Dres. Brian D Nicholson, John S McGrath, Willie Hamilton BMJ 2014;348:g2171 | ||
| Se presenta el caso de una mujer de 76 años con aumento de la frecuencia miccional, disuria y orina maloliente. No se han identificado bacterias en dos cultivos de orina realizados. De todas maneras el tratamiento empírico con antibióticos ha mejorado los síntomas. Luego de 3 meses la paciente tuvo un episodio de hematuria por el cual fue derivada al especialista y se le diagnosticó carcinoma transicional de vejiga. ¿Cuáles son los tipos de cáncer de vejiga? En los países desarrollados el 90 % de los carcinomas son transicionales y el resto escamosos. En zonas endémicas el 70% de los casos son carcinomas escamosos relacionados a esquistosomiasis. El 20% de los tumores invadieron el músculo al momento del diagnóstico lo que indica un mal pronóstico. Los factores de riesgo son: fumar, infección crónica, radioterapia, y (antes de ser regulados) los colorantes industriales. ¿Por qué se demora en su diagnóstico? El cáncer de vejiga es más común en hombres y en las mujeres se demora mucho para su diagnóstico. La English National Audit of Cancer Diagnosis in Primary Care (2009-10) estimó que 435 mujeres experimentaron una demora mayor que los hombres en el diagnóstico de cáncer. Existe poca información en los servicios de atención primaria de Inglaterra que explique las razones de este retraso. No existe una herramienta efectiva para detectarlo. En general el diagnóstico es sintomático, siendo la hematuria el síntoma más común presente en ambos sexos en atención primaria (razón de probabilidad 59,95%, intervalo de confianza 51 a 57). La razón de probabilidad resume cuantas veces los pacientes con cáncer de vejiga tendrán un determinado hallazgo en relación a los pacientes sin cáncer. Una probabilidad (ratio) menor a 10 (o menor a 0,1) es considerado como un fuerte factor de evidencia para confirmar (o descartar) el diagnóstico. Un dato recurrente que aparece en un estudio de pacientes ambulatorios con hematuria es el retraso en el diagnóstico luego de su aparición en las mujeres. Este estudio fue realizado con una muestra de 7649 individuos mayores de 65 años en los EE.UU (relación mujer/hombre 1:2,43). El tiempo promedio de diagnóstico fue de 85,5 días en mujeres (intervalo de confianza 95% 81,3 a 89,4) comparado con 73,6 días (71,2 a 76,1) en hombres (P<0.001). Esta diferencia parece persistir en el tiempo, las mujeres tuvieron un tiempo de retraso en el diagnóstico del 26% a los 3 meses de la consulta, 16% a los 6 meses y 23% a los 9 meses. Durante las investigaciones a las mujeres se les realizaron más análisis de orina (1.39 vs 1.19 P<0.001) y cultivos de orina (0,83 vs. 0,53, P<0.001) y tuvieron más resultados positivos para infecciones urinarias (odds ratio 2.32, 95% intervalo de confianza 2.07 a 2.59; P<0.001) además, recibieron más antibióticos (40,1% v 35,4 %P <0.001), y fueron sometidas a la realización de menos estudios por imágenes (odds ratio 0.80, 0.71 a 0.89, P<0.001). El cáncer de vejiga también se asocia con desórdenes miccionales y dolor abdominal. Información proveniente del sistema de atención primaria y de los servicios de ginecología de Europa indican que las mujeres con éstos síntomas frecuentemente son tratadas empíricamente sin una correcta evaluación clínica en el 47% de los casos, comparado con 19% en los hombres, en el año anterior al diagnóstico (P<0,05). A pesar que esta información no proviene totalmente del sistema de atención primaria, se extrae que la investigación prolongada y el tratamiento para infecciones urinarias en repetidas consultas (sin resolución de los síntomas) es un problema que ocurre con más frecuencia en mujeres. ¿Por qué esto es importante? A pesar de las reconocidas diferencias de sexo que influyen en la biología tumoral, anatomía de la vejiga y de la exposición ambiental y hormonal que contribuyen a diferentes resultados, existe evidencia de un correlato entre el retraso en atención primaria y un peor pronóstico.
