonales11 relacionados con el apetito y la capacidad de respuesta neural,12 lo que podría explicar por qué la cirugía bariátrica es el únicotratamiento disponible para mostrar la eficacia a largo plazo.
Aunque útiles, las intervenciones basadas en la biología disponibles no son universalmente eficaces para contrarrestar la interacción de la obesidad con una predisposición biológica para el almacenamiento de energía y un ambiente que promueva el alto consumo. Hasta que se puedan hacer cambios sustanciales en el entorno de la alimentación y en la actividad, la obesidad debe ser tratada como una enfermedad crónica y a menudo resistente al tratamiento, como una enfermedad médica con bases biológicas (y de comportamiento).
En concreto, los médicos deben ser proactivos en el tratamiento y la prevención de la obesidad con los pacientes que tienen sobrepeso y, para aquellos que ya han sufrido obesidad, los médicos deben poner en práctica un enfoque de tratamiento multimodal que incluya intervenciones de base biológica como la farmacoterapia y la cirugía cuando resultan apropiadas.13
La relación riesgo-beneficio de estos tratamientos con base biológica debe establecerse para cada paciente y sopesar los riesgos potenciales que plantean los trastornos comórbidos asociados. Se recomienda el uso de la modificación del estilo de vida para tratar a personas con obesidad sostenida, pero debe ser sólo un componente de una estrategia de tratamiento multimodal.
También es importante que los médicos tengan en cuenta que las pérdidas de peso de sólo 5 a 10 % del peso corporal inicial son suficientes para obtener reducciones clínicamente significativas en los biomarcadores relacionados con el peso, a pesar de que este nivel de pérdida de peso podría ser decepcionante para algunos pacientes con impulsados por metas estéticas.
Por último, animamos a los clínicos para monitorear el progreso de la pérdida de peso de los pacientes y a adaptar las estrategias de tratamiento en el tiempo. Los planes específicos para mantener el peso perdido se deben desarrollar en todos los casos. Por ejemplo, una persona puede tener inicialmente éxito en perder peso con la modificación del estilo de vida, pero necesita tratamiento farmacológico para mantener la pérdida de peso clínicamente significativa. Ver panel para un resumen de las recomendaciones para la prevención y tratamiento de la obesidad, y el recientemente publicado informe del NIH14 con un grupo de recomendaciones para el mantenimiento de la pérdida de peso.
Instamos a los individuos en la comunidad médica y científica a buscar una mejor comprensión de los factores biológicos que mantienen la obesidad y a acercarse a ella como una enfermedad que no se pueden prevenir o curar con fiabilidad con los métodos actuales de primera línea disponibles.
Recomendaciones
Con independencia del peso inicial, la restricción calórica desencadena varias adaptaciones biológicas diseñadas para evitar el hambre y la desnutrición.3 Estas adaptaciones pueden ser tan potentes como para socavar la eficacia a largo plazo de la modificación del estilo de vida en la mayoría de los individuos con obesidad, sobre todo en un ambiente que promueva el consumo excesivo de energía.
Sin embargo, no son las únicas presiones biológicas que se deben superar para un tratamiento exitoso. También se producen adaptaciones biológicas adicionales con el desarrollo de la obesidad y éstas funcionan para preservar o incluso aumentar el peso corporal de por vida en un individuo. Por ejemplo, se produce la proliferación de preadipocitos que aumentan la capacidad de almacenamiento de grasa. Además, la habituación a las señales de recompensa de la dopamina neural se desarrolla con el consumo excesivo y crónico de alimentos agradables al paladar, lo que lleva a un déficit de la recompensa percibida y a aumentos compensatorios del consumo.4
Es importante destacar que estas últimas adaptaciones no se observan típicamente en individuos que tienen sobrepeso, se producen sólo después de que la obesidad se ha mantenido durante cierto tiempo.3 Por lo tanto, la mejora de estilo de vida pueden ser suficiente para producir reducciones en el peso corporal antes de que la obesidad sea sostenida. Una vez establecida la obesidad, sin embargo, el peso corporal parece ser biológicamente sellado y defendido. Por lo tanto, la mera recomendación para evitar alimentos densos en calorías podría no ser más eficaz para el paciente típico que busca la reducción de peso de lo que sería una recomendación de evitar los objetos afilados para alguien que está sangrando profusamente.
