¿Cuándo constituyen un verdadero riesgo? | 04 JUL 16
Urgencias hipertensivas en el paciente ambulatorio
Para los pacientes ambulatorios que consultan por un pico hipertensivo ¿Es más segura la derivación al hospital que el tratamiento ambulatorio de la presión arterial?
Autor: Patel KK, Young L; Howell EH Fuente: JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2016.1509 Characteristics and Outcomes of Patients Presenting With Hypertensive Urgency in the Office Setting
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| ResumenLos objetivos fueron investigar la prevalencia de las urgencias hipertensivas, las características y la evolución de estos pacientes y determinar si la derivación al hospital se asocia con mejores resultados que el tratamiento ambulatorio. Este estudio retrospectivo incluyó a todos los pacientes que acudieron con un pico hipertensivo a un consultorio del sistema de salud de la Cleveland Clinic (EEUU) entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2013. El estudio incluyó a 58535 pacientes. La derivación al servicio de urgencias se asoció con el 8,2% de hospitalizaciones vs el 4,7% para los pacientes enviados a su domicilio, una diferencia significativa. Los episodios cardíacos importantes fueron raros y dos tercios de los pacientes continuaban con hipertensión descontrolada 6 meses después. Como conclusión, para estos pacientes es necesario el control seriado de la presión arterial y un mejor seguimiento en lugar de la derivación al hospital. |
La hipertensión se asocia con aumento del daño orgánico, principalmente infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular (ACV) y daño renal.1-4 En la hipertensión, el aumento de 20 mm Hg en la presión arterial sistólica (PAS) o de 10 mm Hg en la presión arterial diastólica (PAD) se asocia con duplicación de la mortalidad vascular 5.
La urgencia hipertensiva se define como la PAS de por lo menos 180 mm Hg y /o la PAD de por lo menos 110 mm Hg, sin daño orgánico asociado 6-8. Se desconoce la prevalencia de la urgencia hipertensiva en los pacientes ambulatorios y el tratamiento se complica por la falta de estudios de observación o estudios clínicos aleatorizados. El 7o informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure recomendó el descenso gradual de la presión durante 24-48 horas 4, pero el tema no se trató en el 8o informe.9
Muchos pacientes con una urgencia hipertensiva son evaluados y tratados en el servicio de urgencias (SU), donde hasta el 27% de las urgencias 10 y el 3% de todas las consultas se deben a hipertensión grave asintomática. 10,11 Un informe reciente del American College of Emergency Physicians sobre este tema reconoce la escasez de evidencia para apoyar las recomendaciones sobre seguimiento óptimo, control del daño orgánico y eficacia del tratamiento en el SU.12
En la práctica, cuando los pacientes llegan a la consulta con hipertensión importante, a algunos se los hospitaliza, a otros se los envía al SU y otros reciben tratamiento antihipertensivo ambulatorio. No existen estudios retrospectivos o prospectivos sobre el tratamiento.
Por este motivo, los autores efectuaron este estudio, con la hipótesis de que los pacientes ambulatorios con urgencias hipertensivas tendrían tasas bajas de episodios cardiovasculares en el corto plazo y que la derivación al hospital no mejoraría los resultados.
MÉTODOS
Se efectuó un estudio de cohortes retrospectivo de todos los pacientes que acudieron por una urgencia hipertensiva a un consultorio perteneciente al sistema de salud de la Cleveland Clinic (EEUU) desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2013. El sistema de salud de la Cleveland Clinic incluye todas las especialidades y consiste en un gran centro académico de atención de la salud, 10 hospitales regionales, 17 centros de salud familiar más de 75 lugares de atención ambulatoria.
La urgencia hipertensiva se definió como la PAS de por lo menos 180 mm Hg y /o la PAD de por lo menos 110 mm Hg.4 Se excluyeron las embarazadas y los pacientes derivados al hospital por otros problemas.
Se dividió a los pacientes entre los que fueron enviados volvieron a su domicilio y los que fueron derivados al hospital (SU u hospitalización directa) ese mismo día.
Para cada paciente se registraron los datos demográficos al inicio, entre ellos edad, sexo, raza, presión arterial e índice de masa corporal .Se registraron también los antecedentes de factores de riesgo ateroscleróticos, como hipertensión, diabetes, tabaquismo, enfermedad coronaria, hiperlipidemia, nefropatía crónica, diálisis y episodios cerebrovasculares, como asimismo los antihipertensivos empleados en la visita inicial.
Criterio principal de valoración
El seguimiento fue de hasta 6 meses y se registraron todas las lecturas de la presión arterial. Se consideró que la hipertensión no estaba normalizada a 1 mes o a 6 meses si la última medición en ese período fue por lo menos de 140/90 mm Hg.1,13 Se repasaron todas las visitas ulteriores al sistema de salud y se registraron los episodios cardiovasculares adversos importantes (ECAI) dentro de los 7 días, 1 mes y 6 meses de la visita inicial. Los ECAI fueron el síndrome coronario agudo y los episodios cerebrovasculares.
