Myburgh JA, Mythen MG N Engl J Med 2013;369:1243-51. | ||||
Historia de la reanimación con líquidos En 1832, Robert Lewins describió los efectos de la administración intravenosa de una solución salina alcalinizada para tratar pacientes durante la pandemia de cólera. Observó que “la cantidad necesaria a ser inyectada probablemente dependerá de la cantidad de líquido perdido. El objetivo es restablecer el estado normal del paciente en lo que respecta a la cantidad de sangre circulante en los vasos.” Estas observaciones son tan pertinentes hoy como hace 200 años. La reposición de líquidos en la era moderna evolucionó con Alexis Hartmann, quien modificó una solución salina fisiológica creada en 1885 por Sidney Ringer para la rehidratación de niños con gastroenteritis. Con el fraccionamiento de la sangre en 1941, se empleó por primera vez albúmina humana en grandes cantidades para la reanimación de pacientes quemados durante el ataque sobre Pearl Harbor. En la actualidad, los líquidos no hemoderivados se emplean en casi todos los pacientes sometidos a anestesia general para cirugía mayor, en pacientes con traumatismos y quemaduras graves y en pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El tratamiento con líquidos es sólo un componente de una compleja estrategia de reanimación, que tiene como objetivo restablecer el volumen intravascular. Tratamientos complementarios, como las catecolaminas para aumentar la contracción cardíaca y el retorno venoso, se deben considerar precozmente para apoyar la circulación. Además, los cambios de la microcirculación en los órganos vitales son muy variables en el tiempo y en diferentes estados patológicos y se deben considerar los efectos de la administración de líquidos sobre la función orgánica junto con los efectos sobre el volumen intravascular. Fisiología de la reanimación con líquidos: Durante años, los médicos basaron la elección de los líquidos para reanimación sobre el modelo clásico de compartimientos – el compartimiento intracelular y los componentes intersticiales e intravasculares del compartimiento extracelular y los factores que dictan la distribución de líquidos a través de estos compartimientos. En 1896, el fisiólogo inglés Ernest Starling halló que los capilares y las vénulas poscapilares actuaban como una membrana semipermeable absorbiendo líquidos del espacio intersticial. Este principio se adaptó para identificar a los gradientes de presión hidrostática y oncótica a través de la membrana semipermeable como los principales determinantes del intercambio transvascular. Descripciones recientes cuestionaron estos modelos clásicos. Una red de glucoproteínas y proteoglicanos unidos a la membrana de las células endoteliales se identificó como la capa de glucocálix en el endotelio. El espacio subglucocálix produce una presión oncótica coloidal que es un determinante importante del flujo transcapilar. Se identificaron capilares no fenestrados a lo largo de todo el espacio intersticial. Esto indica que la absorción de líquido no se produce a través de los capilares venosos, sino que el líquido del espacio intersticial, que entra a través de un pequeño número de grandes poros, vuelve a la circulación principalmente como linfa, que es regulada a través de respuestas en las que participa el simpático. La estructura y la función de la capa de glucocálix del endotelio son determinantes clave de la permeabilidad de la membrana en diversos sistemas orgánicos vasculares. La integridad de esta capa y por lo tanto la posibilidad de la aparición de edema intersticial, varía mucho entre los sistemas orgánicos, en especial en estados inflamatorios, como la sepsis y tras la cirugía o los traumatismos, cuando se suelen emplear líquidos para la reanimación. El líquido ideal para la reanimación: El líquido ideal es aquél que produce el aumento predecible y sostenido del volumen intravascular, tiene una composición lo más próxima posible a la del líquido extracelular, se metaboliza y se excreta completamente sin acumulación en los tejidos, no produce efectos adversos metabólicos o sistémicos y es costo eficaz para mejorar la evolución de los pacientes. Un líquido como éste no existe en la actualidad. Los líquidos para reanimación se clasifican en coloides y cristaloides. Las soluciones de coloides son suspensiones de moléculas en una solución portadora, que son relativamente incapaces de cruzar la membrana capilar semipermeable sana debido al peso molecular de las moléculas. Los cristaloides son soluciones de iones que son