Recomendaciones | 04 ABR 16
Zika: Manejo del riesgo y de la infección
En esta guía se presenta el manejo actual en países no epidémicos, donde se pueden brindar recomendaciones relacionadas al embarazo y el parto antes o después de viajar a zonas donde circula el virus.
Autor: Ahmad SS1, Amin TN2, Ustianowski A3. BMJ. 2016 Feb 26;352:i1062
Página 1
Introducción
Durante décadas el virus Zika ha sido el responsable de enfermedad febril autolimitada, afectando a persona desde África hasta el sudeste asiático. Recientemente se ha expandido y en 2015 ha causado infecciones en Sudamérica por primera vez.
A pesar que generalmente en adultos la enfermedad es asintomática o presenta una clínica pobre, existe preocupación sobre su posible asociación durante el embarazo y defectos de nacimiento como microcefalia.
No existe aún información para caracterizar los riesgos del desarrollo anormal del feto, ni resultados adversos del embarazo, ni guías sobre estrategias diagnosticas a realizar en esta población.
Debido a esta falta, los equipos médicos a nivel mundial han generado guías para la clínica que se centran en minimizar los riesgos de contagio en aquellas mujeres que se encuentran o que desean estar embarazadas y en monitorear aquellos fetos que han estado expuestos.
En esta guía se presenta el manejo actual en países no epidémicos, donde se pueden brindar recomendaciones relacionadas al embarazo y el parto antes o después de viajar a zonas donde circula el virus.
En este caso, el médico debe interrogar sobre el viaje de la mujer embarazada y sobre sus parejas sexuales masculinas.
A continuación se enumeran los países donde el virus se encuentra presente, como Colombia.
Países con transmisión del virus Zika reportado por el Centro Europeo de Control de Enfermedades
♦ Incremento de la transmisión
Samoa Americana
Barbados
Brasil
Cabo verde
Colombia
Curazao
Republica Dominicana
Ecuador
El Salvador
Guayana Francesa
Guadalupe
Guatemala
Haití
Honduras
Martinica
México
Nicaragua
Panamá
Paraguay
Puerto Rico
Samoa
Surinam
Venezuela
Tonga
♦ Transmisión esporádica luego de reciente introducción
Aruba
Bolivia
Bonaire
Costa Rica
Guyana
Jamaica
Saint Martin
Tailandia
Islas vírgenes
♦ Transmisión hace 9 meses, pero no en los últimos 2 meses
Islas Fiji
Maldivas
Nueva Caledonia
Islas Solomon
Vanuatu
No existe evidencia que sugiera que el virus afecta a la salud materna.
El riesgo de anormalidades congénitas está poco caracterizado:
Aún no está completamente dilucidado el riesgo que provoca el virus Zika en el desarrollo del feto. El aumento de los casos de infección durante el embarazo ha coincidido con un aparente incremento de los defectos de nacimiento, principalmente microcefalia, ventriculomegalia, anormalidades de la migración celular, contracturas congénitas, muerte en el parto, y muerte neonatal.
Estas anormalidades han sido largamente descriptas en series y reportes de casos. No se ha encontrado una asociación causal directa, pero existe evidencia de infección por este virus en placentas de fetos abortados y en cerebros de bebes con microcefalia que murieron al poco tiempo de nacer. Si se establece la causalidad, se necesitará más información antes de poder informar a una mujer como puede ser afectado su hijo.
La información preliminar sugiere que la infección en los estadios más tempranos del embarazo generaría el mayor riesgo. Este riesgo es similar al que producen otros virus como la rubeola. No existe tratamiento para impedir o mejorar los resultados adversos en el feto.
Las pruebas y el seguimiento de la mujer embarazada se guía por los síntomas:
La figura 1 muestra la guía del Reino Unido para la mujer embarazada que ha viajado a una zona de transmisión del virus dika durante el embarazo.
Esencialmente, a todas aquellas embarazadas que hayan viajado a una zona afectada por el virus se les debe ofrecer la realización de una ecografía y la discusión del caso con el equipo obstétrico. Si la ecografía es normal, debe repetirse cada 4 semanas a lo largo de todo el embarazo.
La microcefalia y otras anormalidades neurológicas descriptas pueden no ser aparentes hasta la semana 20 de embarazo o hasta el 3er trimestre.
