Su manejo médico | 18 ABR 16
Litiasis renal (Parte 1)
Una revisión en profundidad orientada al médico práctico: diagnóstico, evaluación y tratamiento
Autor: Monica S C Morgan, Margaret S Pearle Fuente: BMJ 2016;352:i52 Medical management of renal stones
Página 1
Introducción
Aproximadamente 1 de cada 11 personas tiene un cálculo renal en algún momento en su vida. Más de la mitad de los portadores de un cálculo tendrá otro dentro de los 5-10 años. La elevada prevalencia y la naturaleza y recurrencia impredecibles de la enfermedad litiásica y su predominio en la edad laboral contribuyen al gran impacto que produce en el individuo, los sistemas sanitarios y la sociedad.
La enfermedad litiásica ha sido relacionada con varios trastornos sistémicos, como la hipertensión, la obesidad y la diabetes. Aunque no se ha establecido definitivamente una relación entre la causa y el efecto, la prevención de uno de estos trastornos puede afectar la ocurrencia de los otros. En consecuencia, es atractivo temer un programa dirigido a la prevención de la formación recurrente de cálculos.
Lamentablemente, dicen los autores, la evaluación médica y los tratamientos medicamentosos y dietéticos son poco utilizados y de poca utilidad. Un estudio que utilizó una base de datos para identificar los requerimientos de 28.836 personas con alto riesgo de sufrir un episodio agudo de cálculo que motivó la visita a la sala de urgencias halló que solo el 7,4% había hecho una recolección de orina de 24 horas dentro de los 6 meses previos a la visita, lo que sugiere que la evaluación médica es poco común.
Siguiendo la guía para la práctica clínica de 2014 para la prevención de los cálculos renales recurrentes de la American Urologic Associattion (AUA), esta revisión permite una actualización de la evaluación, el tratamiento dietético y farmacológico y el seguimiento de los pacientes con cálculos renales. También tiene como objetivo alentar a los urólogos, nefrólogos y prestadores de atención primaria a que evalúen y pongan en marcha un programa médico profiláctico para los formadores de cálculos con alto riesgo de recurrencias.
Epidemiología
La prevalencia de la litiasis renal se estima en 1-15% y la evidencia muestra que estos números van en aumento. Los datos secuenciales de Health and Nutrition Examination Survey muestran que durante las últimos 4 décadas, en EE.UU. hubo un relación lineal entre el aumento de la prevalencia y la litiasis, que varió desde el 3,2% durante 1976-80 hasta 8,8% durante 2007-10. Del mismo modo, en Japón, la incidencia anual ajustada por la edad del primer episodio de litiasis renal ascendió más del doble entre 1965 y 2005 (de 54,2/100.000 a 114,3/100.000).
Aunque los hombres tenían 2:3 veces más probabilidades que las mujeres de haber tenido cálculos renales en el pasado, la evidencia actual sugiere que esta brecha se está cerrando. El Analysis of the Nationwide Inpatient Sample (Análisis de la Muestra Nacional de Pacientes Internados) halló que en los pacientes con un diagnóstico primario de litiasis renal o ureteral, la relación hombre:mujer se redujo de 1,7:1 en 1997 a 1,3:1 en 2002. De manera similar, los datos más recientes de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) mostraron una prevalencia global del 10,6% en los hombres y de 7,1% en las mujeres. Se cree que este cambio refleja el aumento desproporcionado de la enfermedad calculosa en las mujeres.
Evaluación
Cribado
Dados la elevada prevalencia y costo de la litiasis renal se necesitan estrategias preventivas. La prevención de la formación recurrente de cálculos implica la identificación de los factores de riesgo modificables y las medidas para corregir o mitigar su formación. Debido a que no todo el que tiene un primer cálculo volverá a sufrir la formación de otro, la evaluación inicial está dirigida a detectar a los que tienen en mayor riesgo de recurrencia. Debido a una variedad de factores genéticos, metabólicos, ambientales y dietéticos que predisponen a los individuos a desarrollar tipos específicos de cálculos renales, el cribado incluye una detallada historia clínica y dietética, los análisis de sangre y orina, el análisis de los cálculos y los estudios por imagen.
