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01 JUN 09 | Una revisión
Ablación con láser del carcinoma hepatocelular
Este artículo brinda una revisión actualizada sobre el papel de la ablación con láser en el tratamiento local del carcinoma hepatocelular.

Dres. Gough-Palmer AL, Gredoyc WMW
World J Gastroenterol 2008; 14(47): 7170-7174

Introducción

La resección quirúrgica o el transplante han sido considerados en el pasado como el tratamiento gold standard del carcinoma hepatocelular (CHC). La tasa global de resecabilidad para dichas lesiones es muy baja debido a la combinación de enfermedad hepática crónica subyacente, ubicación de la lesión y naturaleza multifocal del CHC. De manera similar, la resección quirúrgica conlleva una significativa morbilidad y mortalidad asociadas, así como una tasa de recidiva de la enfermedad de hasta el 75% [1-2]. Las técnicas de ablación térmica local han ganado popularidad en la última década, probando ser una alternativa efectiva y segura en comparación con otros tratamientos y son capaces de maximizar la preservación del parénquima hepática vecino, mientras minimizan el tiempo del hospitalización del paciente [3]. La ablación láser (AL) es una de las técnicas ablativas locales disponibles en la actualidad y la mayoría de los datos sobre ella provienen de Italia, Alemania y Reino Unido.

Principios generales & Técnica

El término ablación láser se refiere a la destrucción térmica del tejido por conversión de luz absorbida (usualmente infrarroja) en calor e incluye distintas variantes técnicas incluyendo “terapia de coagulación con láser” y “fotocoagulación láser intersticial” [4].

La energía infrarroja penetra directamente en el tejido a una distancia de entre 12 y 15 mm, aunque el calor es conducido más allá de ese rango, creando una gran zona ablativa [5]. Se ha demostrado que la penetración óptica está aumentada en el tejido maligno, en comparación con el parénquima normal [6]. La temperatura por encima de los 60ºC causa una rápida necrosis coagulativa y muerte celular instantánea, pero la muerte celular también puede alcanzarse con temperaturas hipertérmicas más bajas (> 42ºC) aunque se requiere mayor duración (30-60 minutos) [7]. La temperatura por encima de los 100ºC causaría vaporización por evaporación del agua tisular y por arriba de los 300ºC se produce la carbonización del tejido. Por lo tanto, es mejor evitar el sobrecalentamiento, porque la carbonización disminuye la penetración óptica y la conducción del calor y limita el tamaño de la lesión producida [8].

Las propiedades tisulares locales, en particular la perfusión, tienen un impacto significativo sobre el tamaño de la zona ablacionada. Los tejidos altamente prefundidos y los grandes vasos, actúan como disipadores del calor cuando la luz del láser es absorbida por el hem eritrocitario y transportada desde el área local [8]. Este fenómeno hace al parénquima hepático nativo relativamente más resistente a la AL que el tejido tumoral y es la base para el uso de las técnicas de oclusión del flujo hepático entrante en conjunto con la terapia láser, tales como la embolización arterial local [9,10].

El dispositivo más ampliamente usado para las técnicas de AL es el láser NdYAG (neodymin: yttrium-aluminium-garnet) con una longitud de onda de 1.064 nm, porque la penetración de la luz es óptima en el rango del espectro cercano al infrarrojo [11]. Más recientemente, se han usado rayos láser de diodo más compactos, menos costosos, con longitudes de onda más cortas (800-980 nm), aunque la menor penetración tisular produce un volumen de destrucción más pequeño.

La luz es entregada mediante fibras flexibles de cuarzo de un diámetro desde 300 a 600 mm. Las fibras convencionales de punta desnuda brindan una lesión casi esférica de alrededor de 15 mm de diámetro, pero han sido reemplazadas por fibras intersticiales que son fibras de cuarzo que tienen puntas difusas planas o cilíndricas y una longitud de 10 a 40 mm, brindando un área ablativa mucho mayor, de hasta 50 mm [12,13]. El uso de dispositivos divisores del rayo permite el empleo de hasta 4 fibras a la vez con el correspondiente aumento en el volumen ablativo, pero requiere que se coloquen múltiples fibras y sólo funcionan correctamente con bajo poder. Por lo tanto, los divisores de rayo son raramente usados con fibras intersticiales.

Con el incremento del poder de los rayos láser se obtuvo una mejor transmisión de la luz y zonas de ablación más grandes. Sin embargo, esto también ocasionó un aumento en la temperatura local, con el riesgo de sobrecalentamiento y carbonización del tejido adyacente. El uso de láser con vainas refrigeradas con agua permite un láser con una salida de poder más alta (hasta 50 W en comparación con 5 W), mientras previene la carbonización [14]. Por lo tanto, el uso de múltiples fibras de alto poder enfriadas con agua permite zonas de ablación de 80 mm de diámetro. Las vainas enfriadas con agua requieren el uso de cánulas de diámetro más amplio pero comúnmente son colocadas por medio de un sistema de dilatación coaxial a través de una punción del 18G.