La detección de las anormalidades neurológicas, como un perímetro cefálico pequeño (más de dos desviaciones standard por debajo de la media para la edad gestacional) o las calcificaciones intracraneales, son un signo de alerta para la derivación de la paciente a una unidad de medicina fetal para mayor investigación. También serán estudiadas otras causas de microcefalia como: otras enfermedades congénitas, anormalidades cromosómicas, síndromes genéticos no definidos, exposición a sustancia teratogénicas, enfermedades metabólicas maternas.
Las mujeres embarazadas que se presenten con clínica compatible con la infección por virus Zika, durante el viaje o dentro de las 2 semanas siguientes al regreso desde un área afectada, deben ser estudiadas por este virus y por otras enfermedades del viajero. Aquellas mujeres asintomáticas que recién han regresado de viaje deben ser advertidas sobre los signos y síntomas de alarma para que consulten a su médico si ocurren dentro de las 2 semanas siguientes a su retorno.
Sintomas clínicos de la enfermedad:
Síntomas + antecedente de viaje
• Fiebre baja
• Artralgia
• Rash maculopapular ( a veces pruriginoso)
• Conjuntivitis
• Dolor de cabeza
• Mialgias
• Dolor en los ojos
La interpretación de los test para el virus Zika es compleja
El test de primera línea para el diagnóstico definitivo se realiza mediante la detección del ARN del virus por PCR. El ARN puede encontrarse en sangre durante los primeros 5 días de infección y probablemente por más de dos semanas en orina.
Si se detecta el ARN del virus, las guías del Reino Unido sugieren que la mujer sea derivada al especialista en medicina fetal. Un test negativo no excluye la posibilidad de infección (especialmente si la muestra es tomada varios días después del comienzo de los síntomas) y es por esto que debe ofrecerse el escaneo fetal cada 4 semanas.
EE.UU. utiliza para sus test un ensayo con IBM del virus. Australia utiliza IBM e IgG inclusive en aquellos pacientes que se encuentran fuera del periodo de detección del ARN viral.
Los CDC indican que todas las mujeres que regresan de zonas afectadas deben ser testeadas con PCR si tienen síntomas y con test serológicos si se encuentran asintomáticas.
Aun no ha sido establecida la sensibilidad, especificidad y aplicaciones de los test serológicos (IgM, IgG). Si se estudia el líquido amniótico también puede ser testeado con PCR, pero su utilidad aún no está establecida.
Los datos relevantes deben ser estudiados por un especialista
Se estima que 4 de 5 personas infectadas permanecen asintomáticas, y en aquellos que manifiestan síntomas, estos no son específicos. Es por esta razón que estos casos deben discutirse con un especialista local para permitir la evaluación y consejo sobre otras posibles infecciones como malaria y dengue.
La enfermedad por virus Zika no es de notificación obligatoria en el Reino Unido, pero si en otros países como EEUU y Australia.
El virus Zika se transmite por un mosquito, pero posiblemente también por semen y sangre.
No hay necesidad de evitar las actividades diarias como el trabajo ya que el virus se transmite de humano a humano por el mosquito Aedes. Estos mosquitos no están presentes en el Reino Unido, EEUU, Europa del norte, Canadá, noroeste de EEUU, Rusia, noreste asiático, y sur de Australia, pero se encuentran diseminados por el resto del mundo..
Es posible que el mosquito se transmita de humano a humano de otras formas.
En teoría, se cree que podría transmitirse por productos de la sangre, de humano a humano. El virus ha sido identificado en el semen de dos hombres infectados con el virus Zika, y al día de hoy se han reportado dos instancias de transmisión sexual de hombres viajeros a sus parejas femeninas que no viajaron.
Luego de la infección, no se sabe durante cuánto tiempo el virus permanece en el semen ni su potencialidad para infectar. No existe evidencia de transmisión de mujer a hombre.
Las guías del Reino Unido y Europa recomiendan que los hombres con infección sospechada o confirmada deben utilizar preservativo con sus parejas sexuales (si está embarazada o con posibilidad de quedar embarazada) durante 6 meses. La abstinencia puede ser una opción. Las guías estadounidenses recomiendan abstinencia o utilizar preservativo durante todo el embarazo, pero no especifica durante cuánto tiempo utilizarlo si la pareja femenina no se encuentra embarazada.
