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06 OCT 09 | ¡Llegó el momento de que los médicos se den por enterados!
Impacto cardíaco de los factores psicosociales productores de estrés
La influencia de los factores de riesgo psicosociales sobre las enfermedades cardiovasculares se reconoce menos que la de los factores de riesgo tradicionales.

Dr. Figueredo VM
The American J. M. 2009;122:704-712

Un conjunto creciente de datos confirma la relación entre los factores psicosociales productores de estrés y la progresión de las enfermedades crónicas. Sin embargo, se suele subestimar la influencia. Los factores psicosociales pueden influir en numerosas enfermedades crónicas, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, el cáncer, la artritis reumatoidea, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Los factores psicológicos que pueden afectar el comienzo o la progresión de las enfermedades crónicas son la depresión, la ansiedad, la ira/hostilidad, los factores estresantes agudos y crónicos y la falta de apoyo social, entre otros.

Factores psicosociales crónicos y enfermedad cardiovascular

Los datos que exploran la relación entre los factores psicosociales y la enfermedad cardiovascular provienen principalmente de estudios epidemiológicos y estudios prospectivos que exploran las respuestas en el laboratorio a los factores estresantes agudos, con seguimiento a largo plazo de los sujetos a fin de observar episodios cardíacos. El Harvard Mastery of Stress Study examinó la fiabilidad de la ansiedad intensa expresada en pruebas de laboratorio, como marcador de sensibilidad a enfermedad cardiovascular y a otras enfermedades crónicas a futuro. Se sometió a estudiantes universitarios a experimentos estresantes, tales como cálculos aritméticos mentales con acoso del experimentador y confusión auditiva provocada. Treinta y cinco años después, la frecuencia de ansiedad intensa durante las pruebas en la universidad había sido del 59% en aquellos que desarrollaron enfermedad cardiovascular y del 27% entre los sujetos sanos. En el momento de la publicación, se habían producido 6 muertes; 5 de los fallecidos habían sufrido ansiedad intensa en respuesta al estrés en los experimentos realizados en la universidad.

INTERHEART estudió la asociación de factores de riesgo psicosocial con el riesgo de infarto agudo de miocardio en 11.119 casos y 13.648 controles de 52 países. Se interrogó sobre estrés en el trabajo y el hogar, estrés económico, principales episodios de vida en el último año y existencia de depresión.

El estrés general moderado o intenso tuvo un cociente de probabilidades (odds ratio, OR) de 1,65 para el infarto agudo de miocardio (ajustado para región geográfica, edad, sexo y tabaquismo). Este riesgo fue homogéneo a través de las regiones, los grupos étnicos y el género. El estrés general permanente tuvo un OR de 2,17 para el infarto agudo de miocardio, 1,33 para el estrés económico grave, 1,48 para episodios vida estresantes y 1,55 para la depresión.

Un metaanálisis de 11 estudios prospectivos de personas sanas, asintomáticas, halló que la depresión clínica se asoció con episodios cardíacos adversos importantes (riesgo relativo = 2,69).

En el Normative Aging Study, se evaluaron las características ansiógenas de 735 hombres mayores de 60 años sin enfermedad coronaria. Tras 12,4 años, se produjeron 11 infartos de miocardio en el cuartilo inferior y 29 en el cuartilo superior.

El impacto del escaso apoyo social, la hostilidad y la ira sobre la progresión de la aterosclerosis coronaria se estudió en 137 personas con enfermedad coronaria diagnosticada por arteriografía. Los pacientes respondieron a cuestionarios autoadministrados sobre apoyo social, ira y hostilidad. Después de 2 años, los sujetos con poco apoyo social y gran expresión de la ira tuvieron un OR de 30 para la progresión de la enfermedad coronaria en relación con sujetos con alto apoyo social y escasa ira.

Se examinaron los cambios en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo como una función de pruebas de estrés mental en 126 pacientes con enfermedad coronaria que fueron sometidos a tareas mentales durante una ventriculogammagrafía. Aquellos que mostraron isquemia inducida por el estrés tuvieron más probabilidades de sufrir episodios de enfermedad cardiovascular en los 5 años siguientes.

Lesperance et al, estudiaron la supervivencia a largo plazo tras el infarto de miocardio en relación con una puntuación para depresión (Beck Depression Inventory Score) determinada durante la hospitalización. Los síntomas de depresión se relacionaron estrechamente con la supervivencia a largo plazo.

Estrés laboral y enfermedad cardiovascular

El estrés laboral crónico, definido como grandes exigencias psicológicas y poca libertad para tomar decisiones se asoció con episodios de enfermedad cardiovascular (riesgo relativo = 1,68) en 10.308 empleados públicos de edad mediana de Londres.

