Alcohol Use in Adults — NEJM
Dr. Peter D. Friedmann N Engl J Med 2013;368:365-73. | ||
| Presentación de un caso Un hombre de 57 años con antecedentes de dependencia del alcohol visita al médico para su examen anual. Relata que ha reducido su ingesta alcohólica a 2 cervezas, 2-3 veces por semana y que no ha tomado más de 5 tragos en ninguna ocasión o sufrido consecuencias adversas en los últimos 2 años. Afirma que lo hace por “su salud” y que “está bajo control”. ¿Cómo se debe evaluar y manejar este caso?  Problema clínico Casi el 9% de los adultos de EE. UU. (aproximadamente el 13% de los bebedores) cumple con los criterios de trastornos por el consumo de alcohol (TCA).
El consumo peligroso de alcohol se define por el consumo promedio de ≥15 tragos estándar por semana o ≥5 en una ocasión para los hombres y, por ≥8 tragos semanales o ≥4 en una ocasión para las mujeres y personas > 65 años. Un trago estándar (350 ml de cerveza, 150 ml de vino o 45 ml de licor de 80º) contiene 14 g de etanol. El consumo promedio elevado o una frecuencia excesiva pueden ser clínicamente silenciosos y tener consecuencias adversas sociales y para la salud. El consumo continuado de alcohol a pesar de sufrir consecuencias adversas constituye un TCA. La cuarta edición revisada del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) diferencia el abuso de la dependencia, pero una investigación reciente indica que ambas entidades podrían ser un solo trastorno y ser consideradas por el DSM-5 como un único espectro. En el extremo grave del espectro, la dependencia grave crónica es un trastorno cerebral recurrente caracterizado por la pérdida del control sobre la bebida—bebiendo todos los días o casi todos los días, a pesar del daño—la compulsión a beber, la tolerancia al alcohol y el desarrollo de discapacidades importantes. A pesar de que los estudios de observación muestran que la bebida disminuye el riesgo cardiovascular, existe la posibilidad de que esa recomendación de lugar a confusión. Todavía faltan datos definitivos que prueben que el alcohol trae beneficios cardiovasculares mientras que los peligros que se le asocian han quedado ya bien establecidos. Por ejemplo, las bebidas alcohólicas son carcinogénicas, y aun beber poco entraña el riesgo de carcinomas orofaríngeos, esofágicos y de mama. En las personas con antecedentes de TCA, adultos jóvenes con bajo riesgo cardiovascular, mujeres embarazadas o que tratan de concebir, personas con enfermedades causadas por el consumo exagerado de alcohol y los conductores de vehículos u operarios de máquinas, el riesgo de beber sobrepasa cualquier beneficio para la salud.
Remisión y recuperación La definición de remisión y de recuperación de la dependencia en el DSM-IV-TR está basada solamente en las consecuencias y no requiere alcanzar la abstinencia. La remisión total (por ej., ninguna consecuencia) tiene diferencias con la remisión parcial (< 3 consecuencias luego de 1 mes de ninguna consecuencia). Se considera remisión “temprana” cuando ocurre después de 1 mes y “sostenida” cuando ocurre después de 12 meses. El 52% de los adultos de EE. UU. con antecedentes de dependencia del alcohol continúa bebiendo a pesar de sufrir consecuencias; el 18% se halla en abstinencia; el 12% sigue bebiendo en exceso sin consecuencias y solo el 18% bebe dentro de límites de bajo riesgo. Un estudio a largo plazo mostró que solo el 11% de los hombres con dependencia del alcohol se mantuvo independiente del alcohol durante un período de 50 años. Las personas con dependencia del alcohol que han perdido el autocontrol, o tienen problemas graves con el alcohol, o síntomas afectivos, tienen menor posibilidad de mantener el control de la bebida que aquellos sin esas características. El término “recuperación”, como se utiliza en Alcohólicos Anónimos (AA) puede definirse como la abstinencia y el compromiso activo con los grupos de apoyo o el tratamiento. El 62% de las personas comprometidas de un estudio seguía en remisión a los 3 años, comparado con solo el 43% de las personas que no recibió ayuda. Solo la cuarta parte de las personas con dependencia del alcohol nunca recibió tratamiento. Estrategias y