Los episodios coronarios (supradesnivel ST y no ST, infarto del miocardio y angina inestable) tenían que haber sido diagnosticados en la historia clínica por un especialista, al igual que los episodios cerebrovasculares (ACV isquémicos y hemorrágicos o accidentes isquémicos transitorios). También se registraron las tasas de hospitalización por todas las causas, incluidos el SU, la observación y las hospitalizaciones dentro de los siete días de la visita inicial y de 8 a 30 días después para evaluar los cambios en el empleo de los recursos sanitarios dentro de los dos grupos terapéuticos.
Análisis estadístico
Los siguientes fueron algunos de los análisis estadísticos empleados. Las variables continuas se compararon mediante la prueba de la t para datos independientes y las variables categóricas se compararon mediante la prueba de la χ2. Se creó un modelo de propensión siendo el parámetro de resultados la derivación al SU o al hospital. El modelo incluyó la demografía básica (edad, sexo, y raza), los valores de la PAS y la PAD, los factores de riesgo de enfermedad vascular y la cantidad de antihipertensivos empleados al inicio.
Se emparejó a los pacientes asintomáticos derivados al SU o al hospital con los pacientes enviados a su domicilio en proporción 1:2 mediante el algoritmo de emparejamiento por propensión del programa informático R.14 Se compararon los resultados de los pacientes derivados al SU o al hospital y los individuos de control emparejados según la propensión mediante la prueba χ2 de Pearson o la prueba exacta de Fisher si los episodios fueron pocos.
RESULTADOS
Durante el período del estudio, hubo 1.299.019 visitas de igual número de personas a consultorios durante las que se registró una lectura de la presión arterial y 59836 de éstas (4,6%) reunieron los criterios para definirlas como urgencia hipertensiva. Tras excluir a 851 pacientes, la muestra final fue de 58535 pacientes. La media de edad de los pacientes fue de 63,1 años; el 57,7% fueron mujeres y el 76,0% fueron blancos.
La media del índice de masa corporal fue de 31,1. La PAS media fue 182,5 mm Hg y el 10,2% de los pacientes tuvieron PAS de por lo menos 200 mm Hg. La PAD media fue 96,4 y el 5,7% de los pacientes tuvieron PAD de por lo menos 120 mm Hg. El 72,9% de los pacientes tenían antecedentes documentados de hipertensión y el 58,2% tomaban 2 o más antihipertensivos.
Sólo 426 pacientes (0,7%) fueron derivados al hospital para el tratamiento de su presión arterial. El resto (n = 58109) fueron enviados a su domicilio. La presión arterial media de los pacientes derivados al hospital para su tratamiento fue 16/11 mm Hg mayor que la de los pacientes que fueron enviados a su domicilio
(P < 0,001). De los 426 pacientes que fueron derivados al hospital, 218 (51,2%) tenían una PAS de por lo menos 200 mm Hg. De los 58109 pacientes enviados a su domicilio 5745 (9,9%) tenían una PAS con ese valor(P <0,001).
La distribución de la mayoría de los factores de riesgo aterosclerótico fue similar entre los grupos, pero fue más probable que los pacientes derivados al hospital tuvieran antecedentes de hipertensión (408 de 424 [96,2%] vs 42264 de 57916 [73,0%]; P < 0,001) y de nefropatía crónica (71 de 426 [16,7%] vs 6050 de 58109 [10,4%]; P <0,01).
Globalmente, la tasa de ECAI dentro de los 7 días, 8 – 30 días y 6 meses fue baja (<1%) en ambos grupos. Un total de 496 pacientes sufrieron ECAI dentro de los 6 meses (205 episodios de síndrome coronario agudo y 301 episodios de ACV o accidente isquémico transitorio). Independientemente de dónde se trataron los pacientes, la proporción de pacientes con presión normalizada a 1 y 6 meses fue pequeña.
En análisis no ajustados, en relación con los pacientes enviados a su domicilio, los derivados al hospital sufrieron más ECAI a los 7 días (2 de 426 [0,5%] vs 61 de 58109 [0,1%]; P = 0,02) pero no hubo diferencia significativa a 1 y 6 meses. También tuvieron mayor tasa de hospitalización a 7días (35 de 426 [8,2%] vs 2311 de 58109 [4,0%]; P < 0,001) y a 8- 30 días (48 de 426 [11,3%] vs 3897 de 58109 [6,7%]; P < 0,001).
