Vacunas contra los virus del papiloma humano
¿Qué son los virus del papiloma humano?
Los virus del papiloma humano (VPH) son un grupo de más de 200 virus relacionados. Más de 40 tipos de VPH pueden transmitirse fácilmente por contacto sexual directo, de la piel y de las membranas mucosas de personas infectadas a la piel y a las membranas mucosas de sus parejas. Pueden transmitirse por sexo vaginal, anal y oral (1). Otros tipos de VPH son responsables de verrugas no genitales, las cuales no se transmiten sexualmente.
Los tipos de VPH que se transmiten sexualmente corresponden a dos categorías:
- Los VPH de bajo riesgo, los cuales no causan cáncer pero pueden causar verrugas en la piel (conocidas técnicamente como condylomata acuminata) en los genitales o al derredor de ellos, en el ano, en la boca o en la garganta. Por ejemplo, los tipos 6 y 11 de VPH causan 90% de todas las verrugas genitales. Los tipos 6 y 11 causan también papilomatosis respiratoria recurrente, una enfermedad en la que tumores benignoscrecen en las vías respiratorias que van de la nariz y la boca a los pulmones.
- Los VPH de alto riesgo, los cuales pueden causar cáncer. Se han identificado cerca de una docena de tipos de VPH de alto riesgo. Dos de estos, los tipos 16 y 18 de VPH, son responsables de la mayoría de los cánceres causados por VPH (2, 3).
Las infecciones por VPH son las infecciones más comunes que se transmiten sexualmente en los Estados Unidos. Cerca de 14 millones de infecciones genitales nuevas por VPH ocurren cada año (4). De hecho, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) calculan que más de 90% y de 80%, respectivamente, de hombres y mujeres activos sexualmente serán infectados por al menos un tipo de VPH alguna vez en sus vidas (5). Casi la mitad de estas infecciones son por un tipo de VPH de alto riesgo (6).
La mayoría de las infecciones por VPH de alto riesgo ocurren sin síntomas, desaparecen en 1 o 2 años y no causan cáncer. Sin embargo, algunas infecciones por VPH pueden persistir por muchos años. Las infecciones persistentes por tipos de VPH de alto riesgo pueden resultar en cambios celulares que, si no se tratan, pueden evolucionar a cáncer.
¿Cuáles cánceres son causados por VPH?
Virus del papiloma humano de alto riesgo causan varios tipos de cáncer.
- Cáncer de cuello uterino: Prácticamente todos los casos de cáncer cervical son causados por VPH, y solo dos tipos, el 16 y el 18, son responsables de casi 70% de todos los casos (7, 8).
- Cáncer de ano: Cerca de 95% de los cánceres de ano son causados por VPH. La mayoría de estos son causados por el tipo 16 de VPH.
- Cánceres de orofaringe (cánceres de la parte central de la garganta, incluyendo el paladar blando, la base de la lengua y las amígdalas): Cerca de 70% de los cánceres de orofaringe son causados por VPH. En los Estados Unidos, más de la mitad de los cánceres diagnosticados en la orofaringe están relacionados con el tipo 16 de VPH (9).
- Cánceres poco comunes: Los VPH causan cerca de 65% de los cánceres de vagina, 50% de los cánceres de vulva y 35% de los cánceres de pene (10). La mayoría de estos son causados por el tipo 16 de VPH.
¿A quién infecta el VPH?
Cualquier persona que haya sido activa sexualmente alguna vez (es decir, que se haya ocupado en conductas sexuales de contacto de piel con piel, incluso sexo vaginal, anal uoral) puede contraer el VPH. El VPH se pasa fácilmente entre parejas por contacto sexual. Las infecciones por VPH son más probables en quienes tienen muchas parejas sexuales o tienen contacto sexual con alguien que tiene muchas parejas. Ya que la infección es tan común, la mayoría de la gente contrae infecciones por VPH poco tiempo después de hacerse activa sexualmente la primera vez (13, 14). La persona que ha tenido solo una pareja puede infectarse por VPH.
Alguien puede tener una infección por VPH aun cuando no tenga síntomas y su único contacto sexual con una persona infectada por VPH haya sucedido muchos años atrás.
¿Pueden evitarse las infecciones por el virus del papiloma humano?
Las personas que no son activas sexualmente casi nunca presentan infecciones genitalespor VPH. Además, la vacuna contra el VPH antes de la actividad sexual puede reducir el riesgo de infección por los tipos de VPH que cubre la vacuna.
La Administración de Alimentos y Drogas (FDA) ha aprobado tres vacunas para prevenir la infección por VPH: Gardasil®, Gardasil® 9 y Cervarix®. Estas vacunas proveen una fuerte protección contra las infecciones nuevas por VPH, pero no son eficaces para tratar infecciones ya existentes por VPH o para enfermedades ya existentes causadas por VPH (15, 16).
El uso correcto y regular del condón está relacionado con una transmisión menor de VPH entre las parejas sexuales, pero el uso irregular no lo está (8). Sin embargo, ya que las áreas que no están cubiertas por el condón pueden infectarse por el virus (7), no es probable que los condones provean una protección completa contra la infección.
¿Qué vacunas están disponibles?