En aquellos hombres que estuvieron asintomáticos durante un viaje a zona infectada, y se mantuvieron así durante dos semanas posteriores a su regreso, las guías internaciones recomiendan la utilización de preservativo durante 28 días posteriores a su regreso si su pareja se encuentra embarazada o con posibilidades de embarazo.
Las guías no especifican durante qué cantidad de tiempo deben tomarse estas medidas en hombres asintomáticos. La recomendación vigente indica que el preservativo debe utilizarse en relaciones sexuales vaginales, anales y orales. Este tema debe discutirse con los pacientes.
Estos periodos estipulados tienen poca evidencia que los sustente. La ventana de 28 días se ha establecido para permitir un periodo de incubación de 14 días y un periodo de viremia de 14 días, incluso en personas asintomáticas. La ventana de 6 meses puede modificarse una vez que se tenga mayor información sobre el tiempo que el virus permanece en semen.
Las personas que planean donar sangre deben informar si viajaron recientemente a zonas infectadas antes de donar.
Las guías del Reino Unido recomiendan no embarazarse hasta pasados los 28 días del regreso de zona endémica. Se cree, en base a la poca evidencia existente, que una vez finalizada la infección si la mujer queda embarazada no debería tener inconvenientes ni el feto y la madre, tampoco en futuros embarazos. Hasta el momento no se ha encontrado que el virus permanezca en el fluido del cuerpo de la mujer, como ocurre con el semen.
Consejo para todos los viajes para evitar las picaduras de mosquitos
El mosquito Aedes actúa desde el amanecer hasta el atardecer (raramente por la noche), de todas formas deben tomarse medidas las 24hs. Deben utilizarse repelentes con DEET y deben reaplicarse frecuentemente. También deben tomarse las siguientes medidas:
Evitar picaduras de mosquitos
-Utilizar pantalón largo y remeras de manga larga
-Utilizar mosquitero en puertas y ventanas
-Dormir con un velo antimosquito
-Utilizar repelentes que contengan 50% de DEET (considerar en embarazada)
-Tratar la ropa con permetrina.
Durante décadas el virus Zika ha sido el responsable de enfermedad febril autolimitada, afectando a persona desde África hasta el sudeste asiático. Recientemente se ha expandido y en 2015 ha causado infecciones en Sudamérica por primera vez.
A pesar que generalmente en adultos la enfermedad es asintomática o presenta una clínica pobre, existe preocupación sobre su posible asociación durante el embarazo y defectos de nacimiento como microcefalia.
No existe aún información para caracterizar los riesgos del desarrollo anormal del feto, ni resultados adversos del embarazo, ni guías sobre estrategias diagnosticas a realizar en esta población.
Debido a esta falta, los equipos médicos a nivel mundial han generado guías para la clínica que se centran en minimizar los riesgos de contagio en aquellas mujeres que se encuentran o que desean estar embarazadas y en monitorear aquellos fetos que han estado expuestos.
En esta guía se presenta el manejo actual en países no epidémicos, donde se pueden brindar recomendaciones relacionadas al embarazo y el parto antes o después de viajar a zonas donde circula el virus.
| Viñeta clínica: escenario 1 Una mujer de 27 años recién llegada de Colombia reporta malestar durante su estadía en dicho país. En el día de ayer se enteró que está embarazada y se encuentra preocupada por la posibilidad de estar enferma por virus Zika. Ha escuchado que puede causar daños en el cerebro de su bebé. |
A continuación se enumeran los países donde el virus se encuentra presente, como Colombia.
Países con transmisión del virus Zika reportado por el Centro Europeo de Control de Enfermedades
♦ Incremento de la transmisión
Samoa Americana
Barbados
Brasil
Cabo verde
Colombia
Curazao
Republica Dominicana
Ecuador
El Salvador
Guayana Francesa
Guadalupe
Guatemala
Haití
Honduras
Martinica
México
Nicaragua
Panamá
Paraguay
Puerto Rico
Samoa
Surinam
Venezuela
Tonga
♦ Transmisión esporádica luego de reciente introducción
Aruba
Bolivia
Bonaire
Costa Rica
Guyana
Jamaica
Saint Martin
Tailandia
Islas vírgenes
♦ Transmisión hace 9 meses, pero no en los últimos 2 meses
Islas Fiji
Maldivas
Nueva Caledonia
Islas Solomon
Vanuatu
No existe evidencia que sugiera que el virus afecta a la salud materna.