Guía por imágenes

Diferentes modalidades de imágenes han sido usadas para guiar las técnicas de ablación láser percutánea, determinadas fundamentalmente por la experiencia local y la disponibilidad de recursos. La colocación de una aguja guiada por ecografía tiene la ventaja de que es rápida, portátil y ampliamente disponible, así como familiar para aquellos que suelen realizar biopsias guiadas por ecografía. La mayor desventaja es que ofrece una indicación poco confiable de la temperatura o de la extensión de la zona de ablación que se está creando.

En contraste, la AL guiada por resonancia magnética nuclear (RMN), a menudo conjuntamente con un agente de contraste específico para el hígado como, por ejemplo, el teslascan [mangafodipir trisodium (MnDPDP) Nycomed Imaging, Oslo, Noruega], ofrece un mapa termal en tiempo real que le permite al operador visualizar el tamaño, localización y temperatura de la zona de ablación [15,16]. Esta técnica tiende a ser usada en conjunto con sistemas láser de alto poder enfriados por agua, porque la energía aumentada (por ejemplo, 40.000 J) puede ser liberada de una manera segura y controlada [17,18]. En contraste, los sistemas láser guiados por ecografía tienen a usar múltiples fibras con bajo poder con una menor liberación total de energía [19]. No obstante, la AL guiada por RMN está limitada por la disponibilidad del equipo y requiere un procedimiento más largo.

La imagen térmica puede obtenerse en la mayoría de los sistemas de RMN, siendo más fácil de demostrar los cambios termales a medida que aumenta la fuerza del campo magnético. Hay varios métodos para medir los cambios en la temperatura tisular con la RMN. La técnica más simple y la más ampliamente usada es medir las alteraciones en los valores T1 de los tejidos que disminuyen en una relación lineal con el aumento de la temperatura tisular hasta aproximadamente 55ºC [20,21]. Las técnicas que miden los cambios en el coeficiente de difusión tisular son más certeras, hasta ± 1ºC, pero requieren largos tiempos de adquisición y, por lo tanto, sufren los artefactos por el movimiento del paciente [22]. Otra técnica mide los cambios en la frecuencia de la resonancia del protón. De nuevo, esta medición de los cambios de temperatura es muy confiable pero no es adecuada para usarse en el tejido graso y es menos apropiada para las unidades abiertas de RMN, porque requiere un campo magnético homogéneo [23]. Todas estas técnicas son mejor empleadas en conjunto con técnicas de substracción, lo que permite una evaluación muy precisa del tamaño de la lesión, aunque es más sensible al movimiento y a los artefactos por error de registro [24].

Además de la termometría, el uso de magnetos de RMN “abierta” permite la imagen en tiempo real de la colocación de la aguja de una forma verdaderamente multiplanar (a diferencia de la tomografía computada [TC]) y no está limitada por la presencia de hueso o gas (a diferencia de la ecografía), con la desventaja que el campo inherente más bajo y las fuerzas de gradiente de los sistemas abiertos reducen la calidad de la imagen y aumentan el tiempo de escaneo.

Los magnetos cerrados convencionales requieren la colocación de fibras utilizando TC o ecografía con la subsiguiente transferencia al escáner de RMN para el mapeo térmico. Esto tiene las desventajas relacionadas con el traslado del paciente en medio del procedimiento, pero brinda imágenes y mapeo termal más rápidamente que un sistema abierto. El uso de la guía con RMN y la termometría está disponible en la actualidad sólo para los sistemas de AL, porque los mismos emplean dispositivos completamente libres de metal y no producen ninguna interferencia de radiofrecuencia (RF). La mayoría de los sistemas de ablación por radiofrecuencia (ARF) no son apropiados hoy en día para su uso con RMN, tanto por la presencia de metal dentro de los electrodos como por la degradación de la calidad de la imagen por ruido extraño de RF producido por los generadores de RF. Aunque se han desarrollado sistemas de ARF compatibles con la RMN, en la práctica, el ruido de la RF sigue siendo problemático [16].

Existen variantes a lo largo de la literatura en relación con la analgesia del paciente durante la AL, con algunos grupos que emplean sedación conciente y analgesia endovenosa, mientras que otros prefieren la anestesia general. La anestesia general permite tolerar una mayor liberación de energía y un mejor control de la respiración, pero tiene implicaciones significativas en cuanto a recursos, a sus propias tasas de morbilidad y puede afectar la selección / inclusión de los pacientes.