La FDA ha aprobado tres vacunas para la prevención de la infección por VPH: Gardasil,Gardasil 9 y Cervarix. Las tres vacunas previenen las infecciones por los tipos 16 y 18 de VPH, dos de los virus del papiloma humano de alto riesgo que causan cerca de 70% de loscánceres de cuello uterino y un porcentaje todavía mayor de algunos de los otros cánceres relacionados con el VPH (9, 10). Gardasil impide también la infección por los tipos 6 y 11 de VPH, los cuales causan 90% de las verrugas genitales (17). Puesto que Gardasil protege contra la infección de cuatro tipos de VPH, se dice que es una vacuna cuadrivalente. Gardasil 9 previene la infección por los mismos cuatro tipos de VPH y otros cinco tipos de VPH de alto riesgo (31, 33, 45, 52 y 58) por lo que se dice vacuna nonavalente. Las tres vacunas se administran en una serie de tres inyecciones en tejido muscular por un periodo de 6 meses.
La FDA ha aprobado Gardasil y Gardasil 9 para usarse en mujeres de 9 a 26 años de edad para la prevención de los cánceres de cuello uterino, de vulva, vagina y de ano; para prevención de lesiones precancerosas de cuello uterino, de vulva, vagina y de ano; y prevención de verrugas genitales. Gardasil y Gardasil 9 fueron aprobadas también para usarse en hombres para la prevención de cáncer de ano causado por VPH y para prevención de lesiones precancerosas de ano y de verrugas genitales. Gardasil fue aprobada para usarse en hombres de 9 a 26 años de edad, y Gardasil 9 fue aprobada para usarse en hombres de 9 a 15 años de edad.
Hombres y mujeres que han recibido anteriormente Gardasil pueden recibir también Gardasil 9. La FDA tiene información sobre Gardasil 9 para el público.
Cervarix es producida por GlaxoSmithKline (GSK). Se dirige a dos tipos de VPH —16 y 18 — y se dice que es una vacuna bivalente. La FDA ha aprobado Cervarix para usarse en mujeres de 9 a 25 años de edad para la prevención del cáncer cervical causado por VPH.
Además de proporcionar protección contra los tipos de VPH incluidos en estas vacunas, se ha descubierto que las vacunas proveen una protección parcial contra otros pocos tipos de VPH que pueden causar cáncer, lo que se llama protección cruzada. Las vacunas no protegen contra otras enfermedades de transmisión sexual, ni tratan infecciones por VPH existentes o enfermedades ya existentes causadas por VPH.
Dado que las vacunas disponibles en la actualidad no protegen contra todas las infecciones por VPH que causan cáncer, es importante que las mujeres que están vacunadas continúen haciéndose exámenes de detección rutinarios de cáncer de cuello uterino o cérvix. Podría haber algunos cambios en el futuro en las recomendaciones para mujeres vacunadas.
¿Cómo funcionan las vacunas contra VPH?
Como otras vacunaciones para proteger contra infecciones virales, las vacunas contra VPHestimulan al cuerpo para que produzca anticuerpos que, en encuentros futuros con VPH, se unirán al virus y le impedirán que infecte células. Las vacunas actuales contra VPH se basan en partículas que semejan virus (VLP) y que son formadas por componentes de la superficie de los VPH. Las partículas que semejan virus no son infecciosas porque les falta el ADN del virus. Sin embargo, se parecen mucho al virus natural, y los anticuerpos contra esas partículas tienen también actividad contra el virus natural. Se ha descubierto que las partículas son muy inmunogénicas, lo que significa que ellas causan una gran producción de anticuerpos por el cuerpo. Esto hace que las vacunas sean altamente eficaces.
NCI y otros científicos concibieron la tecnología de partículas que semejan virus que se usa en las vacunas contra el VPH. NCI otorgó la licencia de esta tecnología a Merck y a GSK para producir las vacunas contra VPH para su distribución mundial.
¿Qué tan efectivas son las vacunas contra VPH?
Las vacunas contra VPH son altamente eficaces para prevenir la infección por los tipos de VPH a los que atacan cuando se administran antes de la exposición inicial al virus — es decir, antes de que el individuo tenga actividad sexual. En los estudios que llevaron a la aprobación de Gardasil y de Cervarix, se encontró que estas vacunas proveen casi 100% de protección contra infecciones persistentes del cuello uterino por los tipos 16 y 18 de VPH y contra los cambios celulares del cuello uterino que pueden causar estas infecciones persistentes. Gardasil 9 es tan eficaz como Gardasil para la prevención de las enfermedades causadas por los cuatro tipos de VPH (6, 11, 16 y 18), según reacciones similares de anticuerpos en participantes de estudios clínicos. Los estudios que llevaron a la aprobación de Gardasil 9 encontraron que es 97% eficaz en la prevención de enfermedades cervicales (de cuello uterino), de vulva y de vagina causadas por los otros cinco tipos de VPH (31, 33, 45, 52 y 58) a los que está dirigida (18).
Hasta la fecha, se ha establecido que la protección contra los tipos de VPH a los que están dirigidas dura por lo menos 8 años con Gardasil (19) y al menos 9 años con Cervarix (20). No se conoce todavía la duración de protección con Gardasil 9. Los estudios de larga duración que están todavía en curso sobre la eficacia de las vacunas ayudarán a los científicos a comprender mejor la duración total de la protección.