El riesgo de anormalidades congénitas está poco caracterizado:
Aún no está completamente dilucidado el riesgo que provoca el virus Zika en el desarrollo del feto. El aumento de los casos de infección durante el embarazo ha coincidido con un aparente incremento de los defectos de nacimiento, principalmente microcefalia, ventriculomegalia, anormalidades de la migración celular, contracturas congénitas, muerte en el parto, y muerte neonatal.
Estas anormalidades han sido largamente descriptas en series y reportes de casos. No se ha encontrado una asociación causal directa, pero existe evidencia de infección por este virus en placentas de fetos abortados y en cerebros de bebes con microcefalia que murieron al poco tiempo de nacer. Si se establece la causalidad, se necesitará más información antes de poder informar a una mujer como puede ser afectado su hijo.
La información preliminar sugiere que la infección en los estadios más tempranos del embarazo generaría el mayor riesgo. Este riesgo es similar al que producen otros virus como la rubeola. No existe tratamiento para impedir o mejorar los resultados adversos en el feto.
Las pruebas y el seguimiento de la mujer embarazada se guía por los síntomas:
La figura 1 muestra la guía del Reino Unido para la mujer embarazada que ha viajado a una zona de transmisión del virus dika durante el embarazo.
Esencialmente, a todas aquellas embarazadas que hayan viajado a una zona afectada por el virus se les debe ofrecer la realización de una ecografía y la discusión del caso con el equipo obstétrico. Si la ecografía es normal, debe repetirse cada 4 semanas a lo largo de todo el embarazo.
La microcefalia y otras anormalidades neurológicas descriptas pueden no ser aparentes hasta la semana 20 de embarazo o hasta el 3er trimestre.
La detección de las anormalidades neurológicas, como un perímetro cefálico pequeño (más de dos desviaciones standard por debajo de la media para la edad gestacional) o las calcificaciones intracraneales, son un signo de alerta para la derivación de la paciente a una unidad de medicina fetal para mayor investigación. También serán estudiadas otras causas de microcefalia como: otras enfermedades congénitas, anormalidades cromosómicas, síndromes genéticos no definidos, exposición a sustancia teratogénicas, enfermedades metabólicas maternas.
Las mujeres embarazadas que se presenten con clínica compatible con la infección por virus Zika, durante el viaje o dentro de las 2 semanas siguientes al regreso desde un área afectada, deben ser estudiadas por este virus y por otras enfermedades del viajero. Aquellas mujeres asintomáticas que recién han regresado de viaje deben ser advertidas sobre los signos y síntomas de alarma para que consulten a su médico si ocurren dentro de las 2 semanas siguientes a su retorno.
Sintomas clínicos de la enfermedad:
Síntomas + antecedente de viaje
• Fiebre baja
• Artralgia
• Rash maculopapular ( a veces pruriginoso)
• Conjuntivitis
• Dolor de cabeza
• Mialgias
• Dolor en los ojos
La interpretación de los test para el virus Zika es compleja
El test de primera línea para el diagnóstico definitivo se realiza mediante la detección del ARN del virus por PCR. El ARN puede encontrarse en sangre durante los primeros 5 días de infección y probablemente por más de dos semanas en orina.
Si se detecta el ARN del virus, las guías del Reino Unido sugieren que la mujer sea derivada al especialista en medicina fetal. Un test negativo no excluye la posibilidad de infección (especialmente si la muestra es tomada varios días después del comienzo de los síntomas) y es por esto que debe ofrecerse el escaneo fetal cada 4 semanas.
EE.UU. utiliza para sus test un ensayo con IBM del virus. Australia utiliza IBM e IgG inclusive en aquellos pacientes que se encuentran fuera del periodo de detección del ARN viral.
Los CDC indican que todas las mujeres que regresan de zonas afectadas deben ser testeadas con PCR si tienen síntomas y con test serológicos si se encuentran asintomáticas.