La historia clínica debe buscar condiciones asociadas a la enfermedad litiásica, como la obesidad, el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo primario, la acidosis tubular renal distal (ATRD), la gota, la diabetes tipo 2 y la malabsorción ggastrointestinal (resección intestinal, cirugía bariátrica, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enfermedad pancreática o, enfermedad celíaca).
El uso de fármacos asociados a la litiasis, ya sea mediante la alteración urinaria (topiramato, acetazolamida y probenecid) o por la cristalización directa de los fármacos o sus metabolitos (triamtireno, inhibidores de la efedrina y algunos inhibidores de la proteasa) se debería poder contar con alternativas. El uso excesivo de suplementos como la vitamina C y el calcio puede aumentar el riesgo de formación de cálculos.
Una historia dietética detallada puede identificar los hábitos alimenticios que causan o exacerbar la litiasis. La poca ingesta de líquidos, el consumo elevado de carne, el consumo bajo o elevado de calcio, la poca ingesta de frutas y verduras, el exceso de sodio y una dieta rica en alimentos que contienen oxalato sumados a la ingesta subóptima de calcio pueden predisponer a la formación de cálculos. Los factores ocupacionales, del medio ambiente o del estilo de vida también pueden contribuir a la pérdida de líquido o a la ingesta subóptima de líquidos.
Evaluación de cribado básico de formadores de cálculos
Historia
• Antecedentes de cálculos: número de episodios, intervenciones quirúrgicas, composición de los cálculos.
• Antecedentes médicos: factores de riesgo, incluyendo gota, diabetes tipo 2, obesidad, condiciones de malabsorción, acidosis tubular renal distal, sarcoidosis, hiperparatiroidismo, trastornos genéticos (hiperoxaluria primaria, cistinuria, síndrome de Lesch-Nyhan, fibrosis quística, xantinuria, deficiencia de adenina fosforribosiltransferasa).
• Antecedentes alimentarios: ingesta de calcio diferente, ingesta excesiva de proteína animal o de sal, baja ingesta de líquidos, ingesta limitada de frutas y verduras.
• Antecedentes familiares: de nefrolitiasis.
• Medicamentos: asociados con la formación de cálculos (suplementos de calcio, vitamina C, inhibidores de la anhidrasa carbónica, Inhibidores de la proteasa).
Estudios clínicos
• Imágenes: para identificar las anomalías anatómicas (riñón medular en esponja, obstrucción de la unión pieloureteral, riñón en herradura) y para evaluar la actividad metabólica (litiasis múltiple, nefrocalcinosis).
Análisis de sangre
Algunos análisis de sangre pueden identificar a las afecciones médicas que no han sido diagnosticadas previamente y que se asocian con la litiasis renal. La hiperuricemia puede indicar gota, con o sin hiperuricosuria, y ha sido asociada a un pH de orina bajo y cálculos de ácido úrico y oxalato de calcio. La hipopotasemia, el bicarbonato bajo y el cloruro elevado sugieren una ATRD, lo que aumenta el riesgo de cálculos de fosfato u oxalato de calcio.
La sospecha de hiperparatiroidismo primario aparece cuando la calcemia es elevada o normal alta y puede confirmarse mediante la medición de la hormona paratiroidea intacta en el suero. La composición de los cálculos de fosfato de calcio y la nefrocalcinosis plantean la sospecha de este diagnóstico. La hormona paratiroidea elevada o normal-alta en el contexto de una calcemia eleva o normal--alta obliga a una evaluación más detallada, incluyendo imágenes paratiroideas o la derivación a un cirujano endocrino. La guía de la AUA para el manejo médico de los cálculos renales recomienda el cribado básico mediante la determinación de la creatinina, sodio, potasio, cloruro, calcio, bicarbonato y ácido úrico.