Un estudio clínico de Gardasil en hombres indicó que puede prevenir los cambios celulares de ano causados por infección persistente y verrugas genitales (21). Los análisis de datos de mujeres participantes en un estudio clínico de Cervarix indicaron que esta vacunapuede proteger a la mujer contra infecciones persistentes por los VPH 16 y 18 en el ano (22) y en la boca (23).
Todas las vacunas contra VPH están diseñadas para administrarse en tres dosis en un período de 6 meses. Sin embargo, un estudio mostró que las mujeres que recibieron solo dos dosis de Cervarix tenían tanta protección contra infecciones persistentes por los VPH 16 y 18 como las mujeres que recibieron tres dosis, y la protección se observó durante 4 años de seguimiento (24). Aun una dosis proporcionó protección. En otros estudios, se encontró que adolescentes jóvenes a quienes se había administrado dos dosis de Cervarix o de Gardasil tenían una reacción inmunitaria tan fuerte como jóvenes de 15 a 25 años de edad que recibieron tres dosis (25, 26). Basándose en la evidencia hasta la fecha, laOrganización Mundial de la Salud ha recomendado dos dosis como aplicación normal de estas vacunas, aunque todavía se recomienden tres dosis en los Estados Unidos.
Se necesita más investigación para determinar si menos de tres dosis de las vacunas proveerán una adecuada duración de la protección.
¿Por qué son importantes estas vacunas?
La amplia distribución de la vacunación con Cervarix o con Gardasil tiene la posibilidad de reducir la incidencia de cáncer cervical en el mundo tanto como en dos tercios, mientras que Gardasil 9 podría prevenir una proporción todavía mayor. Además, las vacunas pueden reducir la necesidad de atención médica, de biopsias y de procedimientos invasivos relacionados con el seguimiento de exámenes de detección de cuello uterinoanormales, lo cual ayudará a reducir los costos de atención médica y las ansiedades relacionadas con procedimientos de seguimiento (27).
Hasta hace poco, los otros cánceres causados por VPH eran menos comunes que el cáncer de cuello uterino. Sin embargo, la incidencia de cáncer de orofaringe y de cáncer de anopor VPH ha aumentado (12), mientras que la incidencia de cáncer de cuello uterino ha disminuido, lo cual se debe a programas altamente efectivos de exámenes de detección para cáncer cervical. Por lo tanto, el número de cánceres por VPH ubicados afuera del cérvix (cánceres que no son del cuello uterino) en los Estados Unidos es ahora semejante al del cáncer de cuello uterino. Además, la mayoría de los cánceres por VPH que no son del cuello uterino se presentan en hombres. No hay programas formales de exámenes de detección para los cánceres que no son de cuello uterino, por lo que la vacunación universal podría tener un importante beneficio público.
¿Por qué es importante que se vacunen más personas?
La vacunación es la intervención pública de salud para reducir el riesgo de que se presenten cánceres relacionados con VPH en otros sitios que no son el cuello uterino o cérvix. La combinación de la vacunación contra VPH y los exámenes de detección de cuello uterino pueden proveer la máxima protección contra este cáncer. Es importante que se vacunen tantas personas como sea posible. No solo la vacunación protege a los individuos vacunados contra la infección por los tipos de VPH a los que se dirigen las respectivas vacunas, sino también la vacunación de una proporción significativa de la población puede reducir la prevalencia de los tipos de VPH a los que se dirigen las vacunas en la población, lo cual provee alguna protección para los individuos que no están vacunados (fenómeno que se llama inmunidad colectiva). Por ejemplo, en Australia, en donde una alta proporción de jovencitas están vacunadas con Gardasil, la incidencia de verrugas genitales descendió durante los primeros 4 años del programa de vacunación en hombres jóvenes — que no estaban vacunados al momento— así como en mujeres jóvenes (28).
¿Qué tan seguras son las vacunas contra los VPH?
Antes de autorizar cualquier vacuna, la FDA debe verificar que sea segura y efectiva. TantoGardasil como Gardasil 9 y Cervarix han sido probadas en decenas de miles de personas en los Estados Unidos y en muchos otros países. Hasta ahora no se han registrado efectos secundarios graves causados por las vacunas. Los problemas más comunes han sido una breve irritación y otros síntomas en el sitio de la inyección. Estos problemas son semejantes a los que se experimentan ordinariamente con otras vacunas. Las vacunas no han sido probadas lo suficiente durante el embarazo, por lo que no deberán ser usadas por mujeres embarazadas.
Una revisión de seguridad llevada a cabo recientemente por la FDA y por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) tuvo en consideración los efectos secundarios adversos relacionados con lavacunación de Gardasil que fueron reportados al Sistema de Notificación de Reacciones Adversas a las Vacunas desde que se otorgó la licencia de la vacuna (29, 30). Los índices de efectos secundarios adversos en la revisión de seguridad estuvieron concordes con los índices que se observaron en los estudios de seguridad realizados antes de que se aprobara la vacuna y fueron similares a los índices que se observaron con otras vacunas. Sin embargo, se vio una proporción más alta de síncopes (desmayos) y de eventos trombóticos venosos (coágulos de sangre) con Gardasil que con otras vacunas. Las pacientes que presentaron coágulos de sangre tenían factores conocidos de riesgo de que se presentaran, como el uso de anticonceptivos orales. Una revisión de seguridad de Gardasil en Dinamarca y en Suecia no identificó un riesgo mayor de coágulos de sangre (30).
