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Estrés psicológico
Estrés psicológico y enfermedad cardiovascular
Stress en situaciones agudas y crónicas. Con un comentario especial (audio) del Dr. Daniel López Rosetti.

Dr. Dimsdale JE.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
J Am Coll Cardiol 2008;51:1237–46

Este informe no analiza la extensa literatura médica sobre depresión y enfermedad cardiovascular, agotamiento vital, o comportamientos y personalidades de tipo A. Tampoco se incluye en esta revisión el estrés por ejercicio. Lo que el autor analiza son los efectos del estrés piscosocial sobre el corazón humano.

¿A qué se refieren los pacientes cuando se quejan de estrés?

En general manifiestan estar inmersos en nuevas circunstancias desplacenteras, pero también se refieren a situaciones de desafío que no son exactamente desagradables, pero demandan atención (ej., un nuevo cargo gerencial).

A veces, el tema es puntual como la muerte de un familiar, otras veces se refiere a aspectos globales que abarcan períodos de tiempo (pobreza, exceso laboral).

Este informe discutirá las respuestas cardiovasculares ante los principales factores estresantes y diferenciará el estrés agudo del crónico, considerando como agudo al que dura menos de una semana, aunque ésta es una distinción arbitraria ya que un acontecimiento agudo sea triste o desagradable puede durar años.

Factores estresantes agudos

Terremoto

Un factor estresante agudo típico y relativamente bien estudiado es el terremoto. Este tipo de catástrofe tiene la característica de ser sorpresiva ya que se presenta sin aviso previo de ningún tipo. Además, los sobrevivientes están temerosos de nuevas ondas de temblor cuya magnitud es imposible detectar. El terremoto paraliza los medios de comunicación y de transporte y tiene un fuerte impacto de morbilidad psiquiátrica, pero ¿qué sucede con el corazón?

Una extensa información internacional demuestra un aumento del riesgo cardiovascular después de un terremoto. Los mecanismos subyacentes no están bien dilucidados debido a la complejidad del factor agresor. Es difícil determinar en que magnitud el grado de repercusión cardíaca se debe al momento del terremoto, a la imposibilidad de disponer de la medicación habitual, a convivir durante horas o días en sitios de emergencia totalmente incómodos, falta de sueño, etc. Teniendo en cuenta el caos que rodea a los desastres, es imposible evaluar el peso de cada uno de estos elementos sobre el impacto sobre el sistema cardiovascular.

Algunos estudios de pacientes con Holter permitieron observar que durante un terremoto la frecuencia cardíaca se eleva hasta 160 latidos por minuto denotando un aumento de actividad del sistema nervioso simpático. Estos cambios estaban atenuados en pacientes que estaban recibiendo ß-bloqueantes.

También se observó la pérdida del ritmo circadiano de la presión arterial (ausencia de dipped) después de un terremoto, así como un aumento de los factores de coagulación de la sangre.

Otra observación del terremoto de Central Nigata en Japón en 2004 fue una mayor incidencia de tromboembolismo pulmonar que en parte se puede deber a que muchas personas durmieron o permanecieron sentadas en sus vehículos.

El terremoto de Northridge en California en 1994 fue bien estudiado en términos de consecuencias cardiovasculares. El número de muertos atribuidos a falla cardíaca fue muy superior a los valores registrados en la misma fecha en años anteriores.

Otra observación interesante es que los terremotos ocurridos durante horas de la noche son particularmente estresantes y con fuerte repercusión cardiovascular. Esto coincide con el conocimiento de que hay una mayor tendencia a desarrollar infarto durante las horas de la madrugada.

Factores estresantes agudos a nivel experimental

El laboratorio ofrece un ambiente controlado para resolver los numerosos interrogantes que los estudios realizados en el terreno de la catástrofe no pueden responder. Estos interrogantes son: ¿Los efectos cardíacos adversos son debidos a cambios súbitos en los hábitos alimentarios, a la interrupción de la medicación, o a la exposición de sustancias tóxicas? Además, ¿en que medida se afecta una persona con antecedentes cardíacos y cual debe ser la intensidad de un factor estresante para producir daño cardiovascular?

Existen numerosos estudios que examinan la reacción fisiológica ante factores estresantes de baja intensidad como realizar un cálculo aritmético, pero no se pueden extrapolar a episodios externos del mundo real. Sin embargo, es interesante señalar que si un individuo es sometido a cálculos aritméticos y además es portador de enfermedad coronaria, el estrés psicológico le puede producir trastornos de perfusión miocárdica en más de un 60% de los casos. Esto se evidenció mediante estudios de perfusión miocárdica con isótopos radiactivos, donde también se observó una caída de la fracción de eyección >5%. Los pacientes que presentan una caída de la fracción de eyección durante la prueba tienen aumentado el riesgo de presentar un evento cardiovascular en los próximos años (Figura 1).

Figura 1. Curva de Kaplan-Meier que muestra la probabilidad libre de eventos cardiovasculares según haya o no caída de la fracción de eyección (FE) durante la prueba de estrés psicológico.

Ciertos estudios utilizan métodos de telemetría para evaluar las reacciones en determinadas situaciones como dar una conferencia en público. Para muchas personas dar una conferencia es una situación de estrés importante y en el caso de los médicos suelen tomar b-bloqueantes en un esfuerzo de amortiguar los efectos del estrés.