La evidencia sugiere que estas adaptaciones biológicas a menudo persisten indefinidamente, incluso cuando una persona alcanza un IMC saludable a través del cambio conductual inducido para la pérdida de peso.3
Más evidencia indica que la presión biológica para restaurar el peso corporal al nivel más alto sostenido se hace más fuerte a medida que aumenta la pérdida de peso.5 Por lo tanto, se sugiere que pocas personas alguna vez realmente se recuperan de la obesidad; personas que antes tenían obesidad, pero que son capaces de volver a alcanzar un peso corporal saludable a través de la dieta y el ejercicio todavía tienen 'una obesidad en remisión" y son biológicamente muy diferentes de los individuos de la misma edad, sexo y peso corporal que nunca tuvieron obesidad.3, 5
En la mayoría de las personas, estas adaptaciones biológicas deben ser abordadas para lograr una pérdida de peso sostenida a largo plazo. Creemos que estos mecanismos explican en gran medida las pobres tasas de éxito a largo plazo de la modificación del estilo de vida, y obligan a los médicos a ir más allá de las meras recomendaciones de comer menos y moverse más.
Dado que la obesidad sostenida es en gran parte una enfermedad mediada biológicamente, es más probable que se necesiten intervenciones basadas en esa biología para contrarrestar las adaptaciones compensatorias que mantienen el mayor peso corporal en la vida de un individuo.
Por ejemplo, la terapia de sustitución de leptina puede normalizar las reducciones inducidas por la dieta en el gasto de energía y en la respuesta neural.6 Sin embargo, la comercialización de la terapia de reemplazo con leptina aún no han tenido éxito.
Las intervenciones con base biológica actuales comprenden medicamentos contra la obesidad, la cirugía bariátrica y, el más reciente desarrollo, el bloqueo del nervio vago intra-abdominal intermitente. Los perfiles de riesgo-beneficio de los fármacos contra la obesidad y de los procedimientos bariátricos han mejorado en los últimos años; sin embargo, a largo plazo (> 2 años) los datos de los medicamentos recientemente aprobados aún están pendientes. Las pruebas iniciales sugieren que estos nuevos fármacos podrían tener: ya sea una menor tasa de efectos secundarios (Lorcaserin) o una mayor eficacia (fentermina / topiramato de liberación prolongada y bupropión / naltrexona) en relación a los tratamientos farmacológicos previos.7 8. Sin embargo, no se han hecho comparaciones empíricas.
Liraglutida, un péptido-1 agonista del receptor de tipo glucagón inyectable, también fue recientemente aprobado para el control de peso a largo plazo. Por último, el bloqueo del nervio vago utiliza un dispositivo similar a un marcapasos implantado para bloquear de forma intermitente la señalización en el eje intestino-cerebro a través del nervio vago abdominal.
Estas intervenciones no corrigen permanentemente las adaptaciones biológicas que socavan los esfuerzos para lograr una pérdida de peso saludable, pero lo hacen mientras se usan, alterando la señalización neuronal y hormonal asociada con el apetito para reducir el hambre y la ingesta de calorías, y pueden producir una reducción de peso del 4-10%. Los datos también sugieren que la combinación de fármacos contra la obesidad con la modificación del estilo de vida más intenso probablemente aumenta la tasa de pérdida de peso.9
Las opciones quirúrgicas más comunes para la obesidad extrema incluyen la derivación de Roux-en-Y gástrica, la gastrectomía en manga, y la banda gástrica ajustable. Se ha reportado una pérdida de peso considerable (aproximadamente el 25% de peso corporal inicial para el bypass gástrico Roux-en-Y) en hasta 20 años de seguimiento.10 Además, el bypass gástrico corrige los cambios inducidos por la obesidad en los perfiles hormonales11 relacionados con el apetito y la capacidad de respuesta neural,12 lo que podría explicar por qué la cirugía bariátrica es el únicotratamiento disponible para mostrar la eficacia a largo plazo.
Aunque útiles, las intervenciones basadas en la biología disponibles no son universalmente eficaces para contrarrestar la interacción de la obesidad con una predisposición biológica para el almacenamiento de energía y un ambiente que promueva el alto consumo. Hasta que se puedan hacer cambios sustanciales en el entorno de la alimentación y en la actividad, la obesidad debe ser tratada como una enfermedad crónica y a menudo resistente al tratamiento, como una enfermedad médica con bases biológicas (y de comportamiento).
En concreto, los médicos deben ser proactivos en el tratamiento y la prevención de la obesidad con los pacientes que tienen sobrepeso y, para aquellos que ya han sufrido obesidad, los médicos deben poner en práctica un enfoque de tratamiento multimodal que incluya intervenciones de base biológica como la farmacoterapia y la cirugía cuando resultan apropiadas.13
La relación riesgo-beneficio de estos tratamientos con base biológica debe establecerse para cada paciente y sopesar los riesgos potenciales que plantean los trastornos comórbidos asociados. Se recomienda el uso de la modificación del estilo de vida para tratar a personas con obesidad sostenida, pero debe ser sólo un componente de una estrategia de tratamiento multimodal.
