01 JUN 09 | Valor de la ecografía como factor pronóstico
Riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional después de una mola hidatiforme
Las imágenes ecográficas permiten evaluar el riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional en pacientes sometidas a la evacuación de una mola hidatiforme.
Dres. Elisabetta Garavaglia, Cinzia Gentile, Paolo Cavoretto, Daniele Spagnolo, Luca Valsecchi, Gior
Am J Obstet Gynecol 2009;200:417.e1-417.e5.
La neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) representa una complicación rara del embarazo. Se puede desarrollar después de un parto a término, un aborto espontáneo o un aborto provocado. Sin embargo, el riesgo de presentación de 2.000 veces superior luego de una mola hidatiforme (MH). Se calcula que luego de la evacuación molar, el 6-36% de las pacientes desarrolla una NTG. La NTG se define sobre la base de una enfermedad clínicamente invasiva o en presencia de una elevación persistente de la concentración sérica de gonadotrofina coriónica humana (hGC-ß) luego del diagnóstico de embarazo molar. El tratamiento actual de la NTG es efectivo pero, en ocasiones, puede tener una evolución desfavorable en su forma metastásica.
Varios estudios han destacado la importancia pronóstica de la identificación de la MH. En efecto, es útil diferenciar al grupo de pacientes de acuerdo con el riesgo de desarrollar NTG, permitiendo así determinar el tipo de seguimiento y eventual tratamiento.
Sin embargo, las manifestaciones en la población de alto riesgo todavía son controvertidas, y las publicaciones tienen resultados discordantes acerca de la efectividad de los diferentes factores pronósticos. Hasta el momento, el método de monitoreo de la hGC-ß sigue siendo el monitoreo estándar de las pacientes con MH. En este estudio, los autores evaluaron los factores pronósticos clínicos en una serie de 189 pacientes con MH, y presentan un método efectivo basado en imágenes ecográficas de aquellos casos de alto riesgo que requieren una evaluación y seguimiento más estrictos.
Material y métodos
Se realizó un análisis retrospectivo de 189 pacientes con MH. Se registraron datos como edad materna, antecedentes de MH, grupo sanguíneo, edad gestacional, volumen uterino en el momento de la evacuación, presencia de quistes de la teca-luteína, sangrado vaginal y, ecografía transvaginal con imágenes Doppler color. Se consideraron predictores de riesgo la presencia de nódulos y la hipervascularización del miometrio o endometrio (imágenes ecográficas positivas). Se realizó el análisis uni y multivariado mediante el modelo logístico nominal COX.
Resultados
Catorce mujeres (7,4%) desarrollaron NTG. Luego del análisis univariado los factores que se asociaron significativamente con el desarrollo de la NTG fueron el tamaño del útero y la ecografía positiva. Con el análisis multivariado solo tuvo significancia la ecografía positiva.
Comentarios
La importancia de identificar los factores de riesgo potenciales para el desarrollo de una NTG se debe a la necesidad de seleccionar solo al subgrupo de pacientes que requieren un monitoerio más estricto, tanto clínicamente como mediante análisis de laboratorio. Una investigación reciente ha comprobado la importancia de la edad materna. El estudio de Feltmate y col. ha analizado la presencia de factores predictivos de enfermedad persistente en 2 grupos de pacientes: las pacientes que fueron registradas entre 1973 y 1989 y las pacientes que fueron registradas entre 1990 y 2003. En el primer grupo se identificaron 2 factores pronósticos: la edad materna y el antecedente de MH. En el grupo más reciente no hubo diferencias importantes entre las pacientes con resolución espontánea y las que requirieron quimioterapia. En el presente estudio, los autores no confirmaron la influencia de la edad materna como factor pronóstico, probablemente debido al número limitado y porque el índice de Pearson se aproximaba a la significancia estadística. El antecedente de MH se asoció con mayor riesgo de desarrollo de NTG. En la serie presente, no se halló la influencia de este factor.
