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19 OCT 09 | Meta-análisis: Obesidad infantil
Efecto de las intervenciones en la actividad física escolar sobre el IMC en niños
Se necesitan mas estudios con mayor rigurosidad metodológica antes de asegurar que la actividad física escolar intensiva como la solución principal para la obesidad infantil.

Dres. Harris K, Kuramoto L, Schulzer M, Retallack J
CMAJ 2009;180(7):719-26

Introducción

La obesidad infantil, con sus consecuencias para la salud, constituye un importante problema de salud pública en el mundo, su incidencia aumenta continuamente. En Estados Unidos, la incidencia de obesidad infantil, definida como Índice de Masa Corporal (IMC) mayor o igual al percentilo 95 se ha triplicado desde el año 1970, pasando de una tasa del 4% de niños entre 6 y 11 años por encima del percentilo 95 en el año 1970 al 18,8% entre los años 2003 y 2004 para el mismo grupo de edad. Estas tendencias probablemente lleven a un aumento concomitante de enfermedad coronaria, hipertensión arterial, diabetes mellitas, y otras enfermedades relacionadas con la obesidad en jóvenes y adultos de mediana edad.

Las bases para el manejo de la obesidad se basan en aumentar el gasto energético y disminuir el ingreso. Es decir, aumentar la actividad física y mejorar la dieta, como fundamento para tratar y prevenir la obesidad infantil. Si bien este tipo de intervenciones son apoyadas por las sociedades de pediatría, las investigaciones muestran una mala adherencia a la implementación de las mismas. Una alternativa valida podrían ser las intervenciones sobre la actividad física realizadas en las escuelas. Esto motivó a que muchos gobiernos locales implementen políticas de intervención para el aumentar la actividad física escolar. El efecto sobre el IMC de este tipo de intervenciones, no ha sido medido.

Objetivo

Determinar si las intervenciones para aumentar la actividad física escolar disminuyen el IMC

Material y método

Revisión bibliográfica:

Los autores desarrollaron una estrategia de búsqueda para 4 bases de datos con soporte electrónico (MEDLINE; Cochrane; EMBASE; CINAHL). Se seleccionaron ensayos clínicos controlados randomizados y no randomizados con grupo control en los cuales se hubiera realizado una intervención sobre la actividad física escolar, no se realizó ninguna restricción por idioma. Se utilizaron las siguientes palabras claves “obesidad” o “exceso de peso” y “escuelas” y “niño” o “adolescente” y “ejercicio.”

Además se realizó una búsqueda manual en las versiones electrónicas de Pediatrics, Journal of Pediatrics, y Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, desde enero de 2003 hasta septiembre de 2008.

Selección de trabajos:

Dos de los autores (K.C.H. y J.E.R.) evaluaron en forma independiente el resumen de cada trabajo, seleccionando aquellos potencialmente elegibles. Fueron elegidos aquellos en los que se realizó una intervención sobre la actividad física durante las horas de clase de niños de 5 a 18 años de edad. Para su inclusión, la duración mínima de la intervención debía ser de al menos 6 meses.

En los casos de dudas de interpretación del resumen los revisores recurrieron al trabajo completo para definir su inclusión. Las discrepancias con respecto a elegibilidad del estudio entre los 2 revisores fueron resueltas por consenso.

Para los estudios que cumplieron los criterios de la inclusión con datos incompletos, se procedió a contactar a los autores y pedirlos para llevar a cabo el análisis. En caso de no conseguir respuesta los estudios fueron incluidos en la revisión pero no fueron considerados para el meta-análisis.

Extracción de datos y evaluación de la validez:

Los revisores (K.C.H. y J.E.R.) extrajeron en forma independiente los datos de los estudios incluidos consignándolos en 4 categorías, diseño (randomización y duración), población (nivel educacional, etnia, género, nivel socio-económico), intervención (tipo y frecuencia de actividad física, características de la co-intervención si la hubiere), y resultado (media y desvío estándar del IMC, medidas de la actividad física).

La evaluación de la calidad de cada estudio se realizó mediante un estándar desarrollado específicamente para esta revisión. Esta forma de evaluación de calidad se basa en los criterios propuestos por Jadad y los propuestos por el Grupo de Revisiones y Practicas Efectivas del Grupo Cochrane (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care
Review Group).

Análisis y síntesis de los datos:

La medida de resultado primaria fue cambios en la media del IMC, calculado como media del IMC previa a la intervención menos la media del IMC posterior a la intervención.

Los autores seleccionaron el IMC por ser un mejor índice de la adiposidad corporal en comparación con el score Z.

Para el meta-análisis se tuvo en cuenta la diferencia del IMC y su desvío estándar, en los estudios que publicaron estos resultados, en aquellos que no lo hicieron, fueron los autores del presente trabajo los que calcularon la diferencia.