permeables, pero contienen concentraciones de sodio y cloro que determinan la tonicidad del líquido. Los partidarios de las soluciones coloidales argumentan que los coloides son más eficaces para expandir el volumen intravascular porque se retienen en el espacio intravascular y mantienen la presión oncótica coloidal. El efecto de ahorro de volumen de los coloides en relación con el de los cristaloides, se considera ventajoso, ya que es necesaria una proporción de 1:3 de coloides a cristaloides para mantener el volumen intravascular. El efecto de los coloides semisintéticos es de menor duración que el de las soluciones de albúmina humana, pero se metabolizan y se excretan activamente. Los partidarios las soluciones cristaloides argumentan que los coloides, en especial la albúmina, son caros y poco prácticos. Los cristaloides son baratos, están ampliamente disponibles y tienen una función establecida, aunque no comprobada, como líquidos de reanimación de primera línea. Sin embargo, su empleo se asoció clásicamente con la aparición de edema intersticial. Tipos de líquidos de reanimación: La elección del líquido para la reanimación depende en su mayor parte de las preferencias regionales y del médico, que se basan sobre la disponibilidad, el costo y la comercialización. Revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados, controlados, mostraron que hay poca evidencia de que la reanimación con un determinado tipo de líquido en relación con otro, disminuya el riesgo de muerte o de que determinada solución sea más eficaz o más segura que otra. Albúmina La albúmina humana (al 4-5%) en solución salina es la solución coloidal de referencia. Se la produce por fraccionamiento de la sangre. Su producción y distribución es cara y su disponibilidad es limitada en los países de medianos y bajos recursos. Un metanálisis de 1998 efectuado por el Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers llegó a la conclusión de que la administración de albúmina se asociaba con el aumento significativo de las muertes (riesgo relativo 1,68). A pesar de sus limitaciones, entre ellas el pequeño tamaño de los estudios incluidos, este metanálisis causó considerable alarma. Como consecuencia, investigadores de Australia y Nueva Zelandia efectuaron el estudio Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE). Es un estudio ciego, aleatorizado, controlado, que evaluó la seguridad de la albúmina en 6997 participantes en la UCI. El estudio determinó el efecto de la reanimación con albúmina al 4%, en relación con solución salina, sobre la tasa de muerte a 28 días. No se halló diferencia significativa entre la albúmina y la solución salina con respecto a la tasa de muertes (riesgo relativo, 0.99) o la aparición de nuevas insuficiencias orgánicas. Otros análisis del estudio SAFE proporcionaron nuevos conocimientos. La reanimación con albúmina se asoció con el aumento significativo de la tasa de muerte a 2 años entre pacientes con lesión cerebral por traumatismo (riesgo relativo, 1,63). Este resultado se atribuyó al aumento de la presión intracraneal, especialmente durante la primera semana posterior al traumatismo. La reanimación con albúmina se asoció con disminución del riesgo ajustado de muerte a 28 días en pacientes con sepsis grave (cociente de probabilidades [OR], 0,71, lo que sugiere un beneficio posible, pero no confirmado, en pacientes con sepsis grave. En el estudio SAFE no se observó diferencia significativa en los criterios de valoración de la reanimación hemodinámica, como la presión arterial media o la frecuencia cardíaca, entre los grupos albúmina y solución salina, aunque el empleo de albúmina se asoció con el aumento significativo, pero clínicamente pequeño de la presión venosa central. La relación entre los volúmenes de albúmina y los de solución salina administrados para lograr estos criterios de valoración fue de 1:1.4. En 2011, investigadores del África subsahariana publicaron el estudio aleatorizado, controlado, Fluid Expansion as Supportive Therapy (FEAST). Compararon el empleo de bolos de albúmina o de solución salina con ningún bolo de líquido de reanimación en 3141 niños febriles con alteración de la perfusión. La reanimación en bolo con albúmina o solución salina produjo tasas de muerte similares a 48 horas, pero hubo un aumento significativo de muertes a 48 horas asociado con ambos tratamientos, en relación con ningún tratamiento en bolo (riesgo relativo, 1,45). La causa principal de muerte en estos pacientes fue el colapso cardiovascular, lo