Las caídas al desmayarse pueden causar algunas veces lesiones graves, como lesiones en la cabeza. Estas pueden evitarse en gran parte al mantener a la persona sentada hasta por 15 minutos después de la vacunación. La FDA y los CDC han recordado a los proveedores de cuidados médicos que, para evitar caídas y heridas, todas las personas que reciban la vacuna deberán permanecer sentadas o acostadas y ser vigiladas durante 15 minutos después de la vacunación. Hay más información disponible de los CDC en http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/HPV/Index.html.
¿Quién deberá vacunarse contra los VPH?
Se ha comprobado que las tres vacunas son efectivas solamente si se administran antes de la infección por VPH, por lo que se recomienda que se apliquen antes de que la persona sea activa sexualmente.
Después de que la FDA otorga la licencia de una vacuna, el Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) hace recomendaciones adicionales al secretario delDepartamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y al director de los CDC acerca de quién deberá recibir la vacuna, a qué edad, con qué frecuencia, la dosis adecuada y las situaciones en las que no deberá administrarse.
El Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización, un grupo de 15 expertos médicos y de salud pública que prepara recomendaciones sobre cómo usar las vacunas para controlar enfermedades en los Estados Unidos, ha formulado las siguientes recomendaciones con respecto a la vacunación contra VPH (31).
- iniciación de la vacunación rutinaria contra VPH a los 11 o 12 años de edad (la serie de vacunación puede empezarse al principio de los 9 años)
- la vacunación de mujeres de 13 a 26 años de edad y de hombres de 13 a 21 años de edad que no han sido vacunados antes o que no han completado la serie de vacunación de tres dosis. Hombres de 22 a 26 años de edad pueden ser vacunados.
- la vacunación hasta los 26 años de edad de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y para personas inmunodeprimidas si no se han vacunado antes
- cuando no se conoce el producto de vacuna contra VPH que se administró anteriormente o cuando no está disponible o el proveedor usa ahora Gardasil 9, se puede usar cualquier producto disponible de vacuna contra VPH para continuar o completar la serie para las mujeres; Gardasil 9 o Gardasil puede usarse para continuar o completar la serie para los hombres.
¿Se deberán administrar las vacunas a personas ya infectadas por VPH?
Aunque se ha sabido que las vacunas contra VPH no presentan peligros cuando se administran a personas ya infectadas por VPH, las vacunas no tratan las infecciones. Ellas proporcionan el beneficio máximo si la persona las recibe antes de ser activa sexualmente (15).
Es probable que alguien que haya estado expuesto o expuesta a VPH todavía obtenga algún beneficio residual de la vacunación, aun cuando ya tenga la infección por uno o por más tipos de VPH que están incluidos en las vacunas.
Actualmente no existe un examen disponible en general para probar si una persona ha estado expuesta a los VPH. Las pruebas actuales aprobadas para VPH muestran solo si la persona tiene una infección en el cuello uterino con un tipo de VPH de alto riesgo y no proveen información sobre infecciones pasadas.
¿Deberán vacunarse las mujeres que ya tienen cambios en las células cervicales?
El Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) recomienda que las mujeres que tienen resultados anormales en pruebas de Pap, los cuales pueden indicar que hay una infección por VPH, que reciban todavía la vacuna contra VPH si ellas pertenecen al grupo de edad apropiado porque la vacuna puede protegerlas contra los tipos de VPH de alto riesgo que todavía no están en su cuerpo. Sin embargo, se deberá decir a estas mujeres que la vacunación no las curará de infecciones actuales de VPH o que no tratará los resultados anormales de su prueba de Papanicolaou (32).
¿Necesitan las mujeres que han sido vacunadas hacerse exámenes de detección de cáncer de cérvix?
Sí. Ya que estas vacunas no protegen contra todos los tipos de VPH que pueden causarcáncer, los exámenes de detección de cáncer siguen siendo esenciales para detectar los cambios precancerosos en las células del cuello uterino antes de que se conviertan en cáncer. Además, los exámenes de detección de cáncer cervical —la prueba sola del ADN de VPH, o la prueba de VPH y la prueba de Papanicolaou juntas— son críticamente importantes para mujeres que no han sido vacunadas o que ya tienen la infección por VPH. Podría haber algunos cambios en el futuro en las recomendaciones para mujeres vacunadas.
¿Cuánto cuestan estas vacunas? ¿Pagará el seguro por ellas?
El precio al público de las vacunas es aproximadamente $130 a $160 por dosis (33). Sin embargo, el costo real por la vacunación puede ser determinado por la clínica que da el servicio. Las clínicas pueden cobrar por el tiempo del personal y por el equipo de vacunación, o es posible que tengan una escala que fija el precio de acuerdo al nivel de ingresos de la persona o de la cobertura del seguro.
La mejor forma de saber cuánto costará la vacunación es ponerse en contacto con el plan de seguro o con la clínica.
La mayoría de los planes de seguro privado cubren la vacuna contra VPH. La ley federal Affordable Care (ACA) requiere que todos los planes nuevos de seguro privado cubran los servicios preventivos recomendados (incluso la vacunación contra VPH) sin deducible y sin copago.