Un hallazgo importante es la disociación entre la isquemia miocárdica por un lado y las alteraciones del electrocardiograma y la presencia de precordialgia por otro lado. Cuando una persona es sometida a una prueba de ejercicio controlada por electrocardiograma y radioisótopos, se puede observar una estrecha correlación entre la aparición de isquemia y los cambios electrocardiográficos y la presencia de precordialgia. Sin embargo, si bien las personas sometidas a un estrés mental pueden presentar evidencias de isquemia miocárdica detectadas por perfusión con radioisótopos se produce una disociación con la presencia de alteraciones del ST y de precordialgia que solamente aparecen en menos del 35% de estos individuos.

En otros términos, el estrés psicológico evoca alteraciones de la perfusión en la misma medida que el estrés por ejercicio, pero las alteraciones de perfusión se asociaban con un silencio sintomático y electrocardiográfico.
Algunos pacientes son muy sensibles al estrés emocional, tal es el caso de los que padecen de la forma idiopática de segmento QT largo que afortunadamente son muy pocos.

Los desfibriladores implantables ofrecen una excelente oportunidad para detectar arritmias durante una situación de estrés psicológico. Las tasas de arritmias y las descargas de desfibrilación aumentan significativamente en situaciones de estrés psicológico.

Factores crónicos de estrés psicológico

Los estudios sobre factores crónicos de estrés psicológico son de naturaleza epidemiológica más que fisiopatológica y abarcan tópicos como estrés laboral, desavenencias matrimoniales, o la percepción de ser tratado injustamente. Estos factores de estrés psicológico crónico exacerban adicciones como el tabaquismo y el alcoholismo o la tendencia al sedentarismo, a comer en exceso y desarrollar sobrepeso y obesidad.

El estudio INTERHEART investigó la relación entre los factores de estrés psicológico crónico y la incidencia de infarto de miocardio en una población de alrededor de 25.000 personas de 52 países. El estrés psicológico incluyó los conceptos de: irritabilidad, ansiedad y dificultades para dormir por problemas inherentes al trabajo o la familia. Una vez hechos los ajustes para numerosas variables se encontró que las personas con este tipo de estrés psicológico crónico tenían >2,1 veces el riesgo de presentar un infarto de miocardio respecto de personas sin estrés psicológico crónico. Obviamente, estos informes son subjetivos, pero después de todo el estrés es un fenómeno subjetivo.

Respecto al estrés psicológico de tipo laboral se observó que la tasa de infarto de miocardio aumenta en aquellas personas que no reciben gratificación por su trabajo, que son competitivos, hostiles, o que se dedican al trabajo con exceso. Este tipo de personas presenta una sensibilidad barorrefleja disminuida, o sea que cuando les aumenta la presión arterial no hacen los ajustes adecuados sobre la frecuencia cardíaca.

Otros factores de estrés psicológico crónico son la discriminación étnica y el estrés que sufren las personas que tienen a su cuidado un familiar con demencia. El estudio Caregiver Health Effects siguió durante un período de 4 años a aproximadamente 400 personas que cuidaban a un familiar con demencia y los comparó con un número similar de personas emparejados en edad y sexo que no tenían la carga psicológica de cuidar a un familiar con demencia. Al término del seguimiento, en el primer grupo hubo un 63% de mortalidad más alta que en el segundo, especialmente en aquellos que tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular. Otros estudios mostraron que las personas al cuidado de familiares con demencia tenían una mayor tasa de hipertensión arterial y aumento de citoquinas inflamatorias en la sangre.

Vulnerabilidad, resiliencia y consideraciones terapéuticas

A esta altura, los siguientes interrogantes merecen respuesta

1. ¿Es unánime la información sobre los efectos del estrés psicológico en la enfermedad cardiovascular?

Obviamente no, pero en su conjunto la información disponible en la literatura médica sugiere que el estrés psicológico contribuye al riesgo de episodios cardíacos adversos.

2. ¿Cuán importante es el estrés en comparación con factores de riesgo más clásicos como la hipercolesterolemia?

Muchos de los estudios sobre estrés psicológico y su impacto sobre el aparato cardiovascular muestran que el riesgo es similar al de la hipercolesterolemia.

3. ¿Es posible que otros factores exacerbados por el estrés psicológico como el tabaquismo sean los principales causantes de enfermedad cardiovascular, mas que el propio estrés?

Indudablemente el tabaquismo es un factor de riesgo cardiovascular de enorme importancia. El problema en gran parte radica en que es más difícil eliminar la adicción en un paciente con estrés psicológico crónico que en un paciente en estado psíquico saludable.

4. Debido a que el estrés está en todas partes, ¿cuál es la ventaja de identificar un factor de riesgo que no se puede modificar?

El estrés no es diferente de otros factores de riesgo cardíaco como la edad y la genética. No hay razón para ignorar esos factores por el solo hecho de que no son modificables. Sin embargo, el estrés se puede modificar a través de numerosos enfoques. Se han aplicado diversos programas de estrés en pacientes cardíacos que aportan psicoterapia formal, medicación psicotrópica, entrenamiento del manejo del tiempo, entrenamiento de relajamiento progresivo, meditación, o ejercicio regular.

Conclusiones

Las respuestas cardiovasculares al estrés están exquisitamente coordinadas y son eficaces hasta cierto punto. Cuando el estrés continúa, se producen efectos adversos sobre el corazón. Estos efectos del estrés son potencialmente modificables, si no por los propios cardiólogos, por otras disciplinas que pueden ayudar al paciente a cambiar su comportamiento.

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