Análisis de orina
El análisis de la orina, ya sea con tiras reactivas o microscópico puede indicar la composición de los cálculos. Los pH urinarios extremos, altos o bajos, pueden implicar la presencia de cálculos de ácido úrico (pH bajo) o, cálculos de fosfato de calcio o estruvita (pH alto). La piuria y la bacteriuria pueden indicar la infección sobreagreada de los cálculos. Ciertos cristales son patognomónicos de una composición particular de los cálculos, como los cristales tapa de ataúd, los cristales de estruvita o los cálculos hexagonales de cistina.
El conocimiento de la composición de los cálculos previos puede orientar sobre el trastorno subyacente, como el pH urinario bajo en el caso de los cálculos de ácido úrico y la cistinuria en los cálculos de cistina. Los cálculos que se componen exclusivamente de fosfato de calcio despiertan la sospecha de un trastorno anatómico o metabólico como el riñón esponjoso medular, el hiperparatiroidismo primario, la ATR distal. La composición de los cristales de oxalato de calcio es menos reveladora debido a la variedad y multiplicidad de los trastornos subyacentes.
Imágenes
Las imágenes radiográficas proporcionan una evaluación basal de la carga de cálculos y pueden identificar las condiciones anatómicas o médicas asociadas a la formación de los cálculos. La carga de cálculos refleja la actividad metabólica y puede orientar la intensidad de la terapia. La litiasis múltiple en la imagen inicial, incluso si es un primer episodio litiásico, representa la enfermedad litiásica recurrente. La presencia de un cálculo ramificado o en cuerno de ciervo puede ser el indicio de una causa infecciosa, mientras que la nefrocalcinosis implica una anomalía anatómica (riñón esponjoso medular) o una condición metabólica como el hiperparatiroidismo primario o la ATR distal.
Pruebas metabólicas
En los pacientes con cálculos recurrentes están indicadas las pruebas metabólicas, sobre todo en los formadores de cálculos que en el cribado inicial muestran que tienen riesgo de recurrencia, y en cualquier persona que desee una evaluación adicional. Los niños con un cálculo renal deben ser evaluados debido a su mayor incidencia de trastornos genéticos y ser sometidos a un largo período de observación durante el cual pueden formarse cálculos.
La evaluación metabólica comienza con el análisis de 1 o 2 recoolecciones de orina de 24 horas obtenidas siguiendo la dieta habitual. En la orina se mide el volumen total, pH, calcio, oxalato, ácido úrico, citrato, sodio, potasio y creatinina. Los indicadores de la ingesta de proteínas de origen animal─como el sulfato y el nitrógeno de urea en la orina, y las estimaciones de la sobresaturación urinaria─ son útiles, pero son marcadores opcionales.
A pesar de que varios laboratorios comerciales proporcionan un panel de pruebas estándar, no todos incluyen todas las pruebas recomendadas, particularmente el pH urinario. Por consiguiente, antes de elegir un laboratorio, los profesionales deben revisar el panel que utilizan. El número óptimo de muestras de orina necesarias para alcanzar la máxima sensibilidad en la detección de anormalidades urinarias es objeto de controversia; Se han recomendado 1 y 2 recolecciones de orina de 24 horas. La guía para el manejo médico de los cálculos renales de la AUA prefiere 2 recolecciones pero reconoce la falta de consenso al respecto.
Es muy importante la recolección correcta de la orina y debe ser revisada cuidadosamente con el paciente. Se sospecha que la recolección ha sido incorrecta o incompleta cuando la creatinina en orina es incompatible con el peso corporal magro del paciente, el sexo, y la masa muscular. Para las mujeres, la creatinina en orina de 24 horas es generalmente de 15 a 20 mg/kg y para los hombres de 18 a 24 mg/kg.
Cuando se interpretan los resultados del análisis de orina de 24 horas, a pesar de que los puntos de corte que indican los límites superiores o inferiores de lo normal son útiles, los valores de los parámetros urinarios cambian continuamente, pudiendo ser más importantes los valores relativos que los números absolutos.
En el pasado, el análisis rápido de la carga de calcio se realizaba como parte de la evaluación metabólica completa, con el fin de distinguir los diversos tipos de hipercalciuria. Sin embargo, actualmente rara vez se incluye en la evaluación metabólica estándar porque el tratamiento no es específico para el tipo de hipercalciuria.