Medicaid cubre la vacunación contra VPH de acuerdo con las recomendaciones del ACIP, y las inmunizaciones son un servicio obligatorio bajo Medicaid para las personas menores de 21 años que reúnen los requisitos. Además, el programa federal de Vacunas para Niños provee servicios de inmunización para niños de 18 años y menores que reúnen los requisitos de Medicaid, que no tienen seguro, que tienen seguro deficiente y que reciben inmunizaciones por medio de un Centro de Salud Autorizado Federalmente o de una Clínica Rural de Salud, o que son indígenas americanos o nativos de Alaska. Hay más información disponible sobre este programa en http://www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/index.html.
Los fabricantes de las vacunas también ofrecen ayuda para personas que no pueden pagar la vacunación contra VPH. GSK tiene el programa de Acceso a Vacunas, el cual proporcionaCervarix gratuitamente a mujeres que no tienen seguro médico y que tienen ingresos bajos, y cuya edad es de 19 a 25 años, y por lo tanto tienen más años de los requeridos por el programa de Medicaid Vacunas para Niños. Hay más información disponible en http://www.GSK-VAP.comExit o por teléfono al 1–877–822–2911.
Merck ofrece el programa Merck de Asistencia a Pacientes con la Vacuna, el cual proporciona Gardasil gratuitamente a personas mayores de 19 años que no tienen seguro médico o que no pueden pagar la vacuna. Hay más información disponible en http://www.merck.com/merckhelps/vaccines/Exit o por teléfono al 1–800–293–3881.
¿Qué investigación hay en curso sobre estrategias para prevenir la infección por VPH?
NCI está llevando a cabo un estudio de seguimiento a largo plazo de mujeres que participaron en un estudio clínico urbano de Cervarix en Costa Rica, donde los índices decáncer de cuello uterino son altos. Este estudio está diseñado para obtener información sobre la seguridad a largo plazo de la vacuna, sobre la extensión y duración de la protección, sobre el margen posible de protección que puedan proveer menos de tresdosis, sobre el funcionamiento de diferentes pruebas de detección en las mujeres vacunadas, sobre los mecanismos inmunitarios de protección y sobre el historial natural deinfección por otros tipos de VPH que no están incluidos en la vacuna. Los fabricantes de Cervarix y de Gardasil han estado observando a pacientes en Escandinavia durante 15 años por lo menos para verificar que la protección de ambas vacunas dura por lo menos todo ese tiempo.
Investigadores en NCI y en otras partes están trabajando para concebir vacunas terapéuticas contra VPH, las cuales podrían impedir que se forme cáncer en mujeres infectadas anteriormente por VPH. Una estrategia ideal combinaría una vacuna preventiva y terapéutica.
Otra estrategia de prevención que se está explorando es la de microbicidas tópicos. Se ha encontrado que la carragina, un compuesto que se extrae de un tipo de alga y que se usa extensamente en alimentos y en otros productos, inhibe la infección por VPH en estudios de laboratorio. Hay estudios clínicos en curso para probar si un microbicida tópico que contenga carragina puede prevenir la infección genital por VPH.
¿Cómo se puede saber más acerca de la infección por VPH?
La siguiente dependencia federal puede proveer más información acerca de la infección por el virus del papiloma humano:
Organización:
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, CDC
Dirección:
1600 Clifton Road
Atlanta, GA 30333
Atlanta, GA 30333
Teléfono:
1–800–232–4636 (1–800–CDC–INFO)
8:00 a. m. a 8:00 p. m. (ET), de lunes a viernes
8:00 a. m. a 8:00 p. m. (ET), de lunes a viernes
TTY:
1–888–232–6348
Correo electrónico:
Human Papillomavirus (HPV) Vaccines - National Cancer Institute
Human Papillomavirus (HPV) Vaccines
Learn about the human papillomavirus (HPV) and how vaccines can prevent infection with certain types of HPV, which is the major cause of several cancers including cervical cancer.
Human Papillomavirus (HPV) Vaccines
What are human papillomaviruses?
Human papillomaviruses (HPVs) are a group of more than 200 related viruses. More than 40 HPV types can be easily spread through direct sexual contact, from the skin and mucous membranes of infected people to the skin and mucous membranes of their partners. They can be spread by vaginal, anal, and oral sex (1). Other HPV types are responsible for non-genital warts, which are not sexually transmitted.
Sexually transmitted HPV types fall into two categories:
- Low-risk HPVs, which do not cause cancer but can cause skin warts (technically known as condylomata acuminata) on or around the genitals, anus, mouth, or throat. For example, HPV types 6 and 11 cause 90 percent of all genital warts. HPV types 6 and 11 also cause recurrent respiratory papillomatosis, a disease in which benign tumors grow in the air passages leading from the nose and mouth into the lungs.
- High-risk HPVs, which can cause cancer. About a dozen high-risk HPV types have been identified. Two of these, HPV types 16 and 18, are responsible for most HPV-caused cancers (2, 3).
HPV infections are the most common sexually transmitted infections in the United States. About 14 million new genital HPV infections occur each year (4). In fact, the Centers for Disease Control (CDC) estimates that more than 90 percent and 80 percent, respectively, of sexually active men and women will be infected with at least one type of HPV at some point in their lives (5). Around one-half of these infections are with a high-risk HPV type (6).