Se estudiaron los episodios recidivantes de enfermedad cardiovascular entre 972 pacientes con infarto de miocardio tras su regreso al trabajo en un estudio prospectivo de cohorte. El gran estrés laboral fue un factor pronóstico independiente de enfermedad cardiovascular recidivante.

Estrés conyugal y enfermedad cardiovascular

Un análisis longitudinal de 192 parejas durante 17 años, llegó a los siguientes resultados: en 26 parejas en las que ambos miembros reprimían su ira, se produjeron 13 muertes: En el 27% de las parejas, uno de sus miembros murió, y en el 23% de las parejas, ambos murieron. En las 166 parejas restantes, en las que uno o ambos expresan su ira, se produjeron 41 muertes. En el 19% de las parejas murió uno de sus miembros y en el 6% murieron ambos.

En el Healthy Women Study, 393 mujeres respondieron un cuestionario sobre la calidad de su relación de pareja. Once años después la ecografía carotídea determinó la presencia de placas, que fue mayor en las que habían indicado poca satisfacción marital. La conclusión fue que la buena relación de pareja podría proteger contra las enfermedades cardiovasculares.

Estrés agudo y enfermedad cardiovascular

Entre 849 pacientes que habían sufrido infarto de miocardio, el 49% comunicó un posible disparador, siendo el más frecuente un disgusto, seguido por actividad física, falta de sueño o consumo excesivo de alimentos.

El día de 1994 en que se produjo un terremoto en Los Angeles se informó un brusco aumento de las muertes súbitas relacionadas con enfermedad cardiovascular (de 4,6 a 24 por día). Asimismo aumentaron 2,3 veces las taquiarritmias ventriculares durante el mes siguiente al ataque a las Torres Gemelas en 2001 en relación con otros meses entres mayo de 2001 y octubre de 2002.

Un ejemplo interesante del efecto del estrés emocional agudo sobre el corazón es el síndrome de tako-tsubo o disfunción apical transitoria del ventrículo izquierdo, que presenta síntomas clínicos y ECG de infarto de miocardio. Sería causado por la liberación masiva de catecolaminas que causan atontamiento miocárdico inducido por estrés. Los factores estresantes en un estudio de 22 pacientes con síndrome de tako-tsubo fueron muerte de un familiar, violencia doméstica, discusiones, diagnósticos médicos catastróficos y pérdidas económicas devastadoras.

Cuando en 1998, en el Campeonato Mundial de Futbol Inglaterra perdió por penales frente a Argentina, las hospitalizaciones por infarto aumentaron en un 25% en relación con el mismo día de años anteriores.

Mecanismos fisiopatológicos de los factores psicosociales y las enfermedades cardiovasculares

Mecanismos conductuales. Los factores estresantes psicosociales contribuyen a la mayor frecuencia de conductas sanitarias adversas, tales como tabaquismo, alcoholismo, abandono de la dieta, falta de actividad física y poco cumplimiento terapéutico.

Mecanismos fisiopatológicos del estrés crónico. Además de promover conductas insalubres, el estrés crónico activa el sistema nervioso simpático. La estimulación repetida del simpático aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La depresión aumenta las concentraciones de marcadores inflamatorios, como el fibrinógeno, la proteína C-reactiva, la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral.

El estrés crónico también activa el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y produce hipercortisolemia. Ésta promueve la obesidad central y la resistencia a la insulina, factores de riesgo cardiovascular.

Mecanismos fisiopatológicos del estrés agudo. El estrés agudo activa el sistema nervioso simpático y aumenta la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la vasoconstricción coronaria y disminuye la estabilidad eléctrica del miocardio.

Recomendaciones europeas de 2007 sobre prevención de las enfermedades cardiovasculares y la práctica clínica

Las conclusiones de la Guía europea para la prevención de las enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica señalan, “hay evidencia científica creciente de que los factores psicosociales contribuyen independientemente al riesgo de enfermedad coronaria, aún después de controlar los efectos de los factores de riesgo habituales. Además de aumentar el riesgo de un primer episodio y empeorar el pronóstico cardiovascular, estos factores podrían actuar como barreras al cumplimiento terapéutico y a los intentos de mejorar los hábitos de vida.”

Los factores de riesgo psicosocial no sólo presagian conductas sanitarias de riesgo, sino que también causan cambios neurovegetativos, endocrinos e inflamatorios que favorecen las enfermedades cardiovasculares.

Recomendación de la American Heart Association 2008 sobre depresión y enfermedad coronaria

Este documento, aprobado por la American Psychiatric Association, informa que el 20% de los pacientes con infarto de miocardio reúnen los criterios para depresión mayor y un número mayor sufre síntomas de depresión. Las recomendaciones proponen un algoritmo y un cuestionario que los médicos pueden emplear en pacientes con enfermedad cardiovascular para determinar si padecen depresión.

