Nueva técnica de plegamiento en estrabismo

El doblamiento muscular, técnica definida en estrabismo, se renueva con la ayuda de la sutura con espátula para evitar sobreelevación en la conjuntiva.

Raquel Serrano. Madrid | 05/09/2017 00:00

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Pilar Merino, del Servicio de Oftalmología del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid. (Luis Camacho)

Plegamientos y resecciones de los músculos oculares son maniobras cotidianas en la compleja y delicada cirugía del estrabismo, tanto en niños como en adultos. A pesar de que la elección depende, en gran medida, de la predilección del profesional, ya que la efectividad en ambos casos es igual, existen aspectos que pueden hacer que la balanza quirúrgica se incline hacia una u otra estrategia.

La técnica del plegamiento muscular está perfectamente descrita. Algunos cirujanos se inclinan hacia la resección pues consideran que, frente al plegamiento, es más efectiva. Sin embargo, existen ciertas alteraciones del estrabismo en las que podría no ser conveniente cortar el músculo y en las que, por tanto, el plegamiento parece ofrecer más ventajas por su carácter más conservador: estrabismos complejos, reintervenciones, existencia previa de dos músculos intervenidos o pacientes ancianos, hasta de 90 años, con estrabismos que aparecen con la edad.

Menor invasión

"En pacientes que han sido reintervenidos en varias ocasiones, en los que se han seccionados más de dos rectos -y en los que, por tanto, no es conveniente eliminar la reinserción de un tercer músculo o desinsertarlo-, así como en pacientes ancianos, diabéticos o con otros factores de riesgo vasculares, el doblamiento del músculo nos parece menos agresivo", explica a DM Pilar Merino, de la Sección de Estrabismo y Diplopia del Servicio de Oftalmología del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, y profesora asociada de Oftalmología, quien además pone de manifiesto que en subgrupos de pacientes, como sería el caso de los de avanzada edad, incluso de más de 90 años, con estrabismo, el plegamiento parece ser más ventajoso.

"A pesar de que la resección del músculo tiene la misma dosis-respuesta que el plegamiento, la menor invasión de esta última es un factor que se tiene en cuenta en ciertos casos". De hecho, el equipo del Marañón lleva a cabo esta técnica como tratamiento quirúrgico de elección en endotropías asociadas a la edad, en las que se procede al plegamiento del recto lateral: "Es menos agresivo y reduce el riesgo de sangrado en estos pacientes, muchos de los cuales están anticoagulados o tienen alteraciones de la vascularización. Si el músculo no se secciona, no sangra. Y como la intervención se lleva a cabo bajo microscopia, se visualiza, en todo momento, por dónde debe pasar el material de sutura para evitar el sangrado".

Variaciones para conseguir plegamiento plano

Llegados a este punto, el equipo de Merino ha dado una vuelta de tuerca a la técnica de plegamiento muscular para el abordaje del estrabismo, introduciendo una variante técnica que consigue que el doblamiento sea totalmente plano y evitando así que el muñón muscular se sobreeleve -sobre todo cuando se trata de plegamientos extensos-, en la conjuntiva ocular. Este fenómeno puede originar molestias e incluso dolor en el ojo.

Se trata, según Merino, de una variante en el modo de llevar a cabo el plegamiento, una nueva técnica para doblar el músculo de tal manera que quede plano y no se produzca muñón muscular. Descrita hace poco más de un año por Federico Vélez, profesor de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA), en Estados Unidos, y publicada en la revista Americana de Oftalmología Pediátrica, lo novedoso de esta variación es que la sutura del plegamiento se realiza con espátula, lo que garantiza que el doblamiento muscular quede plano.

Según la cirujana, directora de Acta Estrabológica y pionera, junto a su equipo, en la puesta en práctica de esta metodología que ha conseguido el primer premio 2017 para el mejor vídeo de la Sociedad Española de Oftalmología, "el plegamiento con sutura con espátula, además de evitar la resección, elimina el muñón muscular. El procedimiento se puede realizar sobre rectos horizontales y verticales, aunque en otro tipo de plegamiento también se pueden abordar los oblicuos".

Técnica MISS

El equipo de Estrabología y Diplopia del Gregorio Marañón también es pionero en la realización de la cirugía de estrabismo mínimamente invasiva (MISS, por sus siglas en inglés), técnica de la que Pilar Merino y Pilar Gómez de Liaño, del mismo equipo, han publicado sendos trabajos en Strabismus y en Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología.
El suizo Daniel Mojón, creador de esta técnica es, hasta el momento, el primer y único cirujano que la lleva a cabo y ha fijado su indicación para pacientes con edades comprendidas entre los 12 y los 45 años. Consiste, básicamente, en la realización de dos incisiones mínimas de 2 milímetros, una por el borde superior del músculo y otra por el borde inferior, y se procede a mínimas disecciones "casi a ciegas" por debajo de la conjuntiva.

La cirujana señala que "el equipo madrileño ha demostrado y publicado que esta técnica también es útil y puede realizarse por debajo de los 12 años, aunque el abordaje es de mayor complejidad porque existe más cápsula de Tenon y es más difícil aislar el músculo". El trabajo del Marañón comparó los resultados de la incisión MISS en un ojo, frente a la incisión clásica en otro.

"Con la incisión MISS, los pacientes, niños y adultos, tienen menos hiperemia conjuntival desde el día siguiente a la cirugía y lo que es mejor: las cicatrices no se visualizan a partir del tercer mes, mientras que con la clásica se visualizan de por vida. Su desaparición facilita las reintervenciones", señala Merino que en octubre presentará sus datos en el Congreso Latino de Estrabismo, en Buenos Aires. Su mayor dificultad es su curva de aprendizaje que aumentaba el tiempo quirúrgico: 10 minutos con la cirugía clásica frente a los 30 minutos de la MISS, aunque hemos igualado los tiempos quirúrgicos".

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El plegamiento de los músculos oculares para el abordaje del estrabismo en el que se introduce además la variante de la sutura con la ayuda de espátula consigue que el plegamiento de los músculos quede plano, lo que evita sobreelevaciones en la conjuntiva, tal y como se aprecia en las imágenes que aparecen a la derecha durante una intervención quirúrgica de estas características llevada a cabo por el equipo del Gregorio Marañón, de Madrid.
Según Pilar Merino, el plegamiento muscular puede llevarse a cabo de diversas formas, siempre teniendo en cuenta la manera de aplicar los puntos de sutura para doblar el músculo ocular, hecho que suele levantar la conjuntiva. "El mayor o menor plegamiento muscular depende del grado de la desviación. Cuando se realiza un plegamiento de 2 milímetros no aparece esta alteración. Pero, para una desviación de 14 dioptrías prismática, por ejemplo, suele realizarse un plegamiento de entre 7 u 8 milímetros. En estos casos, la conjuntiva queda muy abultada, dando como resultado un muñón muscular que, además de ser antiestético, puede originar sensación de cuerpo extraño, con molestias oculares e incluso dolor".