evidencias Cribado Los prestadores de salud deben detectar y aconsejar a los bebedores en riesgo como parte de la atención médica y preventiva de rutina. Los bebedores de riesgo suelen ser asintomáticos, de manera que las herramientas para el cribado que ponen en evidencia el patrón de consumo han suplantado a las herramientas más antiguas basadas en las consecuencias. El National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) recomienda que los adultos deben participar de programas de detección todos los años, utilizando una herramienta de auto reporte validada. Para la práctica clínica se han validado varias herramientas breves. En EE. UU., el sistema Medicare cubre este cribado con más de 4 visitas durante 12 meses para asesorar a aquellos con resultados positivos en el cribado. Si no es posible hacer un cribado universal, se pueden recabar datos sobre el consumo de alcohol a través de la presencia de condiciones, síntomas o signos asociados con el uso de alcohol (por ej., trastornos del sueño, disfunción eréctil e hipertensión). Evaluación y diagnóstico Cuando se sospecha un consumo de alcohol peligroso, la evaluación debe incluir el patrón de consumo, los criterios para TCA, los problemas de salud relacionados con el alcohol y la predisposición que tiene la persona para modificar el consumo de alcohol. La evaluación de dicho consumo incluye cuál es la cantidad de días por semana que el paciente consume alcohol, la cantidad de tragos estándar que consume en un día, la cantidad máxima de tragos estándar que consume en una ocasión y, la cantidad de días por mes que bebe en exceso (≥5 tragos los hombres y ≥4 tragos las mujeres). El exceso frecuente de bebida o los puntajes de alta gravedad obtenidos por las herramientas de detección se asociaron con TCA. Por ejemplo, el puntaje entre 7 y 9 del Alcohol Use Disorders Identification Test–Consumption Questions (rango 0 a12; los puntajes más elevados corresponden al consumo riesgoso de alcohol) se asoció con una relación de posibilidad de sufrir dependencia del alcohol > 3. En los pacientes en quienes se detecta consumo alcohólico riesgoso, el informe de consumo de alcohol en situaciones físicamente peligrosas o que bebe más, o durante más tiempo que lo previsto, tiene una sensibilidad de 94% a 95% y una especificidad de 62% a 77% para diagnosticar TCA. Una evaluación breve también puede incluir una lista de verificación de síntomas. Para los pacientes con TCA actual o pasado, el interrogatorio debe incluir fechas, duración y tipo de tratamiento para el consumo de alcohol realizado; participación en grupos de apoyo; intentos por abandonar la bebida y periodos de sobriedad; circunstancias que rodearon el retorno a la bebida y, el ambiente para la recuperación por ej., si el paciente tiene un lugar para vivir, con familiares sobrios y que lo apoyen) y una vida diaria estructurada (empleo regular, concurrencia a la escuela). Esta información es útil para identificar los desencadenantes del consumo de alcohol y las estrategias de ayuda para que el paciente evite los desencadenantes y reduzca el riesgo de recaída. Muchas de las investigaciones sobre los cambios de conducta apoyan la idea de que la evaluación de la motivación que tiene el paciente para cambiar es un puente esencial entre el cribado y la intervención breve. Un modo sencillo es preguntar: “en una escala de 0 a 10, ¿está usted dispuesto ya mismo para cambiar su manera de beber?”. El 10 corresponde a desear comenzar ya y 0 a no estar listo para realizar el cambio. Mediante una intervención breve, la utilización de esta escala permite poner en evidencia el grado de motivación del paciente. Ante puntajes bajos, el médico puede analizar con el paciente las razones para considerar un cambio. Intervenciones breves Las intervenciones breves proporcionan información individualizada sobre la bebida y sus consecuencias potenciales, recomendaciones para disminuir el consumo peligroso de alcohol, negociación de un objetivo aceptable para cambiar el consumo riesgoso y, planificación del seguimiento del progreso hacia el objetivo propuesto. Si la evaluación no identifica cuadros de alto riesgo, un objetivo razonable es disminuir el consumo a un nivel que esté por debajo al umbral de riesgo. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados en pacientes de atención primaria mostró que las intervenciones breves reducen el consumo de los bebedores riesgosos sin dependencia del alcohol. Estas intervenciones también han reducido los daños y la mortalidad relacionados con el alcohol. Los datos sobre la eficacia de las intervenciones breves son menos consistentes en el contexto de la atención de agudos, donde predomina la dependencia del alcohol. Ensayos clínicos aleatorizados han mostrado que las intervenciones onlinen que evalúan los patrones de bebida y brindan retroalimentción normativa pueden reducir moderadamente el consumo riesgoso de bebidas alcohólicas. Como con cualquier intervención breve, el seguimiento debe estar destinado a reforzar el éxito, o bien a hacer la derivación para un tratamiento especializado de los pacientes que no pueden parar de beber o disminuir el consumo de alcohol. Abstinencia supervisada La abstinencia supervisada se utiliza para manejar el momento del abandono del alcohol y sus complicaciones y deberá asegurar un apoyo del medio ambiente para iniciar la sobriedad y vincular al paciente con el tratamiento especializado. La mayoría de los pacientes con dependencia del alcohol pueden abandonar su consumo sin supervisión o medicamentos. Para los pacientes con abstinencia leve a moderada y para aquellos que viven en un entorno inestable para la recuperación existen programas de desintoxicación residencial que ofrecen apoyo; en algunos casos se hacen bajo supervisión médica y utilizan medicamentos. Para los pacientes en riesgo de abstinencia grave hay programas con internación, programas residenciales supervisados por médicos (por ej., personas con enfermedades médicas agudas, ≥60 años, uso indebido de sedantes o hipnóticos, consumo diario de ≥20 bebidas estándar, o, antecedentes de abstinencia grave, convulsiones o delirium por abstinencia de alcohol), para quienes el tratamiento base lo constituyen las benzodiacepinas de acción prolongada o intermedia. Para calmar los síntomas se prefieren más las dosis de benzodiacepinas basadas en los resultados de una herramienta de abstinencia grave, administradas por personal capacitado, que las dosis fijas, excepto para los pacientes que no pueden comunicarse, o que reciben medicamentos que enmascaran las manifestaciones de la abstinencia (por ej., los antagonistas adrenérgicos ß) y las personas con riesgo elevado de abstinencia grave (los que deberían recibir atención médica en un hospital). Tratamiento especializado El tratamiento especializado brinda un entorno estructurado de apoyo para la sobriedad, consejo psicosocial y grupos de apoyo. Los especialistas también atienden los problemas médicos y la inestabilidad psicológica y social e inician la farmacoterapia destinada a la abstinencia del alcohol. El tratamiento especializado debe ser longitudinal y amplio, adaptando la intensidad y el contexto de atención a la gravedad del trastorno, las condiciones coexistentes, la respuesta al tratamiento y el entorno de recuperación. La mayoría de los tratamientos especializados se hacen en un ambiente ambulatorio común, pero las personas con un entorno de recuperación inestable o TCA grave requieren un tratamiento ambulatorio intensivo, en hospital de día o residencial. El apoyo puede brindarse en sesiones de grupo, individuales, de pareja o familiares. Una revisión sistemática de 7 estudios sobre el tratamiento de los TCA en diferentes centros mostró que 1 año después de un único curso terapéutico, el 17% al 33% de los pacientes estaban abstinentes y otros 7% a 12% redujeron el consumo de alcohol y no tuvieron más consecuencias adversas. El tratamiento especializado se recomienda cuando la evaluación muestra cualquier TCA o trastorno por uso de drogas, consumo continuado a pesar de las consecuencias, incluyendo las contraindicaciones médicas o, el intento infructuoso de disminuir el consumo. Los médicos deben derivar a los pacientes a programas que utilizan enfoques de probada eficacia basados en estudios aleatorizados, como el tratamiento para