Las recomendaciones señalan que la depresión se vincula con mayor morbimortalidad cardiovascular, poca modificación de los factores de riesgo y menor cumplimiento terapéutico. Se proponen opciones terapéuticas, tales como antidepresivos, terapia cognitiva y rehabilitación cardíaca. La guía señala que los pacientes en quienes se detecta depresión deben ser evaluados por un especialista en salud mental.

Ensayos de intervención psicosocial y conductual

Un metaanálisis reciente de 43 ensayos sobre el tratamiento psicológico de pacientes con cardiopatía mostró beneficios sólo para los hombres, si bien sólo 10 de estos estudios analizaron los resultados según el género. El tratamiento psicológico fue superior al tratamiento médico para disminuir la frecuencia cardíaca y el colesterol total. También fue superior para mejorar el apoyo social y la calidad de vida.

En el Myocardial Ischemia Intervention Trial, 107 pacientes con enfermedad coronaria con isquemia durante las pruebas de estrés mental o el monitoreo electrocardiográfico fueron asignados aleatoriamente a un programa de 4 meses de ejercicio o a tratamiento del estrés. El tratamiento del estrés se asoció con menor riesgo de episodios cardíacos 5 años después. El ejercicio se asoció con descenso no significativo del riesgo de episodios cardíacos.

Blumenthal et al, efectuaron un ensayo aleatorio para comparar entre el ejercicio aeróbico con entrenamiento en el manejo del estrés y el tratamiento médico habitual en 134 pacientes con enfermedad coronaria estable con isquemia inducida por el ejercicio. La conclusión fue que el ejercicio y el entrenamiento en el manejo del estrés disminuyeron el malestar emocional y mejoraron los marcadores de riesgo cardiovascular más que el tratamiento médico habitual en estos pacientes.

Milani y Lavie efectuaron un estudio comparativo entre 522 pacientes con enfermedad coronaria que participaron en un programa de rehabilitación cardíaca 2000 - 2005 y 179 pacientes que no completaron la rehabilitación. La prevalencia de síntomas depresivos según el Cuestionario de Kellner disminuyó un 63% tras la rehabilitación. Tras la rehabilitación, la mortalidad a los 3,5 años de los pacientes deprimidos fue significativamente mayor que la de los que no sufrían de depresión (22% vs 5%). La mortalidad de los pacientes deprimidos que finalizaron su rehabilitación fue un 73% inferior a la de los pacientes deprimidos que no finalizaron la rehabilitación.

No todos los estudios demostraron los beneficios de la terapia conductual cognitiva tras el infarto de miocardio. En el ensayo Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients, se asignó aleatoriamente a 2481 pacientes que habían sufrido infarto de miocardio a terapia cognitiva o tratamiento médico habitual y se administraron inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para pacientes con la puntuación más alta en la escala de depresión de Hamilton. La terapia cognitiva no aumentó la supervivencia libre de episodios cardíacos, pero mejoró las puntuaciones de depresión y aislamiento socia. El análisis no aleatorio, post hoc de este ensayo halló que los pacientes tratados con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, ya sea el grupo de terapia cognitiva o en el tratamiento médico habitual, disminuyó en un 42% la muerte o el infarto de miocardio recidivante en relación con los pacientes deprimidos que no recibieron el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.

Serán necesarios más estudios para determinar qué tratamientos son los más beneficiosos.

Llegó el momento de que los médicos se den por enterados

La influencia de los factores de riesgo psicosociales sobre las enfermedades cardiovasculares se reconoce menos que la de los factores de riesgo tradicionales. Esto no significa que los médicos deban actuar como profesionales de salud mental, pero sí que deben ser participantes proactivos en la atención de sus pacientes e incorporar preguntas sobre factores de riesgo psicosociales en la anamnesis.

Conclusiones

La evidencia sugiere que los factores de riesgo psicosociales contribuyen independientemente al riesgo cardiovascular. Estos factores de estrés llevan a conductas de riesgo para la salud y podrían causar cambios neurovegetativos, endocrinos e inflamatorios que favorecen las enfermedades cardiovasculares.

Existen numerosos instrumentos para que el médico clínico detecte a los pacientes que padecen depresión y nuevos enfoques para mejorar la eficacia del tratamiento desarrollando la capacidad del médico de atención, reflexión y comprensión con los pacientes. Datos alentadores sugieren que la intervención puede ayudar a los pacientes con enfermedad coronaria y factores estresantes psicosociales. Más estudios serán necesarios para determinar qué tratamientos son beneficiosos.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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