También es importante que los médicos tengan en cuenta que las pérdidas de peso de sólo 5 a 10 % del peso corporal inicial son suficientes para obtener reducciones clínicamente significativas en los biomarcadores relacionados con el peso, a pesar de que este nivel de pérdida de peso podría ser decepcionante para algunos pacientes con impulsados por metas estéticas.
Por último, animamos a los clínicos para monitorear el progreso de la pérdida de peso de los pacientes y a adaptar las estrategias de tratamiento en el tiempo. Los planes específicos para mantener el peso perdido se deben desarrollar en todos los casos. Por ejemplo, una persona puede tener inicialmente éxito en perder peso con la modificación del estilo de vida, pero necesita tratamiento farmacológico para mantener la pérdida de peso clínicamente significativa. Ver panel para un resumen de las recomendaciones para la prevención y tratamiento de la obesidad, y el recientemente publicado informe del NIH14 con un grupo de recomendaciones para el mantenimiento de la pérdida de peso.
Instamos a los individuos en la comunidad médica y científica a buscar una mejor comprensión de los factores biológicos que mantienen la obesidad y a acercarse a ella como una enfermedad que no se pueden prevenir o curar con fiabilidad con los métodos actuales de primera línea disponibles.
Recomendaciones
| Prevención• Abordar proactivamente la prevención en pacientes con sobrepeso. La obesidad es mucho más difícil de abordar, una vez establecida y, por lo tanto, los médicos deben hacer frente a la importancia de una nutrición adecuada y a la actividad física antes del desarrollo de la obesidad. • Concéntrese en el estilo de vida. Debido a que varias adaptaciones biológicas que conservan mayor peso corporal de por vida no parecen ocurrir hasta que se establece la obesidad, las intervenciones conductuales validadas podrían ser suficientes para regular el peso corporal. • Continuar monitoreando el progreso y ajustar la estrategia. Las estrategias deben ser continuas y tener en cuenta el hecho de que el mantenimiento de la pérdida de peso es más difícil que la pérdida de peso. Formular una estrategia específica y proporcionar recursos para el mantenimiento de la pérdida de peso a los pacientes que tienen sobrepeso y son capaces de lograr la pérdida de peso a través de la modificación del estilo de vida. Tratamiento • Animar a los pacientes con obesidad a considerar el tratamiento, incluso si la obesidad no es la principal queja. Abordar el aumento del riesgo de enfermedades graves y las opciones de tratamiento que se ofrecen. • Considere la posibilidad de intervenciones de base biológica. Es probable que sea insuficiente la modificación de estilo de vida solo. Considere medicamentos o cirugía cuando sea apropiado. • Implementar una estrategia de tratamiento multifacético. Construir un plan de tratamiento individualizado que involucre a diferentes tratamientos que pueden incluir las dietas altamente estructuradas, una dieta alta en proteínas, el aumento de la actividad física, las drogas y la cirugía bariátrica. • Recomendar la cirugía cuando sea apropiado, ya que la cirugía bariátrica es el único tratamiento eficaz a largo plazo disponible para la obesidad. Intento de modificación de estilo de vida muy estructurado y discutir la farmacoterapia primero. Los pacientes en los que el cambio de estilo de vida no sea exitoso, particularmente aquellos con obesidad clínicamente severa, deben ser informados sobre los riesgos y beneficios potenciales de la cirugía bariátrica. • Continuar monitoreando el progreso y ajustar la estrategia de tratamiento según sea necesario. Formular una estrategia específica y proporcionar recursos para el mantenimiento de la pérdida de peso. La medicación puede ser considerada cuando los esfuerzos de pérdida de peso a través del comportamiento disminuyen. • Informar a los pacientes de los desafíos para el mantenimiento de pérdida de peso. Los pacientes que logran una pérdida significativa de peso a través de cambios de estilo de vida pueden llegar a ser metabólicamente más eficientes y tendrán que ingerir hasta 300 calorías menos (o quemar hasta 300 calorías más) por día que alguien de su mismo peso que nunca tuvo obesidad, sólo para mantener ese peso. Informar a los pacientes acerca de los poderosos mecanismos biológicos fomentan la recuperación del peso y del uso de tratamientos con base biológica (por ejemplo, drogas) y que ello no es un reflejo de la voluntad débil. |
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