Inhibidores

En la actualidad, las personas con hemofilia gozan de una calidad de vida mejor que nunca, pero aun así pueden presentarse complicaciones. Hasta un tercio de las personas con hemofilia producirán un anticuerpo, llamado inhibidor, al producto utilizado en el tratamiento o prevención de episodios hemorrágicos. La presencia de un inhibidor es una de las complicaciones más graves y costosas de la hemofilia.

Qué son los inhibidores

Las personas con hemofilia usan productos para el tratamiento llamados concentrados de factores de la coagulación. Este tratamiento mejora la coagulación de la sangre y se usa para detener o prevenir un episodio hemorrágico. Los inhibidores se forman cuando el sistema inmunitario deja de aceptar el factor de coagulación (factor VIII para la hemofilia A y factor IX para la hemofilia B) como un componente natural de la sangre. El cuerpo cree que el factor es una sustancia extraña y trata de destruirlo con los inhibidores. Los inhibidores hacen que el factor deje de funcionar. Esto hace más difícil detener un episodio hemorrágico. Las personas con hemofilia que presentan inhibidores no responden tan bien al tratamiento. Los inhibidores aparecen con más frecuencia durante el primer año del tratamiento, pero se pueden formar en cualquier momento.

Costo de la atención médica

La atención de las personas con inhibidores presenta un reto especial. Los gastos en atención médica asociados a la presencia de inhibidores pueden ser exorbitantes debido al costo y la cantidad de productos para el tratamiento que se necesitan para detener una hemorragia. 1 Además, las personas con hemofilia que presentan un inhibidor tienen el doble de probabilidad de ser hospitalizadas por complicaciones hemorrágicas.2

Factores de riesgo y causas

Los científicos no saben con exactitud qué causa la formación de inhibidores. Los factores de riesgo que se han observado en algunos estudios y que posiblemente tienen alguna influencia incluyen:

Edad.
Raza o grupo étnico.
Tipo de defecto genético de la hemofilia.
Frecuencia y cantidad del tratamiento (los inhibidores se presentan típicamente durante las primeras 50 veces que se usa el factor).
Antecedentes familiares de inhibidores.
Tipo de factor utilizado en el producto para el tratamiento.
Presencia de otros trastornos inmunitarios.

Diagnóstico

Para diagnosticar los inhibidores se hace una prueba de sangre. Esta prueba mide los niveles de inhibidores (llamados títulos de inhibidor ) en la sangre. La cantidad de los títulos de inhibidor se mide en unidades Bethesda (UB). Mientras más alto el número de unidades Bethesda, más presencia de inhibidores. Un inhibidor de “título bajo” tiene una medida muy baja, por lo general menos de 5 UB. Un inhibidor de “título alto” tiene una medida muy alta, por lo general más de 5 UB.

A los inhibidores también se les denomina de “baja respuesta” o “alta respuesta”, según la forma en que el sistema inmunitario de la persona reaccione o responda a la exposición repetitiva al concentrado de factores de la coagulación. Cuando la persona con inhibidores de alta respuesta recibe los concentrados de factores de la coagulación, la medida del título de inhibidor aumenta rápidamente. Un aumento en el título de los inhibidores impide que los concentrados de factores de la coagulación detengan o prevengan el episodio hemorrágico. La exposición repetida a concentrados de factores de la coagulación hará que se formen más inhibidores.

Cuando las personas con inhibidores de baja respuesta reciben los concentrados de factores de la coagulación, los títulos del inhibidor no aumentan. Por lo tanto, estas personas pueden, por lo general, seguir usando estos concentrados para detener o prevenir un episodio hemorrágico.

Tratamiento

El tratamiento de las personas con inhibidores es complejo y continúa siendo en la actualidad uno de los mayores retos en la atención de personas con hemofilia. Si es posible, las personas con inhibidores deben recibir atención en un centro de tratamiento para la hemofilia (HTC, por sus siglas en inglés). Los HTC son centros de atención médica especializados que cuentan con equipos de médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud especializados en el tratamiento de personas con hemofilia.

Algunos tratamientos para las personas con inhibidores incluyen los siguientes:

Dosis altas de concentrados de factores de la coagulación: Las personas con inhibidores de baja respuesta pueden recibir tratamiento con cantidades más altas de concentrados de factores de la coagulación para contrarrestar el inhibidor y aun así tener suficiente cantidad para formar un coágulo. Es importante analizar la sangre y medir el nivel del factor después de empezar este nuevo tratamiento para determinar si el inhibidor ha desaparecido.
Agentes de desvío del inhibidor: Para el tratamiento de hemorragias en personas con títulos de inhibidor altos se usan productos sanguíneos especiales que se llaman agentes de desvío del inhibidor. En vez de reemplazar el factor faltante, estos derivados pasan alrededor y eluden los factores que están siendo bloqueados por el inhibidor para ayudar al cuerpo a formar un coágulo normal. A las personas que toman agentes de desvío para el tratamiento se les debe hacer un seguimiento estricto con el fin de asegurarse de que no se están formando muchos coágulos ni que lo hagan en partes equivocadas del cuerpo.
Terapia de inducción de tolerancia inmunológica (ITI): La meta de la terapia ITI es impedir una reacción del inhibidor en la sangre y enseñar al cuerpo a aceptar los tratamientos con concentrados del factor de la coagulación. Con la terapia ITI, los pacientes reciben grandes cantidades de concentrados del factor de la coagulación diariamente durante semanas o meses.