Para evaluar la heterogeneidad de las estimaciones se utilizó el estadístico I2. Se procedió al análisis de consistencia de datos, y también se registraron los datos correspondientes a las co-intervenciones.

Resultados

Búsqueda bibliográfica:

Se identificaron 398 artículos potencialmente relevantes. Veintitrés de estos cumplieron con los criterios de la inclusión. Sin embargo, 11 de ellos tenían datos incompletos, todos fueron contactados por correo electrónico, de los cuales 8 proporcionaron los datos necesarios para incluirlos en el meta-análisis, dando un total de 18 estudios incluidos.

Características del estudio:

Sobre los 18 estudios incluidos, trece correspondieron a ensayos controlados randomizados (n = 13. 519), y 5 eran ensayos clínicos controlados no randomizados (n = 4622). Doce de los 13 estudios ranodmizados correspondieron a estudios en cluster, con distribución aleatoria en el nivel escolar.

Nueve estudios se centraron en el aumento progresivo de la intensidad de la actividad física, cinco en el aumento progresivo del tiempo dedicado a la actividad física general, 2 estudios incluyeron un nuevo ejercicio con soporte de peso, 1 estudio estuvo centrado en actividades usando grandes grupos musculares y 1 estudio introdujo un programa físico educativo personalizado para cada estudiante.

Quince estudios tenían al menos en cierta medida cuantificada la actividad física. De éstos, 5 utilizaron una medida objetiva: 2 con acelerómetros y 3 con el Sistema para Observar el Tiempo de Instrucción (System for Observing Fitness Instruction Time, SOFIT).

Solo 3 estudios realizaron intervenciones sobre la actividad física exclusivamente, mientras que los 15 estudios restantes tenían una co-intervención. Todas las co-intervenciones fueron sobre hábitos saludables de alimentación y la importancia del apoyo familiar.

La duración de los estudios fue de 6 meses a 3 años con una media de 18,5 meses. Doce estudios fueron realizados en Estados Unidos, 3 en Canadá, 1 Australia, 1 en Chile y 1 en Suecia.

Características de la población:

Se incluyeron en total 18.141 pacientes. La mayoría de ellos comprendía entre tercero a sexto grado (9 – 12 años). Sobre 13 estudios que informaron la etnia, 7 pertenecieron a población blanca. En cuanto al género, 6 estudios incluyeron solamente mujeres y uno solamente varones. La composición corporal basal fue estudiada en 16 trabajos. Solo uno incluyó preferentemente pacientes con IMC por encima del percentilo 75.

Cambios en el IMC:

El meta-análisis se realizó con 15 de los 18 estudios incluidos.

• Resultado primario

No se encontró diferencias significativas en el IMC de los niños que recibieron intervenciones escolares sobre la actividad física, respecto del grupo control (diferencia promedio
- 0,05 kg/m2; IC95% - 0,19 – 0,10). Esto indicaría que la composición corporal, medida por el IMC no mejoraría significativamente con el aumento de la actividad física. La heterogeneidad estadística de los resultados fue I2 = 54%.

• Análisis de sensibilidad

Al incluir solo estudios controlados randomizados (12 estudios, n = 8.381), la diferencia en el IMC continuó siendo no significativa (0,01 kg/m2, IC95% –0,14 - 0,14), sin embargo, la heterogeneidad estadística fue menor I2 = 19%.

La realización de una co-intervención no aumentó las diferencias entre la población estudiada y los controles (IMC 0,08 kg/m2, IC95% - 0,22 - 0,07). La duración del estudió tampoco modificó los resultados.

Los autores también compararon los resultados en función de la calidad de los trabajos. Para los estudios de alta calidad la diferencia promedio del IMC fue de -0,08 kg/m2 IC95% -0,35 – 0,19, demostrando que la calidad del trabajo tampoco influyó en el resultado.

Se estudiaron los resultados de acuerdo al género de los participantes y tampoco se encontraron diferencias significativas.

Cambios en otras medidas de composición del corporal:

Diez estudios presentaron al menos otra medida de composición corporal además del IMC. Las medidas de resultado incluyeron porcentaje de grasa corporal, circunferencia de la cintura, cociente cintura-cadera, pliegue tricipital, pliegue subescapular, masa magra total, y masa grasa total. Solamente 3 de los 18 estudios que incluyeron otras medidas de resultado demostraron un cambio significativo con la intervención realizada, en 1 de los estudios se observó deterioro de las medidas de resultado tras la intervención, y 14 estudios no demostraron ningún cambio significativo de las mismas. En ninguno de los 3 estudios que mostraron un cambio significativo de las medidas de resultado secundarias se observó asociación con cambios significativos del IMC.