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
Aproximadamente 1 de cada 11 personas tiene un cálculo renal en algún momento en su vida. Más de la mitad de los portadores de un cálculo tendrá otro dentro de los 5-10 años. La elevada prevalencia y la naturaleza y recurrencia impredecibles de la enfermedad litiásica y su predominio en la edad laboral contribuyen al gran impacto que produce en el individuo, los sistemas sanitarios y la sociedad.
La enfermedad litiásica ha sido relacionada con varios trastornos sistémicos, como la hipertensión, la obesidad y la diabetes. Aunque no se ha establecido definitivamente una relación entre la causa y el efecto, la prevención de uno de estos trastornos puede afectar la ocurrencia de los otros. En consecuencia, es atractivo temer un programa dirigido a la prevención de la formación recurrente de cálculos.
Lamentablemente, dicen los autores, la evaluación médica y los tratamientos medicamentosos y dietéticos son poco utilizados y de poca utilidad. Un estudio que utilizó una base de datos para identificar los requerimientos de 28.836 personas con alto riesgo de sufrir un episodio agudo de cálculo que motivó la visita a la sala de urgencias halló que solo el 7,4% había hecho una recolección de orina de 24 horas dentro de los 6 meses previos a la visita, lo que sugiere que la evaluación médica es poco común.
Siguiendo la guía para la práctica clínica de 2014 para la prevención de los cálculos renales recurrentes de la American Urologic Associattion (AUA), esta revisión permite una actualización de la evaluación, el tratamiento dietético y farmacológico y el seguimiento de los pacientes con cálculos renales. También tiene como objetivo alentar a los urólogos, nefrólogos y prestadores de atención primaria a que evalúen y pongan en marcha un programa médico profiláctico para los formadores de cálculos con alto riesgo de recurrencias.
Epidemiología
La prevalencia de la litiasis renal se estima en 1-15% y la evidencia muestra que estos números van en aumento. Los datos secuenciales de Health and Nutrition Examination Survey muestran que durante las últimos 4 décadas, en EE.UU. hubo un relación lineal entre el aumento de la prevalencia y la litiasis, que varió desde el 3,2% durante 1976-80 hasta 8,8% durante 2007-10. Del mismo modo, en Japón, la incidencia anual ajustada por la edad del primer episodio de litiasis renal ascendió más del doble entre 1965 y 2005 (de 54,2/100.000 a 114,3/100.000).
Aunque los hombres tenían 2:3 veces más probabilidades que las mujeres de haber tenido cálculos renales en el pasado, la evidencia actual sugiere que esta brecha se está cerrando. El Analysis of the Nationwide Inpatient Sample (Análisis de la Muestra Nacional de Pacientes Internados) halló que en los pacientes con un diagnóstico primario de litiasis renal o ureteral, la relación hombre:mujer se redujo de 1,7:1 en 1997 a 1,3:1 en 2002. De manera similar, los datos más recientes de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) mostraron una prevalencia global del 10,6% en los hombres y de 7,1% en las mujeres. Se cree que este cambio refleja el aumento desproporcionado de la enfermedad calculosa en las mujeres.
Evaluación
Cribado
Dados la elevada prevalencia y costo de la litiasis renal se necesitan estrategias preventivas. La prevención de la formación recurrente de cálculos implica la identificación de los factores de riesgo modificables y las medidas para corregir o mitigar su formación. Debido a que no todo el que tiene un primer cálculo volverá a sufrir la formación de otro, la evaluación inicial está dirigida a detectar a los que tienen en mayor riesgo de recurrencia. Debido a una variedad de factores genéticos, metabólicos, ambientales y dietéticos que predisponen a los individuos a desarrollar tipos específicos de cálculos renales, el cribado incluye una detallada historia clínica y dietética, los análisis de sangre y orina, el análisis de los cálculos y los estudios por imagen.
La historia clínica debe buscar condiciones asociadas a la enfermedad litiásica, como la obesidad, el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo primario, la acidosis tubular renal distal (ATRD), la gota, la diabetes tipo 2 y la malabsorción ggastrointestinal (resección intestinal, cirugía bariátrica, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enfermedad pancreática o, enfermedad celíaca).