reforzar la motivación, el tratamiento conductual cognitivo, la terapia facilitadora en 12 pasos, el apoyo comunitario, el tratamiento conductual de pareja y la farmacoterapia. Farmacoterapia Los medicamentos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la dependencia del alcohol son el disulfiram, el acamprosato y 2 formas de la naltrexona (oral e inyectable de liberación extendida). Todos ellos son de una eficacia moderada pero son poco utilizados. Otros agentes pueden ser efectivos pero no están aprobados por la FDA para la dependencia del alcohol. Estudios aleatorizados a corto plazo han mostrado que el topiramato mejoró las tasas de abstinencia y reducción del consumo de alcohol peligroso (pero posee efectos colaterales como la pérdida de peso, los mareos y los problemas neurocognitivos, lo que frecuentemente provoca el abandono del tratamiento). Los inhibidores de la recaptación de serotonina selectivos redujeron la recurrencia a la bebida en las personas con dependencia al alcohol de comienzo tardío o depresión concurrente; el baclofeno o el ondansetrón también redujeron el consumo de alcohol; el último fue activo para las personas con dependencia al alcohol de comienzo precoz. Sin embargo, se requieren más datos de estudios a largo plazo para establecer la eficacia de estos agentes en pacientes con dependencia al alcohol. Asesoramiento médico Los pacientes con dependencia al alcohol que no tienen acceso al tratamiento especializado por cualquier razón pueden ser tratados en atención primaria con farmacoterapia y asesoramiento médico. Este asesoramiento consiste en ofrecer la retroalimentación sobre los cambios en las pruebas de laboratorio, las condiciones médicas y otras consecuencias, con el fin de aumentar la motivación; recomendando a la abstinencia como el mejor objetivo a seguir; monitorear y facilitar el cumplimiento de la medicación y alentar la concurrencia a grupos de apoyo. Un gran ensayo con pacientes con dependencia del alcohol que estuvieron recientemente abstinentes mostró que la anltrexona con asesoramiento médico breve consiguió una mayor proporción de días de abstinencia que un asesoramiento más intensivo. Grupos de apoyo Ensayos aleatorizados indican que la concurrencia a grupos de apoyo como AA puede reducir el riesgo de recaídas. Aunque los 12 pasos de AA orientan un proceso de auto mejoramiento, los estudios de observación indican que su principal efecto es construir un soporte social para la sobriedad. Los pacientes que se resisten a asistir a AA pueden ser asesorados acerca de los beneficios de concurrir a las sesiones para encontrarse con personas sobrias, obtener números telefónicos para llamar en caso de compulsión o deseo inminente de beber y hallar un tutor. Orientación para la atención La tres cuarta parte de los pacientes tiene una recaída dentro del año de haber iniciado el tratamiento para disminuir o abandonar el alcohol. Los riesgos de recaída son mayores durante los primeros 3 meses de sobriedad y alrededor del año aniversario. La “atención posterior” ofrece un manejo de baja intensidad longitudinal que incluye la asesoría para prevenir las recaídas en curso y el monitoreo de la recaída, pero la deserción es común. Los médicos generales también deben brindar una atención continuada. Deben remarcar que la atención durante el período de abstinencia no es ocasional sino que debe incluir visitas regulares, cumplir con la medicación, asistir al programa de cuidados posteriores y los grupos de apoyo y, cumplir con las estrategias para disminuir o detener el consumo de alcohol, manejar la compulsión y los desencadenantes, y las estrategias de afrontamiento. Ensayos aleatorizados han mostrado que el recuerdo de los objetivos alcanzados para mejorar la salud (por ej., revisar con el paciente los gráficos hechos con los niveles basales y posteriores de la γ-glutaminotrasnferasa) pueden reducir el consumo de alcohol y la posibilidad de mortalidad. Los biomarcadores del alcohol pueden usarse como herramientas motivadoras e indicadoras de las recaídas. Estudios aleatorizados han mostrado que el monitoreo de apoyo telefónico y el asesoramiento breve pueden reducir