Discusión

El meta análisis realizado muestra que las intervenciones sobre la actividad física escolar no modifican significativamente el IMC. Esto indicaría un escaso efecto sobre el aumento constante de la obesidad infantil. Incluso esta apreciación se mantuvo constante luego de considerar distintos aspectos de los estudios, tales como, co-intervención, duración, tipo de actividad e intensidad. No obstante, si se tiene en cuenta el IMC encontrado en los distintos trabajos y su consistencia (r = 0,97), se sugiere como política de salud de gran importancia continuar promoviendo la actividad física escolar como estrategia de importancia para la prevención de la obesidad infantil.

Algunos autores han sugerido que las intervenciones sobre la actividad física escolar no serían beneficiosas para mejorar la composición corporal en niños. Este estudio proporciona evidencias que las apoyan. Sin embargo, pudieron existir distintas razones para que esto ocurriera. Una de estas razones puede haber sido la escasa “dosis” de actividad física o bien la falta de adherencia a las actividades. Solo 5 de los 18 estudios habían medido en forma objetiva el grado de actividad física. Los 3 estudios que utilizaron el instrumento SOFIT de medición de la actividad física no encontraron diferencias significativas en cuanto al nivel de actividad en el grupo control y estudiado. Por su parte, en ninguno de los trabajos analizados se evaluó el grado de adherencia a la actividad física.

Si bien ha sido establecida la asociación entre actividad física y disminución de la obesidad, no existen datos concluyentes sobre la actividad física disminuida como causa de obesidad infantil.

Limitaciones

El presente estudio muestra que las intervenciones sobre la actividad física escolar no disminuyen el IMC, sin embargo, debe tenerse en cuenta que el IMC no es una buena medida de la composición corporal. El IMC refleja tanto la masa magra como el componente adiposo corporal. Existe la posibilidad que la actividad física aumente la masa magra y disminuya la masa adiposa pero manteniendo el mismo IMC.

Los autores hacen referencia a los posibles efectos negativos de esta publicación sobre la promoción de la actividad física escolar. Desde una mirada de la salud pública la actividad física escolar es de vital importancia en cuanto que ha sido demostrado su efecto beneficioso en la reducción de otras enfermedades como la hipertensión arterial, el aumento de la masa magra y la mineralización ósea, y el mejoramiento de la capacidad aeróbica.

Las 2 limitaciones principales de los trabajos analizados fueron la falta de medición de la adherencia al protocolo y la falta de medición de la intensidad de actividad física alcanzada por la intervención. Por otra parte, la duración de las intervenciones debe ser suficiente para permitir la observación de los cambios esperados.

Los resultados del presente estudio en coincidencia con otros previos muestran que podría existir un efecto positivo de la actividad escolar sobre el IMC. Por lo tanto, se deberían repetir los estudios con mayor rigurosidad, midiendo datos de la composición corporal adecuados y evaluar el impacto sobre el perfil metabólico.

Conclusión

La actividad física debe ser incluida y promovida en el ámbito escolar, constituye un componente importante para la vida sana y mejora numerosos aspectos de la salud. Sin embargo, según los resultados del presente meta-análisis no sería útil para mejorar la composición corporal medida por el IMC.

Se necesitan mas estudios con mayor rigurosidad metodológica antes de asegurar que la actividad física escolar intensiva como la solución principal para la obesidad infantil.
Las intervenciones sobre distintos aspectos de la composición corporal podrían ser la más útiles. Aquellas intervenciones destinadas a mejorar el tipo de alimentación parecen ser las más apropiadas para este fin y su implementación en el ámbito escolar parece ser apropiado para modificar estos aspectos.

Comentario

Más allá de los potenciales sesgos de una revisión sistemática, ya bien conocidos y varias veces comentados. El presente trabajo podría tener un sesgo potencial agregado en cuanto a que la selección de los trabajos fue realizada a partir de la lectura crítica de los resúmenes de cada trabajo. Creo que la selección debería haberse realizado luego de leer el trabajo completo, ya que el resumen no siempre refleja exactamente el trabajo y sus resultados.

La elaboración de guías de práctica clínica se fundamenta cada vez más en los resultados de revisiones sistemáticas, en las que los meta-análisis constituyen una herramienta crucial. La validez de las conclusiones globales de un meta-análisis dependen en gran medida de la homogeneidad de los estudios incluidos, en este sentido, el trabajo comentado no presentó una buena homogeneidad dado que su medida, la heterogeneidad fue alta I2 = 54%.

Si bien los resultados no muestran un cambio significativo, los autores continúan sugiriendo y alentando el esfuerzo sobre políticas de salud que estimulen la actividad física escolar. En lo personal, coincido con los autores, bajo ningún punto se debería dejar de promover la actividad escolar. Existe la posibilidad que esta no se al única medida para mejorar las tasas de obesidad infantil. Se necesitan más estrategias y que incluyan la promoción de hábitos saludables de vida y alimentación.
♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Torres


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