Aun no ha sido establecida la sensibilidad, especificidad y aplicaciones de los test serológicos (IgM, IgG). Si se estudia el líquido amniótico también puede ser testeado con PCR, pero su utilidad aún no está establecida.
| Viñeta clínica: escenario 2 Un hombre de 28 años ha regresado de Brasil y tiene síntomas similares a una gripe. Está preocupado por estar infectado con virus Zika. No está seguro si debe ir al trabajo o no. También ha escuchado que el virus puede transmitirse por vía sexual y está preocupado por su pareja. |
Se estima que 4 de 5 personas infectadas permanecen asintomáticas, y en aquellos que manifiestan síntomas, estos no son específicos. Es por esta razón que estos casos deben discutirse con un especialista local para permitir la evaluación y consejo sobre otras posibles infecciones como malaria y dengue.
La enfermedad por virus Zika no es de notificación obligatoria en el Reino Unido, pero si en otros países como EEUU y Australia.
El virus Zika se transmite por un mosquito, pero posiblemente también por semen y sangre.
No hay necesidad de evitar las actividades diarias como el trabajo ya que el virus se transmite de humano a humano por el mosquito Aedes. Estos mosquitos no están presentes en el Reino Unido, EEUU, Europa del norte, Canadá, noroeste de EEUU, Rusia, noreste asiático, y sur de Australia, pero se encuentran diseminados por el resto del mundo..
Es posible que el mosquito se transmita de humano a humano de otras formas.
En teoría, se cree que podría transmitirse por productos de la sangre, de humano a humano. El virus ha sido identificado en el semen de dos hombres infectados con el virus Zika, y al día de hoy se han reportado dos instancias de transmisión sexual de hombres viajeros a sus parejas femeninas que no viajaron.
Luego de la infección, no se sabe durante cuánto tiempo el virus permanece en el semen ni su potencialidad para infectar. No existe evidencia de transmisión de mujer a hombre.
Las guías del Reino Unido y Europa recomiendan que los hombres con infección sospechada o confirmada deben utilizar preservativo con sus parejas sexuales (si está embarazada o con posibilidad de quedar embarazada) durante 6 meses. La abstinencia puede ser una opción. Las guías estadounidenses recomiendan abstinencia o utilizar preservativo durante todo el embarazo, pero no especifica durante cuánto tiempo utilizarlo si la pareja femenina no se encuentra embarazada.
En aquellos hombres que estuvieron asintomáticos durante un viaje a zona infectada, y se mantuvieron así durante dos semanas posteriores a su regreso, las guías internaciones recomiendan la utilización de preservativo durante 28 días posteriores a su regreso si su pareja se encuentra embarazada o con posibilidades de embarazo.
Las guías no especifican durante qué cantidad de tiempo deben tomarse estas medidas en hombres asintomáticos. La recomendación vigente indica que el preservativo debe utilizarse en relaciones sexuales vaginales, anales y orales. Este tema debe discutirse con los pacientes.
Estos periodos estipulados tienen poca evidencia que los sustente. La ventana de 28 días se ha establecido para permitir un periodo de incubación de 14 días y un periodo de viremia de 14 días, incluso en personas asintomáticas. La ventana de 6 meses puede modificarse una vez que se tenga mayor información sobre el tiempo que el virus permanece en semen.
Las personas que planean donar sangre deben informar si viajaron recientemente a zonas infectadas antes de donar.
| Viñeta clínica: escenario 3 Existe poca evidencia que sustente la duración del riesgo luego de una exposición potencial. Existe consenso entre las guías de EEUU, Reino Unido y Australia que recomiendan que aquellas mujeres en edad fértil que viajan a zonas afectadas deban asegurarse de utilizar métodos anticonceptivos confiables y deben evitar quedar embarazadas. Las mujeres embarazadas deben evitar viajar a dichas zonas. |
Consejo para todos los viajes para evitar las picaduras de mosquitos
El mosquito Aedes actúa desde el amanecer hasta el atardecer (raramente por la noche), de todas formas deben tomarse medidas las 24hs. Deben utilizarse repelentes con DEET y deben reaplicarse frecuentemente. También deben tomarse las siguientes medidas:
Evitar picaduras de mosquitos
-Utilizar pantalón largo y remeras de manga larga
-Utilizar mosquitero en puertas y ventanas
-Dormir con un velo antimosquito
-Utilizar repelentes que contengan 50% de DEET (considerar en embarazada)
-Tratar la ropa con permetrina.
Lo que es necesario saber:
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