La sobrevida a los 5 años fue menos en aquellas mujeres que al momento del diagnóstico tenían invadido el musculo. (P<0.001). Este estudio no distinguió entre el retraso en la consulta y el retraso en la derivación al especialista, el mayor retraso antes de derivar al paciente (>14 vs <14 días) resulto en un aumento del riesgo de muerte y un 5% menos de sobrevida a los 5 años. (P=0.02). Los pacientes con demora en su derivación al especialista parecen tener enfermedad más avanzada, con peores resultados. ¿Cómo se diagnostica? Clínica: NICE recomienda en aquellas personas mayores de 40 años con hematuria en ausencia de infección del tracto urinario o en presencia de infecciones urinarias recurrentes o persistentes la derivación urgente al urólogo. Lo mismo se aplica para los pacientes mayores de 50 años con hematuria microscópica de causa desconocida y presencia de masa anormal en la zona de vejiga. No es urgente la derivación en pacientes menores de 50 años con hematuria microscópica sin explicación, sin aumento de la creatinina o proteinuria. La mayoría de los estudios realizados en el ámbito de la atención primaria examinaron los casos de hematuria sola. Excepto dos de estos estudios que utilizaron registros médicos previos y reportaron una gran cantidad de síntomas asociados al cáncer de vejiga per se junto a cáncer de las vías urinarias. La mayoría de los pacientes presentaron hematuria sin dolor, síntomas ficcionales, o una combinación de ambos. Hematuria: Un estudio de casos y controles realizado en el Reino Unido a partir de historias clínicas informatizadas mostro que la hematuria macroscópica sin dolor es el predictor más fuerte de cáncer de vejiga en atención primaria ( odds ratio 34, 95% intervalo de confianza 29 a 41) con un valor predictivo positivo en pacientes mayores de 60 años del 3.9% (3,5% a 4,6%). Una evaluación a nivel nacional demostró que dos tercios de los pacientes tienen hematuria como primer síntoma en atención primaria. Un estudio prospectivo de atención secundaria revelo que el 90% de los pacientes derivados tenían hematuria (su severidad no se correlacionó con la severidad de la enfermedad), 25% de dichos pacientes derivados tendrán un carcinoma transicional de vejiga. Pocos síntomas específicos: Este estudio de casos y controles también mostró que frecuentemente aparecen: -Síntomas de disuria (odds ratio 4,1m 95% intervalo de confianza 3.4 a 5.0), -Dolor abdominal (2.0, 1.6 a 2.4) -constipación (1.5, 1.2 a 1.9) -Infección urinaria diagnosticada (2.2, 2.0 a 2.5) Estos síntomas se asocian con menor valor predictivo al cáncer. Los pacientes con enfermedad avanzada pueden presentar dolor pélvico u obstrucción de la vía urinaria. En alguno de estos pacientes se puede palpar una masa. Los síntomas persistentes y consultas reiteradas se asocian a mayor riesgo de cáncer. Realización de estudios No específicos: El análisis de orina es adecuado para detectar hematuria, proteinuria, nitritos, leucocitos. También es necesario realizar el cultivo de orina para confirmar infección. Si bien 3 análisis de sangre con resultados anormales (glóbulos blancos elevados, marcadores inflamatorios elevados y aumento de la creatinina) se asocian a este cáncer, por si solos no pueden utilizarse para el diagnóstico. La regla principal en citología urinaria es el seguimiento de los pacientes con carcinoma in situ. Estudios realizados en atención primaria no han reportado sobre estos procedimientos en el diagnóstico, su sensibilidad es del 38% en atención secundaria y probablemente menor en atención primaria. Diagnóstico definitivo La citología flexible es el principal estudio para confirmar el diagnóstico. Permite la visualización directa y la posibilidad de biopsiar anormalidades del tejido vesical. No es útil para tratamiento. En caso de superposición de síntomas renales y vesicales se utiliza la ecografía. Para estadificar a los pacientes con cáncer de vejiga se debe realizar una tomografía computada y una gammagrafía ósea con isotopos. La tomografía por emisión de positrones se utiliza cada vez más en centros especializados. ¿Cómo se trata? El tratamiento inicial depende del estadío. Si la enfermedad está poco avanzada se puede resecar en forma transuretral. Los pacientes con enfermedad de bajo riesgo pueden seguirse con cistoscopia de vigilancia. La enfermedad recurrente de bajo riesgo o de intermedio/elevado riesgo puede requerir quimioterapia o inmunoterapia. Estadíos mas avanzados pueden necesitar cistectomía, radioterapia radical con o sin quimioterapia neo adyuvante.
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