Most high-risk HPV infections occur without any symptoms, go away within 1 to 2 years, and do not cause cancer. Some HPV infections, however, can persist for many years. Persistent infections with high-risk HPV types can lead to cell changes that, if untreated, may progress to cancer.
Which cancers are caused by HPV?
High-risk HPVs cause several types of cancer.
- Cervical cancer: Virtually all cases of cervical cancer are caused by HPV, and just two HPV types, 16 and 18, are responsible for about 70 percent of all cases (7,8).
- Anal cancer: About 95 percent of anal cancers are caused by HPV. Most of these are caused by HPV type 16.
- Oropharyngeal cancers (cancers of the middle part of the throat, including thesoft palate, the base of the tongue, and the tonsils): About 70 percent of oropharyngeal cancers are caused by HPV. In the United States, more than half of cancers diagnosed in the oropharynx are linked to HPV type 16 (9).
- Rarer cancers: HPV causes about 65 percent of vaginal cancers, 50 percent of vulvar cancers, and 35 percent of penile cancers (10). Most of these are caused by HPV type 16.
Who gets HPV infections?
Anyone who has ever been sexually active (that is, engaged in skin-to-skin sexual conduct, including vaginal, anal, or oral sex) can get HPV. HPV is easily passed between partners through sexual contact. HPV infections are more likely in those who have many sex partners or have sex with someone who has had many partners. Because the infection is so common, most people get HPV infections shortly after becoming sexually active for the first time (13, 14). A person who has had only one partner can get HPV.
Someone can have an HPV infection even if they have no symptoms and their only sexual contact with an HPV-infected person happened many years ago.
Can HPV infections be prevented?
People who are not sexually active almost never develop genital HPV infections. In addition, HPV vaccination before sexual activity can reduce the risk of infection by the HPV types targeted by the vaccine.
The Food and Drug Administration (FDA) has approved three vaccines to prevent HPV infection: Gardasil®, Gardasil® 9, and Cervarix®. These vaccines provide strong protection against new HPV infections, but they are not effective at treating established HPV infections or disease caused by HPV (15, 16).
What HPV vaccines are available?
Three vaccines are approved by the FDA to prevent HPV infection: Gardasil, Gardasil 9, andCervarix. All three vaccines prevent infections with HPV types 16 and 18, two high-risk HPVsthat cause about 70 percent of cervical cancers and an even higher percentage of some of the other HPV-associated cancers (9, 10). Gardasil also prevents infection with HPV types 6 and 11, which cause 90 percent of genital warts (17). Because Gardasil protects against infection with four HPV types, it is called a quadrivalent vaccine. Gardasil 9 prevents infection with the same four HPV types plus five additional high-risk HPV types (31, 33, 45, 52, and 58) and is therefore called a nonavalent, or 9-valent, vaccine. All three vaccines are given through a series of three injections into muscle tissue over a 6-month period.
The FDA has approved Gardasil and Gardasil 9 for use in females ages 9 through 26 for the prevention of HPV-caused cervical, vulvar, vaginal, and anal cancers; precancerous cervical, vulvar, vaginal, and anal lesions; and genital warts. Gardasil and Gardasil 9 are also approved for use in males for the prevention of HPV-caused anal cancer, precancerous anal lesions, and genital warts. Gardasil is approved for use in males ages 9 through 26, and Gardasil 9 is approved for use in males ages 9 through 15.
Females and males who have previously received Gardasil may be able to also receive Gardasil 9. FDA has information for patients about Gardasil 9 available athttp://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM426460.pdf.
The Cervarix vaccine is produced by GlaxoSmithKline (GSK). It targets two HPV types—16 and 18—and is called a bivalent vaccine. The FDA has approved Cervarix for use in females ages 9 through 25 for the prevention of cervical cancer caused by HPV.
In addition to providing protection against the HPV types included in these vaccines, the vaccines have been found to provide partial protection against a few additional HPV types that can cause cancer, a phenomenon called cross-protection. The vaccines do not prevent other sexually transmitted diseases, nor do they treat existing HPV infections or HPV-caused disease.
Because currently available HPV vaccines do not protect against all HPV infections that cause cancer, it is important for vaccinated women to continue to undergo cervical cancer screening. There could be some future changes in recommendations for vaccinated women.
How do HPV vaccines work?
Like other immunizations that guard against viral infections, HPV vaccines stimulate the body to produce antibodies that, in future encounters with HPV, bind to the virus and prevent it from infecting cells. The current HPV vaccines are based on virus-like particles (VLPs) that are formed by HPV surface components. VLPs are not infectious, because they lack the virus’s DNA. However, they closely resemble the natural virus, and antibodies against the VLPs also have activity against the natural virus. The VLPs have been found to be strongly immunogenic, which means that they induce high levels of antibody production by the body. This makes the vaccines highly effective.
The VLP technology that is used in the HPV vaccines was developed by NCI and other scientists. NCI licensed the technology to Merck and GSK to develop HPV vaccines for widespread distribution.
How effective are HPV vaccines?