Esta terapia requiere de un nivel de conocimientos médicos especializados, es costosa y puede tardar en funcionar. En muchos casos, el tratamiento ITI elimina el inhibidor. Sin embargo, puede ser necesario seguir tomando cantidades grandes y frecuentes de concentrados del factor de la coagulación durante muchos años para evitar que los inhibidores se formen nuevamente. Los HTC pueden cumplir un papel vital en el apoyo de los pacientes que reciben un curso de tratamiento tan intenso como el ITI.

Más información sobre la terapia de inducción de tolerancia inmunológica (en inglés)

¿Sabía usted que...?

Cuando a las personas se les administra tratamiento para un inhibidor, reciben con frecuencia grandes cantidades de concentrados del factor de la coagulación y por lo tanto pueden necesitar un dispositivo de acceso venoso central (CVAD, por sus siglas en inglés). Este dispositivo es un catéter pequeño que se coloca en una vena y puede permanecer insertado por un tiempo prolongado. Los concentrados del factor de la coagulación se pueden administrar a través de un CVAD en vez de con una inyección o infusión que implican un pinchazo doloroso con una aguja. Una desventaja de estos dispositivos es que las personas con CVAD son más propensas a presentar infecciones, coágulos y otras complicaciones en comparación con las que no usan este equipo. Es importante que las personas que tienen hemofilia y quienes las cuidan aprendan a mantener estos dispositivos.

Estudios de investigación en los CDC

Los CDC tienen un interés en conocer la razón por la cual algunas personas presentan inhibidores y la forma de prevenirlos. El proyecto sobre inhibidores empezó en el 2005 y se formó para responder a las siguientes preguntas:

¿Cambiar los productos utilizados en el tratamiento (de un producto con un tipo de factor a otro) causa la formación de un inhibidor?
¿Las personas con mutaciones genéticas específicas tienen más probabilidad de presentar un inhibidor?
¿Qué características influyen para que algunas personas en vez de otras tengan más probabilidad de presentar un inhibidor?
¿Por qué algunas personas presentan inhibidores y otras no?
¿Con qué frecuencia se forman inhibidores?

En el proyecto sobre inhibidores, un número limitado de centros de tratamiento para la hemofilia, con financiamiento federal, en todo Estados Unidos reclutan participantes para el estudio que tienen hemofilia A o hemofilia B. Se recoge y estudia información detallada sobre su enfermedad, sus complicaciones y tratamiento, durante un periodo. El laboratorio de los CDC analiza la sangre de los participantes para determinar si tienen inhibidores. Al realizar todas las pruebas de muestras sanguíneas en el laboratorio de los CDC, en vez de usar diferentes laboratorios en todo el país, se garantiza que los procedimientos de análisis sean confiables y uniformes. Las muestras de sangre también se utilizan para estudiar los genes asociados a la hemofilia y las mutaciones genéticas con el fin de aprender sobre cuáles personas tienen más probabilidad de presentar un inhibidor aun antes de que se comience el tratamiento. Los resultados de las pruebas de laboratorio se comparten con el médico del participante en el estudio.

Mediante investigaciones adicionales, esperamos aumentar nuestros conocimientos sobre los inhibidores. Conocer más sobre la razón por la cual algunas personas presentan inhibidores mientras que otras no puede ayudarnos a predecir quiénes formarán inhibidores antes de empezar el tratamiento. Como consecuencia, se podría disminuir la tasa de inhibidores y los costos de atención médica, así como ayudar al proceso de aprobación de tratamientos más eficaces y seguros para las personas con hemofilia.

Información adicional (en inglés)

Sociedad Canadiense de la Hemofilia

Fundación Nacional de la Hemofilia

Federación Mundial de la Hemofilia

Referencias bibliográficas

Ullman M, Hoots WK. Assessing the costs for clinical care of patients with high responding factor VIII and IX inhibitors. Haemophilia 2006, 12 (Suppl. 6), 74-80.
The hospitalization reference is: Soucie, J.M., Symons J., Evatt, B., Brettler, D., Huszti, H., Linden, J., and the Hemophilia Surveillance System Project Investigators. Home-based factor infusion therapy and hospitalization for bleeding complications among males with hemophilia. Haemophilia 2001; 7:198-206.