El uso de fármacos asociados a la litiasis, ya sea mediante la alteración urinaria (topiramato, acetazolamida y probenecid) o por la cristalización directa de los fármacos o sus metabolitos (triamtireno, inhibidores de la efedrina y algunos inhibidores de la proteasa) se debería poder contar con alternativas. El uso excesivo de suplementos como la vitamina C y el calcio puede aumentar el riesgo de formación de cálculos.
Una historia dietética detallada puede identificar los hábitos alimenticios que causan o exacerbar la litiasis. La poca ingesta de líquidos, el consumo elevado de carne, el consumo bajo o elevado de calcio, la poca ingesta de frutas y verduras, el exceso de sodio y una dieta rica en alimentos que contienen oxalato sumados a la ingesta subóptima de calcio pueden predisponer a la formación de cálculos. Los factores ocupacionales, del medio ambiente o del estilo de vida también pueden contribuir a la pérdida de líquido o a la ingesta subóptima de líquidos.
Evaluación de cribado básico de formadores de cálculos
Historia
• Antecedentes de cálculos: número de episodios, intervenciones quirúrgicas, composición de los cálculos.
• Antecedentes médicos: factores de riesgo, incluyendo gota, diabetes tipo 2, obesidad, condiciones de malabsorción, acidosis tubular renal distal, sarcoidosis, hiperparatiroidismo, trastornos genéticos (hiperoxaluria primaria, cistinuria, síndrome de Lesch-Nyhan, fibrosis quística, xantinuria, deficiencia de adenina fosforribosiltransferasa).
• Antecedentes alimentarios: ingesta de calcio diferente, ingesta excesiva de proteína animal o de sal, baja ingesta de líquidos, ingesta limitada de frutas y verduras.
• Antecedentes familiares: de nefrolitiasis.
• Medicamentos: asociados con la formación de cálculos (suplementos de calcio, vitamina C, inhibidores de la anhidrasa carbónica, Inhibidores de la proteasa).
Estudios clínicos
• Imágenes: para identificar las anomalías anatómicas (riñón medular en esponja, obstrucción de la unión pieloureteral, riñón en herradura) y para evaluar la actividad metabólica (litiasis múltiple, nefrocalcinosis).
| • Análisis de sangre - Creatinina - Sodio - Potasio - Bicarbonato - Cloruro - Calcio - Ácido úrico - Opcional: hormona paratiroidea intacta si está indicado • Orina: - pH, cristales, bacterias - Cultivo de orina • Análisis de los cálculos |
Algunos análisis de sangre pueden identificar a las afecciones médicas que no han sido diagnosticadas previamente y que se asocian con la litiasis renal. La hiperuricemia puede indicar gota, con o sin hiperuricosuria, y ha sido asociada a un pH de orina bajo y cálculos de ácido úrico y oxalato de calcio. La hipopotasemia, el bicarbonato bajo y el cloruro elevado sugieren una ATRD, lo que aumenta el riesgo de cálculos de fosfato u oxalato de calcio.
La sospecha de hiperparatiroidismo primario aparece cuando la calcemia es elevada o normal alta y puede confirmarse mediante la medición de la hormona paratiroidea intacta en el suero. La composición de los cálculos de fosfato de calcio y la nefrocalcinosis plantean la sospecha de este diagnóstico. La hormona paratiroidea elevada o normal-alta en el contexto de una calcemia eleva o normal--alta obliga a una evaluación más detallada, incluyendo imágenes paratiroideas o la derivación a un cirujano endocrino. La guía de la AUA para el manejo médico de los cálculos renales recomienda el cribado básico mediante la determinación de la creatinina, sodio, potasio, cloruro, calcio, bicarbonato y ácido úrico.