HPV vaccines are highly effective in preventing infection with the types of HPV they target when given before initial exposure to the virus—which means before individuals begin to engage in sexual activity. In the trials that led to approval of Gardasil and Cervarix, these vaccines were found to provide nearly 100 percent protection against persistent cervicalinfections with HPV types 16 and 18 and the cervical cell changes that these persistent infections can cause. Gardasil 9 is as effective as Gardasil for the prevention of diseases caused by the four shared HPV types (6, 11, 16, and 18), based on similar antibody responses in participants in clinical studies. The trials that led to approval of Gardasil 9 found it to be 97 percent effective in preventing cervical, vulvar, and vaginal disease caused by the five additional HPV types (31, 33, 45, 52, and 58) that it targets (18).
To date, protection against the targeted HPV types has been found to last for at least 8 years with Gardasil (19) and at least 9 years with Cervarix (20). The duration of protection with Gardasil 9 is not yet known. Long-term studies of vaccine efficacy that are still in progress will help scientists better understand the total duration of protection.
A clinical trial of Gardasil in men indicated that it can prevent anal cell changes caused by persistent infection and genital warts (21). Analyses of data from women participating in a clinical trial of Cervarix found that this vaccine can protect women against persistent HPV 16 and 18 infections in the anus (22) and the oral cavity (23).
The HPV vaccines are all designed to be given to people in three doses over a 6-month period. However, one study showed that women who received only two doses of Cervarix had as much protection from persistent HPV 16/18 infections as women who received three doses, and the protection was observed through 4 years of follow up (24). Even one dose provided protection. In other studies, young adolescents given two doses of Cervarix or Gardasil were found to have as strong an immune response as 15-to-25-year-olds who received three doses (25, 26). Based on the evidence to date, the World Health Organization has recommended two doses as the standard delivery for these vaccines, although in the United States three doses are still recommended.
More research is needed to determine whether fewer than three doses of the vaccines will provide adequate duration of protection.
Why are these vaccines important?
Widespread vaccination with Cervarix or Gardasil has the potential to reduce cervical cancer incidence around the world by as much as two-thirds, while Gardasil 9 could prevent an even higher proportion. In addition, the vaccines can reduce the need for medical care, biopsies, and invasive procedures associated with follow-up from abnormal cervical screening, thus helping to reduce health care costs and anxieties related to follow-up procedures (27).
Until recently, the other cancers caused by HPV were less common than cervical cancer. However, the incidence of HPV-positive oropharyngeal cancer and anal cancer has been increasing (12), while the incidence of cervical cancer has declined, due mainly to highly effective cervical cancer screening programs. Therefore, the number of HPV-positive cancers located outside the cervix (non-cervical cancers) in the United States is now similar to that of cervical cancer. In addition, most of the HPV-positive non-cervical cancers arise in men. There are no formal screening programs for the non-cervical cancers, so universal vaccination could have an important public health benefit.
Why is it important for more people to be vaccinated?
Vaccination is the approved public health intervention for reducing the risk of developing HPV-associated cancers at sites other than the cervix. The combination of HPV vaccination and cervical screening can provide the greatest protection against cervical cancer. It is important that as many people as possible get vaccinated. Not only does vaccination protect vaccinated individuals against infection by the HPV types targeted by the respective vaccine, but also vaccination of a significant proportion of the population can reduce the prevalence of the vaccine-targeted HPV types in the population, thereby providing some protection for individuals who are not vaccinated (a phenomenon called herd immunity). For example, in Australia, where a high proportion of girls are vaccinated with Gardasil, the incidence of genital warts went down during the first 4 years of the vaccination program among young males—who were not being vaccinated at the time—as well as among young females (28).
How safe are the HPV vaccines?
Before any vaccine is licensed, the FDA must determine that it is both safe and effective. All three HPV vaccines have been tested in tens of thousands of people in the United States and many other countries. Thus far, no serious side effects have been shown to be caused by the vaccines. The most common problems have been brief soreness and other local symptoms at the injection site. These problems are similar to those commonly experienced with other vaccines. The vaccines have not been sufficiently tested during pregnancy and, therefore, should not be used by pregnant women.
A recent safety review by the FDA and the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) considered adverse side effects related to Gardasil immunization that have been reported to the Vaccine Adverse Events Reporting System since the vaccine was licensed (29, 30). The rates of adverse side effects in the safety review were consistent with what was seen in safety studies carried out before the vaccine was approved and were similar to those seen with other vaccines. However, a higher proportion of syncope (fainting) and venous thrombolic events (blood clots) were seen with Gardasil than are usually seen with other vaccines. The patients who developed blood clots had known risk factors for developing them, such as taking oral contraceptives. A safety review of Gardasil in Denmark and Sweden did not identify an increased risk of blood clots (30).
Falls after fainting may sometimes cause serious injuries, such as head injuries. These can largely be prevented by keeping the person seated for up to 15 minutes after vaccination. The FDA and CDC have reminded health care providers that, to prevent falls and injuries, all vaccine recipients should remain seated or lying down and be closely observed for 15 minutes after vaccination. More information is available from the CDC athttp://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/HPV/Index.html.
Who should get the HPV vaccines?
All three vaccines are proven to be effective only if given before infection with HPV, so it is recommended that they be given before an individual is sexually active.
After a vaccine is licensed by the FDA, the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) makes additional recommendations to the Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services and the Director of the CDC on who should receive the vaccine, at what age, how often, the appropriate dose, and situations in which it should not be administered.