Para los análisis emparejados por propensión, se pudo emparejar a los 426 pacientes derivados al hospital en proporción 1:2 con los pacientes enviados a su domicilio. En el análisis emparejado por propensión, los pacientes enviados a su domicilio (n = 852) en relación con los pacientes derivados al hospital (n = 426) no tuvieron diferencia significativa en ECAI a los 7 días (0 vs 2 [0,5%]; P = 0,11]), a los 8 - 30 días (0 vs 2 [0,5%]; P = 0,11), o a los 6 meses (8 [0,9%] vs 4 [0,9%]; P >0,99).
Los pacientes enviados a su domicilio fueron más propensos a sufrir hipertensión descontrolada a 1 mes (735 [86,3%] vs 349 [81,9%]; P = 0,04), pero no a 6 meses (393 de 608 [64,6%] vs 213 de 320 [66,6%];P = 0,56).
También tuvieron menores tasas de hospitalización a 7 días (40 [4,7%] vs 35 [8,2%]; P = 0,01) y a 8 – 30 días (59 [6,9%] vs 48 [11,3%]; P = 0,009). Se perdieron al seguimiento 58 de los 426 pacientes derivados al hospital (13,6%) y 12553 de los 58109 pacientes enviados a su domicilio (21,6%).
Cuando el análisis se limitó a los pacientes con valores tensionales más altos, 218 de 5963 pacientes con PAS de por lo menos 200 mm Hg (3,7%) y 81 de 1058 pacientes con PAS de por lo menos 220 mm Hg (7,7%) al inicio fueron derivados al hospital. Estos pacientes eran más jóvenes y tenían valores tensionales más altos y más enfermedades asociadas. Al igual que en la muestra global, los pacientes derivados al hospital tuvieron menos hipertensión descontrolada al mes, pero no a los 6 meses. Los resultados de ECAI y las tasas de hospitalización no difirieron significativamente.
De los 426 pacientes derivados al hospital, 387 se derivaron al SU; el resto ingresó a una sala del hospital. Al arribo al SU, la PAS media fue 197,1 mm Hg y la PAD media fue 103,1 mm Hg. Al alta, la PAS había descendido a 166,3 mm Hg y la PAD a 87,1 mm Hg. Ocho pacientes (1,9%) tenían evidencia de daño orgánico (4 sufrían edema pulmonar, 2 sufrían daño renal agudo y 2 tenían cifras altas de los biomarcadores cardíacos.
La causa de la urgencia hipertensiva fue desconocida en 233 pacientes (60,2%), atribuida al no cumplimiento del tratamiento en 94 (24,3%), a los diagnósticos nuevos de hipertensión en 42 (10,9%) y habían sido derivados por ser pacientes nuevos que consultaron con presión arterial muy alta 18 (4,7%).
El tratamiento fue una dosis de un antihipertensivo para 224 de 379 pacientes (59,1%) (por vía intravenosa en 91 y por vía oral en 151), mientras que el resto no recibió tratamiento. El hidrocloruro de labetalol (42 [10,9%]) fue el fármaco intravenoso más empleado y la clonidina (58 [15,0%]) fue el fármaco oral más empleado. En el SU, 41 de los 748 análisis indicados (5,5%) y 39 de 387 pacientes (10,1%) tuvieron algún resultado patológico.
De los pacientes del SU, 61 (15,8%) fueron hospitalizados y 310 (80,1%) fueron dados de alta a su domicilio. De los 61 pacientes que ingresaron desde el SU, 9 (14,8%) ingresaron para observación y la media de hospitalización fue 3,5 días.
Entre los 310 pacientes dados de alta del SU, en 82 (26.5%) se agregó un nuevo antihipertensivo a su tratamiento, en 23 (7.4%) se aumentó las dosis del antihipertensivo (en algunos pacientes ambas cosas) y en 257 (82,9%) no se efectuó ningún cambio.
DISCUSIÓN
La derivación al hospital se asoció con aumento de las hospitalizaciones, pero no con mejores resultados. La mayoría de los pacientes que sufrieron una urgencia hipertensiva seguían con hipertensión 6 meses después.En este gran estudio retrospectivo, casi 1 de cada 20 pacientes que consultaron a los servicios ambulatorios sufrían una urgencia hipertensiva, pero menos de 1 en 100 pacientes asintomáticos fueron derivados al hospital o al SU para el tratamiento de la presión arterial. La tasa de ECAI fue baja. La derivación al hospital se asoció con aumento de las hospitalizaciones, pero no con mejores resultados. La mayoría de los pacientes que sufrieron una urgencia hipertensiva seguían con hipertensión 6 meses después.
A pesar de que se trata de un problema frecuente, hay poca literatura sobre las urgencias hipertensivas y sus resultados, especialmente en los pacientes ambulatorios. A diferencia de estudios anteriores 10,18,19 en los que la crisis hipertensiva en el SU era del 0,5% -3% de las consultas, en este artículo fue de casi el 5% de los pacientes en el consultorio, aunque unos pocos fueron derivados al hospital.