A diferencia de otras enfermedades neoplásicas en las cuales el tratamiento tardío de la lesión podría empeorar la evolución, en la serie actual este resultado no fue observado. “En concordancia con nuestros hallazgos,” dicen los autores, “Seckl y col. demostraron que no existe evidencia de que el retardo de la evacuación molar influya en el pronóstico.” El presente estudio confirma este resultado; las pacientes sometidas a evacuación luego de 12 semanas de gestación no tienen mayor riesgo de necesitar quimioterapia.
Varias investigaciones comprobaron que la persistencia del sangrado vaginal y algunas asociaciones con el grupo sanguíneo ABO fueron más comunes en pacientes que desarrollaron NTG pero “nuestro estudio no halló una influencia cierta en el comienzo de la neoplasia.”
En varios estudios, tanto el mayor tamaño uterino respecto de la edad gestacional como los quistes de la teca-luteína fueron señalados como signos indirectos de una marcada proliferación trofoblástica. “En nuestros pacientes, solo un útero grande mantiene su significancia estadística en el análisis univariado;” la masa ovárica no se asoció con mayor incidencia de NTG.
En los últimos 20 años, principalmente debido al uso de la ecografía, la presentación clínica de la MH ha cambiado, lo cual puede explicar la razón por la cual las manifestaciones que antes eran catalogadas como predictivas de enfermedad persistente no estén confirmadas en las series actuales. En este estudio, la evaluación ecográfica tuvo un papel fundamental en el reconocimiento de las pacientes con una probabilidad elevada de desarrollar una enfermedad persistente. En efecto, el 54% de las pacientes con resultados ecográficos positivos desarrolló más tarde una NTG. En las pacientes con remisión espontánea <4% mostró signos ecográficos durante el seguimiento. Se destaca que aquellas pacientes con ecografía positiva y que no desarrollaron una NTG mostraron una declinación lenta de la hGC- ß, por lo tanto, requirieron un seguimiento más cercano. El análisis multivariado demuestra que la predicción de la NTG puede basarse en el informe ecográfico. La ausencia de enfermedad uterina podría no ser considerara como un factor de protección debido a la baja sensibilidad del examen. El volumen de los nódulos del miometrio fue variable; el diámetro osciló entre los 15 y los 40 mm. Las ecografías seriadas permitieron identificar las modificaciones del tamaño nodular y el patrón ecogénico.
Los autores sostienen que el comienzo de la NTG luego de la MH se asoció con el compromiso del miometrio y una evolución invasiva de la MH, lo que puede considerarse el primer paso hacia la progresión de la enfermedad y la aparición de metástasis a distancia. Los nódulos del miometrio pueden también aparecer durante el seguimiento, y los autores creen que este evento puede también considerarse un impacto pronóstico negativo. Sin embargo, agregan, en este estudio solo se consideró la evaluación ecográfica realizada 21 días después de la evacuación.
El reconocimiento precoz de los predictores clínicos de la NTG permite hacer un mejor tratamiento de las pacientes catalogándolas en 2 grupos de riesgo: pacientes con alto riesgo que deben ser monitoreadas exhaustivamente con hGC- ß y ecografía, y las pacientes de riesgo bajo con quienes se puede tener una conducta expectante durante un período de tiempo corto. En efecto, la MH es una enfermedad con un impacto emocional muy grande; la mayoría de las pacientes son jóvenes y asintomáticas y desean embarazarse. Durante todo el seguimiento con hGC- ß las pacientes deben evitar el embarazo, lo cual es un hecho estresante para ellas, por la necesidad de posponer el embarazo.
Otros estudios describieron la necesidad de un seguimiento corto después del diagnóstico de MH. Los factores pronósticos efectivos son útiles para el subgrupo de pacientes con diferente riesgo de NTG.
Sebire y col. clasificaron a las pacientes de acuerdo al momento en que fue necesario normalizar la hGC- ß. Los autores han propuesto un nuevo método adicional de selección de las pacientes basado en las manifestaciones miometriales junto con la curva de regresión de la ß-hGC.
Estos resultados deben ser confirmados por nuevas investigaciones para establecer un método nuevo de monitoreo de las pacientes luego de la evacuación de una MH.
Conclusiones
El riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional es mayor en las pacientes con compromiso uterino evaluado mediante imágenes ecográficas. Ningún otro factor pronóstico evaluado fue predictivo de desarrollo de dicha neoplasia.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna
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