Análisis de orina
El análisis de la orina, ya sea con tiras reactivas o microscópico puede indicar la composición de los cálculos. Los pH urinarios extremos, altos o bajos, pueden implicar la presencia de cálculos de ácido úrico (pH bajo) o, cálculos de fosfato de calcio o estruvita (pH alto). La piuria y la bacteriuria pueden indicar la infección sobreagreada de los cálculos. Ciertos cristales son patognomónicos de una composición particular de los cálculos, como los cristales tapa de ataúd, los cristales de estruvita o los cálculos hexagonales de cistina.
El conocimiento de la composición de los cálculos previos puede orientar sobre el trastorno subyacente, como el pH urinario bajo en el caso de los cálculos de ácido úrico y la cistinuria en los cálculos de cistina. Los cálculos que se componen exclusivamente de fosfato de calcio despiertan la sospecha de un trastorno anatómico o metabólico como el riñón esponjoso medular, el hiperparatiroidismo primario, la ATR distal. La composición de los cristales de oxalato de calcio es menos reveladora debido a la variedad y multiplicidad de los trastornos subyacentes.
Imágenes
Las imágenes radiográficas proporcionan una evaluación basal de la carga de cálculos y pueden identificar las condiciones anatómicas o médicas asociadas a la formación de los cálculos. La carga de cálculos refleja la actividad metabólica y puede orientar la intensidad de la terapia. La litiasis múltiple en la imagen inicial, incluso si es un primer episodio litiásico, representa la enfermedad litiásica recurrente. La presencia de un cálculo ramificado o en cuerno de ciervo puede ser el indicio de una causa infecciosa, mientras que la nefrocalcinosis implica una anomalía anatómica (riñón esponjoso medular) o una condición metabólica como el hiperparatiroidismo primario o la ATR distal.
Pruebas metabólicas
En los pacientes con cálculos recurrentes están indicadas las pruebas metabólicas, sobre todo en los formadores de cálculos que en el cribado inicial muestran que tienen riesgo de recurrencia, y en cualquier persona que desee una evaluación adicional. Los niños con un cálculo renal deben ser evaluados debido a su mayor incidencia de trastornos genéticos y ser sometidos a un largo período de observación durante el cual pueden formarse cálculos.
La evaluación metabólica comienza con el análisis de 1 o 2 recoolecciones de orina de 24 horas obtenidas siguiendo la dieta habitual. En la orina se mide el volumen total, pH, calcio, oxalato, ácido úrico, citrato, sodio, potasio y creatinina. Los indicadores de la ingesta de proteínas de origen animal─como el sulfato y el nitrógeno de urea en la orina, y las estimaciones de la sobresaturación urinaria─ son útiles, pero son marcadores opcionales.
A pesar de que varios laboratorios comerciales proporcionan un panel de pruebas estándar, no todos incluyen todas las pruebas recomendadas, particularmente el pH urinario. Por consiguiente, antes de elegir un laboratorio, los profesionales deben revisar el panel que utilizan. El número óptimo de muestras de orina necesarias para alcanzar la máxima sensibilidad en la detección de anormalidades urinarias es objeto de controversia; Se han recomendado 1 y 2 recolecciones de orina de 24 horas. La guía para el manejo médico de los cálculos renales de la AUA prefiere 2 recolecciones pero reconoce la falta de consenso al respecto.
Es muy importante la recolección correcta de la orina y debe ser revisada cuidadosamente con el paciente. Se sospecha que la recolección ha sido incorrecta o incompleta cuando la creatinina en orina es incompatible con el peso corporal magro del paciente, el sexo, y la masa muscular. Para las mujeres, la creatinina en orina de 24 horas es generalmente de 15 a 20 mg/kg y para los hombres de 18 a 24 mg/kg.
Cuando se interpretan los resultados del análisis de orina de 24 horas, a pesar de que los puntos de corte que indican los límites superiores o inferiores de lo normal son útiles, los valores de los parámetros urinarios cambian continuamente, pudiendo ser más importantes los valores relativos que los números absolutos.
En el pasado, el análisis rápido de la carga de calcio se realizaba como parte de la evaluación metabólica completa, con el fin de distinguir los diversos tipos de hipercalciuria. Sin embargo, actualmente rara vez se incluye en la evaluación metabólica estándar porque el tratamiento no es específico para el tipo de hipercalciuria.
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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