La evidencia para orientar el tratamiento es escasa. No hay recomendaciones sobre quiénes deben recibir tratamiento en una urgencia hipertensiva. Tampoco se sabe qué utilidad tiene el tratamiento en el SU. Los autores de este trabajo hallaron que los pacientes derivados para tratamiento de urgencia generalmente tenían presión arterial más alta, pero por lo demás eran similares a aquellos tratados de manera ambulatoria.
En este estudio, sólo el 5,5% de los análisis tuvieron resultado patológico y sólo 8 de 387pacientes estudiados con análisis (2,1%) tuvieron evidencia de lesión orgánica. Otros estudios informaron resultados similares 21 en pacientes que consultaron al SU con hipertensión grave asintomática. Además, la mayoría de los análisis se podrían haber efectuado sin necesidad de ingreso en el SU. Es interesante señalar que en este estudio 142 de los 379 pacientes del SU (37,5%) no recibieron intervención alguna por su hipertensión, 310 de 387 (80,1%) fueron dados de alta a su domicilio y en 257 de 310 (82,9%) no se indicaron cambios en su tratamiento antihipertensivo al alta. Estos datos son comparables con los de informes previos. 20,22
"...ningún estudio indicó que la urgencia hipertensiva suponga un riesgo agudo"La urgencia hipertensiva es un signo de hipertensión descontrolada y se asocia en el largo plazo con daño orgánico, principalmente cardíaco, cerebral y renal.3,5 En el consultorio, sin embargo, se puede pensar que la presión arterial muy alta entraña riesgo inmediato de síndrome coronario agudo o ACV y quizás motive la derivación al hospital. Hasta la fecha, sin embargo, ningún estudio indicó que la urgencia hipertensiva suponga un riesgo agudo.
Las escasas publicaciones sobre los resultados de la hipertensión grave se centran en un subgrupo de pacientes sintomáticos con daño orgánico agudo. 23,24 Estos datos no se pueden extrapolar a los pacientes asintomáticos del consultorio o del SU. En el presente estudio, se produjeron episodios cardiovasculares en menos del 1% de los pacientes dentro de los 6 meses. En la muestra emparejada para propensión, la derivación al SU no se asoció con mejores resultados cardiovasculares a 7 días, 8- 30 días o 6 meses.
La hipertensión descontrolada por mucho tiempo es preocupante, ya que plantea un riesgo más importante.3,5 En este estudio, el 59,7% de los pacientes sufría hipertensión descontrolada a 6 los meses y no se halló diferencia entre el grupo derivado al hospital y los que fueron enviados a su domicilio. La hipertensión descontrolada en estos pacientes es una causa más probable de morbimortalidad cardiovascular alejada. Se debe por eso hacer hincapié en el seguimiento apropiado y la intensificación del tratamiento antihipertensivo.
Este estudio tiene varias limitaciones. Se efectuó en un solo sistema de salud en Ohio y Florida (EEUU) y quizás no se pueda generalizar a otras zonas.
Dado el origen de los datos—revisión de historias clínicas—acaso no se verificaron todos los resultados. Se podrían haber producido otros episodios tratados en otros sistemas de salud y quizás no se hayan captado todas las muertes súbitas cardíacas producidas en el domicilio de los pacientes. La muerte fuera del hospital no se puede captar bien en la revisión de las historias clínicas electrónicas, por lo que en este trabajo no se incluyó la mortalidad.
Dado que se trata de un estudio de observación, puede estar sujeto a factores de confusión que acaso hayan contribuido a las asociaciones observadas. Por último, más del 20% de los pacientes no regresaron para el seguimiento.
El estudio también tiene varias fortalezas. Hasta donde sabemos, es el primer estudio que describe la prevalencia, las características y los resultados de los pacientes ambulatorios que consultan por una urgencia hipertensiva dentro de un gran sistema de salud.
Asimismo es el primer estudio que compara y cuantifica los resultados a corto plazo en el contexto terapéutico de la urgencia hipertensiva.
CONCLUSIONES
Las urgencias hipertensivas son frecuentes entre los pacientes ambulatorios. En ausencia de síntomas de daño de algún órgano, la mayor parte de los pacientes probablemente se pueden tratar ambulatoriamente, porque las complicaciones cardiovasculares son raras en el corto plazo. Además, la derivación al SU se asoció con mayor empleo de recursos sanitarios, pero no con mejores resultados.
Por último, los pacientes con una urgencia hipertensiva tienen alto riesgo de hipertensión descontrolada durante hasta 6 meses después del episodio inicial. Se deben continuar los esfuerzos para mejorar el seguimiento e intensificar el tratamiento antihipertensivo.
*Resumen y traducción Dr. Ricardo Ferreira
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