The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), a group of 15 medical and public health experts that develops recommendations on how to use vaccines to control diseases in the United States, has developed the following recommendations regarding HPV vaccination (31):
- initiation of routine HPV vaccination at age 11 or 12 years (the vaccination series can be started beginning at age 9 years)
- vaccination of females aged 13 through 26 years and of males aged 13 through 21 years who have not been vaccinated previously or who have not completed the three-dose vaccination series. Males aged 22 through 26 years may be vaccinated.
- vaccination through age 26 years of men who have sex with men and forimmunocompromised persons if not vaccinated previously
- when the HPV vaccine product previously administered is not known or unavailable or the provider is switching to use of Gardasil 9, any available HPV vaccine product can be used to continue or complete the series for females; Gardasil 9 or Gardasil may be used to continue or complete the series for males
Should the vaccines be given to people who are already infected with HPV?
Although HPV vaccines have been found to be safe when given to people who are already infected with HPV, the vaccines do not treat infection. They provide maximum benefit if a person receives them before he or she is sexually active (15).
It is likely that someone exposed to HPV will still get some residual benefit from vaccination, even if he or she has already been infected with one or more of the HPV types included in the vaccines.
At present, there is no generally available test to show whether an individual has been exposed to HPV. The currently approved HPV tests show only whether a person has a current infection with a high-risk HPV type at the cervix and do not provide information on past infections.
Should women who already have cervical cell changes get the vaccines?
ACIP recommends that women who have abnormal Pap test results, which may indicate HPV infection, should still receive HPV vaccination if they are in the appropriate age group because the vaccine may protect them against high-risk HPV types that they have not yet acquired. However, these women should be told that the vaccination will not cure them of current HPV infections or treat the abnormal results of their Pap test (32).
Do women who have been vaccinated still need to be screened for cervical cancer?
Yes. Because these vaccines do not protect against all HPV types that can cause cancer,screening continues to be essential to detect precancerous changes in cervical cells before they develop into cancer. In addition, cervical screening tests—HPV DNA test alone, or HPV and Pap test together, also known as co-testing—are critically important for women who have not been vaccinated or who are already infected with HPV. There could be future changes in screening recommendations for vaccinated women.
How much do these vaccines cost, and will insurance pay for it?
The retail price of the vaccines is approximately $130 to $160 per dose (33). However, the actual cost for vaccination may be determined by the clinic that provides the service. Clinics may charge for staff time and the vaccination equipment, for example, or they may have sliding-scale fees that set the cost according to a person’s level of income or insurance coverage.
The best way to know how much vaccination will cost is to contact the insurance plan or the clinic.
Most private insurance plans cover HPV vaccination. The federal Affordable Care Act (ACA) requires all new private insurance plans to cover recommended preventive services (including HPV vaccination) with no copay or deductible.
Medicaid covers HPV vaccination in accordance with the ACIP recommendations, and immunizations are a mandatory service under Medicaid for eligible individuals under age 21. In addition, the federal Vaccines for Children Program provides immunization services for children 18 and under who are Medicaid eligible, uninsured, underinsured, receiving immunizations through a Federally Qualified Health Center or Rural Health Clinic, or are Native American or Alaska Native. More information about this program is available athttp://www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/index.html.
The vaccine manufacturers also offer help for people who cannot afford HPV vaccination. GSK has the Vaccines Access Program, which provides Cervarix free of charge to women who do not have insurance and who have a low income, and who are ages 19 to 25 and therefore too old for the Medicaid Vaccines for Children Program. More information is available at http://www.GSK-VAP.com or by telephone at 1–877–822–2911.
Merck offers the Merck Vaccine Patient Assistance Program, which provides Gardasil for free to people over the age of 19 who do not have health insurance or cannot afford to pay for the vaccine. More information is available athttp://www.merck.com/merckhelps/vaccines/ or by telephone at 1–800–293–3881.
What research is being done on strategies to prevent HPV infection?
NCI is conducting a long-term follow-up study of women who participated in a community-based clinical trial of Cervarix in Costa Rica, where cervical cancer rates are high. This study is designed to obtain information about the vaccine’s longer-term safety, the extent and duration of protection, the extent to which fewer than three doses can provide protection, the performance of different screening tests among vaccinated women, the immune mechanisms of protection, and the natural history of infection with HPV types other than the types included in the vaccine. The manufacturers of Cervarix and Gardasil are following patients in Scandinavia for at least 15 years to verify that protection from both vaccines lasts at least that long.
Researchers at NCI and elsewhere are working to develop therapeutic HPV vaccines, which would prevent the development of cancer among women previously infected with HPV. An ideal strategy would combine a preventive and therapeutic vaccine.
Another prevention strategy that is being explored is topical microbicides. Carrageenan, a compound that is extracted from a type of seaweed and used widely in foods and other products, has been found to inhibit HPV infection in laboratory studies. Clinical trials are under way to test whether a topical microbicide that contains carrageenan can prevent genital HPV infection.
How can people learn more about HPV infection?
The following federal agency can provide more information about HPV infection:
Organization: Centers for Disease Control and PreventionAddress: 1600 Clifton Road Atlanta, GA 30333Telephone: 1–800–CDC–INFO (1–800–232–4636) 8:00 a.m. to 8:00 p.m. (ET), Monday to FridayTTY: 1–888–232–6348Website: http://www.cdc.gov/std http://www.cdc.gov/hpv/E-mail: cdcinfo@cdc.gov
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