que sugiere la posible interacción adversa entre la reanimación con líquidos en bolo y las respuestas neurohormonales compensatorias. Aunque este estudio se efectuó en una población pediátrica específica en un medio con recursos para cuidados intensivos limitados o ausentes, los resultados ponen en duda la reanimación líquida con bolo, ya sea con albúmina o solución salina en otras poblaciones de pacientes graves. Las observaciones de estos estudios clave desafían los conceptos sobre la eficacia de la albúmina y su importancia como solución para la reanimación. Coloides semisintéticos Las soluciones HES son los coloides semisintéticos más empleados. Otros coloides semisintéticos son la gelatina succinilada, los preparados de gelatina ligada a la urea- poligelina- y las soluciones de dextran. Este último ha sido en su mayor parte reemplazado por otras soluciones semisintéticas. Las soluciones HES se producen por la sustitución hidroxietilo de la amilopectina obtenida del sorgo, el maíz o las papas. Un alto grado de sustitución de las moléculas de glucosa protege contra la hidrólisis por amilasas inespecíficas de la sangre y prolonga así la expansión intravascular, pero esta acción aumenta la posibilidad de que las soluciones HES se acumulen en los tejidos reticuloendoteliales, como la piel, el hígado y el riñón. El empleo de estas soluciones se asocia con alteraciones de la coagulación- cambios en las mediciones viscoelásticas y fibrinólisis- aunque no se han determinado las consecuencias clínicas de estos efectos en poblaciones de pacientes específicas, como las sometidas a cirugía o pacientes con traumatismos. Informes de estudios cuestionaron la seguridad de soluciones HES concentradas (al 10%) con peso molecular superior a 200 kD y un índice de sustitución mayor de 0,5 en pacientes con sepsis grave, citando aumento de las tasas de muerte, lesión renal aguda y diálisis renal. Las soluciones HES que se emplean en la actualidad tienen concentraciones reducidas (6%) con peso molecular de 130 kD e índices de sustitución molar de 0,38 – 0,45. Estas soluciones se emplean frecuentemente para pacientes sometidos a cirugía mayor, como líquido de reanimación de primera línea en ámbitos militares y en pacientes en la UCI. Para evitar que estas soluciones se acumulen en los tejidos, la dosis máxima recomendada es de 33 -50 ml por kilo por día. En un estudio ciego, aleatorizado, controlado, de 800 pacientes con sepsis grave, investigadores escandinavos informaron que el empleo de soluciones HES al 6% (130/0,42), en relación con el Ringer acetato, se asoció con el aumento significativo de la tasa de muerte a 90 días (riesgo relativo, 1,17) y el aumento significativo del 35% en la tasa de diálisis renal. En el estudio ciego, aleatorizado, controlado, Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial (CHEST), con 7000 adultos en la UCI, el empleo de soluciones HES al 6% (130/04), en relación con la solución salina, no se asoció con una diferencia significativa en la tasa de muertes a 90 días (riesgo relativo, 1,06). Sin embargo, se asoció con el aumento relativo del 21% en la tasa de diálisis renal. Ni el estudio escandinavo ni el estudio CHEST mostraron diferencias significativas en los criterios de valoración de la reanimación hemodinámica a corto plazo, salvo aumentos transitorios de la presión venosa central y menor necesidad de vasopresores con HES en el estudio CHEST. En CHEST, las soluciones HES se asociaron con aumentos de la diuresis en pacientes con bajo riesgo de lesión renal aguda, pero con aumentos paralelos de la creatininemia en pacientes con alto riesgo de lesión renal aguda. Además, el empleo de HES se asoció con mayor empleo de hemoderivados y aumento de la tasa de episodios adversos, especialmente prurito. No se sabe si estos resultados se pueden generalizar a otras soluciones coloidales semisintéticas. A la luz de la evidencia actual sobre la falta de beneficios clínicos, la posibilidad de efectos tóxicos renales y el alto costo, es difícil justificar el empleo de coloides semisintéticos para la reanimación con líquidos en pacientes graves. Cristaloides El cloruro de sodio (solución salina) es la solución cristaloide más empleada. La solución fisiológica (0,9%) contiene sodio y cloro en concentraciones iguales, lo que la hace isotónica en relación con el líquido extracelular. La administración de grandes volúmenes de solución fisiológica produce acidosis metabólica hiperclorémica. A este fenómeno se le atribuyeron efectos adversos, tales