El uso de técnicas ablativas locales en combinación con la cirugía ha sido explorado utilizando la ARF y la crioablación [25]. Aunque técnicamente es factible, existe poca experiencia recientemente publicada sobre el uso de la AL con la laparotomía o la laparoscopía.

Selección de pacientes

Los criterios de selección varían de unidad en unidad dependiendo de la técnica usada y de las facilidades disponibles pero, el líneas generales, son similares a aquellos para otras técnicas ablativas locales y están basados en el tamaño, número y ubicación de los CHC en pacientes estimados como no apropiados para la resección quirúrgica o el transplante. La AL es también considerada un tratamiento provisorio válido mientras se espera la cirugía de transplante.

Los pacientes generalmente son considerados para la AL si tienen menos de 5 lesiones de 5 cm o menores. Las lesiones más grandes pueden ser consideradas, particularmente si se usan sistemas de alta energía, auque pueden requerir más de un tratamiento. Las lesiones ideales son aquellas de menos de 3 cm y profundas en el parénquima hepático. Las lesiones adyacentes a los grandes vasos, conductos biliares, intestino o diafragma pueden ser tratadas con precaución. Las técnicas guiadas con RMN permiten una ablación confiable de lesiones anatómicamente más problemáticas mediante el uso de la termometría en tiempo real y el enfocado multiplanar. La enfermedad hepática grave (Child C) y la coagulopatía, son contraindicaciones relativas que deben considerarse en cada paciente individual y la enfermedad extrahepática es considerada generalmente como una contraindicación absoluta.

Efectividad

Varios factores hacen difícil la interpretación de los datos publicados sobre resultados. Dado que la mayoría de los pacientes tienen un CHC secundario a una hepatitis viral, ello representa una cohorte diversa en términos de gravedad de la enfermedad. Diferentes sistemas de fibras láser con distintos niveles de liberación de energía hacen difícil la comparación de las tasas de eficacia y complicaciones. De nuevo, la variedad de modalidades de imágenes usadas para el seguimiento, combinado con distintas definiciones de tratamiento exitoso, hacen difícil la comparación de datos.

Finalmente, las guías actuales sugieren que la biopsia tisular formal del CHC no está recomendada para todos los casos debido al riesgo potencial de siembra tumoral. Muchos grupos, por lo tanto, asumen el diagnóstico de CHC basado en los antecedentes, imágenes y elevación de los niveles de alfa-fetoproteína. La inclusión ocasional inevitable de algunas lesiones que no son un CHC puede, por lo tanto, desviar favorablemente los datos sobre resultados.

Cuando se evalúa la literatura relacionada con la eficacia de la AL se debe establecer una clara distinción entre las tasas de efectividad primaria y las tasas de resultados a largo plazo. La efectividad primaria se relaciona con la ablación completa de la lesión de acuerdo con la evaluación por TC o RMN en un punto definido post procedimiento y después de un número definido de tratamientos. Esto no necesariamente se corresponde con una mejora en los resultados a largo plazo.

No obstante, los datos relacionados con las tasas de sobrevida a largo plazo para la AL son escasos y reflejan en parte la novedad del tratamiento y los rápidos avances en la tecnología, particularmente en relación con las fibras láser. Pacella y col. [26], reportaron tasas de sobrevida a largo plazo del 89%, 52% y 27% a 1, 3 y 5 años, respectivamente, en una serie de 160 lesiones por debajo de los 40 mm en 148 pacientes (144 CHC comprobados por biopsia), tratados con 239 sesiones. Ellos indican una tasa global de ablación completa de la lesión del 82% [26]. El mismo grupo reportó una serie anterior de 74 pacientes con 92 CHC comprobados por biopsia de menos de 4 cm, con una tasa de ablación completa del 97% y tasas de sobrevida de 99%, 68% y 15% a 1, 3 y 5 años, respectivamente [27] (Figura 1).



• FIGURA 1: apariencia típica en una RMN de un pequeño CHC pre y post ablación láser, en un paciente de 73 años con cirrosis por hepatitis C. Las imágenes T2 muestran un CHC de alta señal, de 2,5 cm en el segmento VIII (A). Un mes después del tratamiento (B) se observa una típica señal baja por quemadura con láser con una señal alta en su centro que de redujo de tamaño en 10 meses de seguimiento postoperatorio (C). Las imágenes T1 post contraste de la misma lesión muestran reforzamiento arterial heterogéneo pretratamiento (D) con una cicatriz sin refuerzo al mes (E) y la persistencia del no reforzamiento a los 10 meses (F).