las recurrencias. Áreas de incertidumbre Aunque se recomienda hacer el cribado anual, no se sabe cuál es el mejor intervalo para hacerlo. Para los bebedores “pesados” y en el contexto de la atención aguda, las intervenciones breves tienen una eficacia incierta y un consejo sencillo podría tener la misma efectividad. La utilidad de las intervenciones ultra breves y computarizadas requiere más estudio. No se sabe fehacientemente si el cribado, la intervención breve y la derivación para un tratamiento especializado sirven para las personas con dependencia del alcohol. También es incierta la predicción de la dependencia del alcohol y cuál de los pacientes dependientes podrá disminuir con éxito el consumo de alcohol. También se desconoce cuál es la eficacia de los esfuerzos realizados por los médicos de atención primaria para promover y monitorear la remisión. Los medicamentos para la dependencia del alcohol son eficaces a corto plazo pero su eficacia a largo plazo todavía se desconoce. La dependencia grave, crónica, suele ser resistente a las intervenciones conocidas hasta ahora y se requieren estrategias eficaces para comprometer y tratar a los pacientes con dependencia refractaria al alcohol. Guías La U.S. Preventive Services Task Force ofrece una recomendación de grado B (evidencia moderada de que el beneficio supera los daños) para el cribado y las intervenciones breves para los bebedores de alto riesgo atendidos en atención primaria. La guía para médicos de la NIAAA incluye un algoritmo para el cribado del alcohol, la intervención breve y la derivación para el tratamiento especializado, como así una guía sobre el uso de los medicamentos aprobados por la FDA para la dependencia del alcohol. Conclusiones y recomendaciones Se recomienda hacer la detección anual en los adultos en el contexto de la atención primaria, para detectar a los bebedores de riesgo, utilizando mediciones validadas del consumo de alcohol. Para los bebedores riesgosos, la evaluación debe determinar el patrón de consumo, las consecuencias del consumo de alcohol, los problemas de salud relacionados con el alcohol y la disposición para el cambio de conducta. Las intervenciones breves pueden reducir el consumo de alcohol y las consecuencias adversas de los bebedores riesgosos sin dependencia al alcohol. La mayoría de los pacientes con cualquier trastorno por consumo de sustancias que continúan bebiendo a pesar de las consecuencias, o que han hecho intentos infructuosos para disminuir el consumo, deben ser derivados para un tratamiento especializado y a grupos de apoyo. Los médicos de atención primaria deben ofrecer un tratamiento farmacológico efectivo más el asesoramiento médico breve, especialmente para los pacientes que no reciben atención especializada. Dada la seguridad de los perfiles de la naltrexona y el acamprosato, cualquier de ellos está recomendado para el tratamiento, aunque el disulfiram puede ser útil en los pacientes que tienen como objetivo la abstinencia, que reciben supervisión y que no tienen contraindicaciones. Aunque puede considerarse que el paciente aquí presentado está en “remisión completa y sostenida” (no tuvo consecuencias adversas durante más de 12 meses) y debe ser felicitado por haber disminuido el consumo de alcohol, pero debe comprender que continúa estando en riesgo de recaída y que la abstinencia es su opción más segura, porque solo 1 de cada 10 hombres con dependencia al alcohol puede mantenerse controlado durante mucho tiempo. El médico debe programar visitas de seguimiento regulares para evaluar el consumo de alcohol, sus consecuencias y problemas de salud relacionados, su atención especializada posterior y su asistencia a grupos de apoyo, el progreso hacia objetivos funcionales, compulsiones, desencadenantes y estrategias de afrontamiento y, la disposición a considerar reducir aún más la bebida. ♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti |
| Siguiente página » |
| Contenidos relacionados |
| Los editores le recomiendan continuar con las siguientes lecturas: |
| » Mitos y creencias sobre de las adicciones en atención primaria (Artículos) |
.png)
No hay comentarios:
Publicar un comentario