como disfunción inmunitaria y renal. La preocupación sobre la sobrecarga de sodio y agua asociada con la reanimación con solución salina, produjo el concepto de reanimación con “pequeño volumen” de cristaloides con el empleo de soluciones salinas hipertónicas (al 3%, 5% y 7,5%). Sin embargo, el empleo precoz de solución salina hipertónica para la reanimación, en especial para pacientes con lesión cerebral postraumatismo, no mejoró los resultados inmediatos o alejados. Los cristaloides que tienen una composición química aproximada a la del líquido extracelular se denominaron soluciones “fisiológicas” o “equilibradas” y son derivados de las soluciones originales de Hartmann y Ringer. Sin embargo, ninguna de ellas es verdaderamente fisiológica. Las soluciones salinas equilibradas son relativamente hipotónicas, ya que su concentración de sodio es menor que la del líquido extracelular. Debido a la inestabilidad de las soluciones con bicarbonato en envases de plástico, se emplearon otros aniones, como lactato, acetato, gluconato y malato. La administración excesiva de soluciones salinas puede producir hiperlactatemia, alcalosis metabólica e hipotonicidad (con lactato de sodio compuesto) y efectos tóxicos cardíacos (con acetato). Se recomiendan las soluciones salinas equilibradas como líquidos de reanimación de primera línea en pacientes sometidos a cirugía, pacientes con traumatismos y pacientes con cetoacidosis diabética. La reanimación con soluciones salinas equilibradas es un elemento clave para el tratamiento inicial de pacientes con quemaduras, aunque preocupan los efectos adversos de la sobrecarga de líquidos y se abogó por la estrategia de “hipovolemia permisiva” en estos pacientes. Un estudio de observación con cohortes emparejadas comparó la tasa de complicaciones importantes en 213 pacientes que recibieron la solución salina al 0,9% y 714 pacientes que recibieron sólo una solución salina equilibrada sin calcio (PlasmaLyte) para reemplazo de las pérdidas líquidas durante el día de la operación. El empleo de solución salina equilibrada se asoció con la disminución significativa de la tasa de complicaciones importantes, entre ellas menor incidencia de infección posoperatoria, diálisis renal y transfusión de sangre. En un estudio unicéntrico, secuencial, de observación en la UCI, el empleo de una estrategia con líquidos limitados en cloro se asoció con la disminución significativa de la incidencia de lesión renal y de la tasa de diálisis renal. Estos datos sugieren que se justifica un estudio aleatorizado, controlado que analice la seguridad y la eficacia de la solución salina en relación con una solución solución salina equilibrada. Dosis y volúmenes: Las necesidades de reanimación con líquidos y las repuestas a la misma son muy variables durante el curso de cualquier enfermedad grave. Ningún análisis fisiológico o bioquímico refleja la complejidad de la deshidratación o la respuesta a la reanimación con líquidos en la enfermedad aguda. No obstante, la hipotensión sistólica y especialmente la oliguria se emplean como disparadores para administrar una prueba de sobrecarga de líquidos de 200 a 1000 ml de cristaloides o coloides para un paciente adulto. Los líquidos de reanimación cristaloides y coloides, a menudo indicados por los miembros más jóvenes del equipo médico, sumados a los líquidos “de “mantenimiento” hipotónicos, producen acumulación de sodio y agua con el tiempo. Esto se asocia con la aparición de edema intersticial con la consiguiente disfunción orgánica. Se informaron asociaciones entre el aumento del equilibrio de líquidos positivo acumulado y resultados alejados adversos en pacientes con sepsis. En otros estudios las estrategias de restricción de líquidos en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda se asociaron con disminución de la morbilidad. Sin embargo, son necesarios estudios sobre estas estrategias en poblaciones específicas de pacientes. Aunque el empleo de líquidos de reanimación es una de las intervenciones más frecuentes en medicina, ninguno de los líquidos disponibles se puede considerar ideal. Es necesario revaluar cómo se emplean estos líquidos en los enfermos graves. La elección, el momento de administración y las dosis de los líquidos intravenosos se deben evaluar tan cuidadosamente como cualquier otro fármaco intravenoso, a fin de aumentar al máximo su eficacia y disminuir al mínimo la iatrogenia. ♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira |
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