Los resultados reportados por los grupos que emplean la ablación de alto poder con láser enfriado con agua guiada por RMN han sido promisorios. Eichler y col. [28] reportan tasas promedio de sobrevida de 4,4 años (95% IC: 3,6-5,2) en una serie de 39 pacientes con 61 CHC presumidos con una tasa de ablación completa del 97,5%. Aunque el mismo grupo ha brindado datos convincentes de sobrevida a largo plazo para la ablación de las metástasis hepáticas, no se han publicado hasta el presente ese tipo de datos en relación con la ablación del CHC [29].

Comparación con otras técnicas ablativas

Un reporte de Ferrari y col. [30] es el único estudio prospectivo y randomizado comparando la ablación con láser y la ablación con RF. Dichos autores trataron 81 pacientes cirróticos con 95 CHC comprobados por biopsia, menores de 4 cm. Dos grupos apareados fueron randomizados para ARF o AL guiadas por ecografía, bajo anestesia general. La AL fue a través de múltiples fibras de 5 W liberando un máximo de 1.800 J por fibra, por tratamiento. Después del tratamiento, las lesiones fueron evaluadas con TC. No se reportó una diferencia significativa en las tasas globales de sobrevida entre las dos técnicas, con tasas acumulativas del 91,8%, 59,0% y 28,4% a 1, 3 y 5 años respectivamente. No obstante, se demostró una tasa de sobrevida mayor estadísticamente significativa para la ARF en comparación con la AL para los pacientes con Child A (p = 0,9966) y nódulos < 25 mm (p = 0,0181). No reportaron complicaciones significativas [30]. Este trabajo se suma a las tasas mejoradas de sobrevida previamente publicadas por el mismo grupo, en pacientes tratados con AL, comparados con aquellos tratados con quimioembolización arterial transcatéter (QEAT) o inyección percutánea de etanol [31].

Combinación con QEAT

El fundamento de combinar la AL con la QEAT es atractivo, particularmente para las lesiones grandes. Pacella y col. [19], describieron el uso de AL seguido por QEAT en el tratamiento de 30 CHC grandes (3,5-9,6 cm). Alcanzaron una tasa de ablación del 90% y tasas de sobrevida a largo plazo del 92%, 68% y 40% a 1, 2 y 3 años, respectivamente. No se reportaron complicaciones significativas, llevando a los autores a concluir que la terapia combinada fue una paliación segura y efectiva para el tratamiento de los CHC grandes [19]. Ferrari y col. [32], apoyaron esta sugerencia demostrando tasas mejoradas de ablación y sobrevida en pacientes con CHC > 5 cm con el tratamiento combinado sobre la AL sola.

Complicaciones

Las tasas de complicaciones reportadas para la AL se comparan favorablemente con las tasas quirúrgicas. Arienti y col. [33], reportaron tasas de complicaciones en 520 pacientes con 647 CHC presumidos tratados con 1.004 sesiones de láser (anestesia local, guía ecográfica), presentando una tasa de mortalidad del 0,8% y una tasa de complicaciones mayores del 1,5%. Un reporte previo de Vogl y col. [34], incluyó 899 pacientes (de los que 42 tenían CHC), con 2.500 lesiones tratadas con 2.132 sesiones de láser (anestesia local; guía por TC/RMN) y presentaron una tasa de mortalidad del 0,1% y una tasa de complicaciones mayores del 1,8%. Las complicaciones mayores incluidas fueron: insuficiencia hepática / infarto segmentario; absceso hepático / colangitis; lesión de la vía biliar y hemorragia (intrahepática / peritoneal / gastrointestinal). Ambos grupos reportaron efectos colaterales comunes, como derrame pleural asintomático (7,3% & 6,9%), fiebre post procedimiento (33,3% & 12,3%) y dolor severo (7,5% & 11,5%). Mientras que la siembra tumoral después de la biopsia percutánea y de las terapias ablativas es bien conocida, ha sido raramente reportada después de una AL y ninguno de los grupos arriba mencionados reportaron esa complicación.

Conclusión

La AL del CHC sigue siendo una terapia local segura y efectiva para los pacientes en los que no es posible o apropiada la resección quirúrgica. No obstante, son necesarios datos ulteriores de ensayos randomizados para establecer las tasas de sobrevida a largo plazo, particularmente para los sistemas de alto poder enfriados con agua antes de que el tratamiento pueda ser completamente validado como una terapia estándar. Se requieren datos adicionales para establecer su rol en la terapia combinada, ya sea con otros tratamientos percutáneos y/o cirugía. En esta etapa, la ARF sigue siendo el estándar, pero a medida que la tecnología y la experiencia progresen la AL estará en posición de ser randomizada contra la ARF como una alternativa efectiva de tratamiento primario de los CHC en un intento de establecer una eficacia equivalente y sobrevida a largo plazo.


♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi


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