Dres. Ellen R. Wald, Kimberly E. Applegate, Clay Bordley, David H. Darrow, Mary P. Glode, SMichael Marcy, Carrie E. Nelson y col Pediatrics 2013; 132; e262 | ||
| Introducción La sinusitis bacteriana aguda es una complicación común de las infecciones virales de las vías respiratorias superiores (IRS) o de la inflamación alérgica. Usando criterios estrictos para definir la sinusitis aguda, se ha observado que entre el 6% y el 7% de los niños que buscan atención por síntomas respiratorios tienen una enfermedad consistente con esta definición. Esta guía de práctica clínica es una revisión de la guía de práctica clínica publicada por la Academia Americana de Pediatría (AAP) en 2001. Fue elaborada por una subcomisión del Comité Directivo de Mejoramiento de la Calidad y Gestión que incluyó médicos con experiencia en los campos de atención pediátrica primaria, pediatría general académica, medicina familiar, alergia, epidemiología e informática, infectología pediátrica, otorrinolaringología pediátrica, radiología y urgencias pediátricas. Ninguno de los participantes tenía conflictos de intereses financieros y se utilizó sólo el dinero de la AAP para financiar el desarrollo de la guía. La guía será revisada en 5 años a menos que surjan nuevos datos que ameriten una revisión antes. La guía es para uso en una variedad de entornos clínicos (por ejemplo, consultorio, servicio de urgencias, hospital) por los médicos que tratan pacientes pediátricos. Los datos en los que se basan las recomendaciones están incluidos en un informe técnico, publicado en las páginas electrónicas. La Asociación para la Aplicación de Políticas ha desarrollado una serie de definiciones utilizando la información de los estándares de tecnología de salud aceptados para asistir en la aplicación de esta norma en sistemas informáticos y los esfuerzos en medidas de calidad. Este documento está disponible en: http://www2.aap.org/informatics/PPI.html. Esta revisión se centra en el diagnóstico y el tratamiento de la sinusitis aguda en niños de entre 1 y 18 años. No se aplica a los niños con sinusitis subaguda o crónica. De la misma forma que las guías anteriores, este documento no considera a los recién nacidos y a los niños menores de 1 año o niños con anormalidades anatómicas de los senos, inmunodeficiencias, fibrosis quística, o discinesia ciliar primaria. Las áreas de cambio más importantes de la guía 2001 se encuentran en la adición de una presentación clínica designada como "empeoramiento", la inclusión de nuevos datos sobre la efectividad de los antibióticos en niños con sinusitis aguda, y una revisión de la evidencia que indica que las imágenes no son necesarias para identificar a los niños que se beneficiarán de la terapia antibiótica. Métodos El Subcomité de Manejo de la Sinusitis se reunió en junio de 2009 para identificar preguntas de investigación relevantes para la guía de revisión. El objetivo principal era actualizar el informe de 2001 identificando y revisando otros estudios de sinusitis aguda pediátricos que se llevaron a cabo en la última década. Se realizaron búsquedas en PubMed utilizando el mismo término de búsqueda que en el informe de 2001. Todas las búsquedas se limitaron al idioma inglés y a estudios en humanos. Se realizaron tres búsquedas separadas para maximizar la recuperación de la evidencia más reciente y de mayor calidad sobre sinusitis pediátrica. La primera se limitó a los resultados de todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) de 1966 a 2009, la segunda a todos los metanálisis de 1966 a 2009, y la tercera a todos los estudios pediátricos (limitados a <18 a="" cnico="" desde="" el="" informe="" ltimo="" os="" p="" publicados="" t=""> Además, se consultó la Red de Ciencia para identificar los estudios que citaron las guías de la AAP originales. La búsqueda de la literatura se repitió en julio de 2010 y noviembre de 2012 para capturar estudios publicados recientemente. Los resultados completos de la revisión de la literatura se publican por separado en el informe técnico. En resumen, fueron identificados y revisados 17 estudios aleatorizados de sinusitis en niños. Sólo 3 ensayos cumplieron los criterios de inclusión. Debido a la significativa heterogeneidad entre estos estudios, no se realizaron metanálisis formales. Los resultados de la revisión de la literatura fueron utilizados para guiar el desarrollo de las declaraciones de acción claves incluidas en este documento. Estas declaraciones de acción fueron generadas utilizando BRIDGE-Wiz (Recomendaciones de Construcción de las Guías de Desarrollo del Editor, Escuela de Medicina de Yale, New Haven, CT), una herramienta del sistema interactivo de software que lleva al desarrollo de la guía a través de una serie de preguntas que tienen la intención de crear un conjunto de claves de acción concretas. BRIDGE-Wiz también incorpora la calidad de la evidencia disponible en la determinación final de la fuerza de cada recomendación. Luego siguió la declaración política de la AAP "Recomendaciones para la Clasificación de las Guías de Práctica Clínica" en la designación de niveles de recomendación. Esta guía fue revisada por múltiples grupos de la AAP y por 2 organizaciones externas. Los comentarios fueron compilados y revisados por el subcomité, y se incorporaron en la guía los cambios relevantes. Declaraciones claves de acción Declaración Clave de Acción 1 Los médicos deberían hacer un diagnóstico presuntivo de sinusitis bacteriana aguda cuando un niño con una IRS aguda se presenta con lo siguiente: • Enfermedad persistente, es decir, secreción nasal (de cualquier calidad) o tos diurna o ambos que dura más de 10 días sin mejoría; o • Empeoramiento, es decir, empeoramiento o nueva aparición de secreción nasal, tos durante el día, o fiebre después de una mejoría inicial; o • Inicio grave, es decir, fiebre concurrente (temperatura ≥39°C/102.2°F) y secreción nasal purulenta de al menos 3 días consecutivos (Calidad de Evidencia: B; Recomendación) El propósito de esta declaración de acción es guiar al médico para hacer el diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda en base a criterios clínicos estrictos. Para desarrollar criterios que se utilizarán en episodios distintivos de sinusitis bacteriana aguda de otras infecciones respiratorias comunes, es útil describir las características de una IRS viral sencilla. Las IRS virales se caracterizan por lo general por síntomas nasales (secreción y congestión/obstrucción) o tos, o ambos. Más a menudo, la secreción nasal comienza como clara y acuosa. A menudo, sin embargo, la calidad de la secreción nasal cambia durante el curso de la enfermedad. Típicamente, la secreción nasal se vuelve más espesa y más mucoide y puede convertirse en purulenta (espesa, de color, y opaca) durante varios días. A continuación, la situación se invierte, la secreción purulenta se convierte en mucoide y luego se aclara de nuevo o simplemente resuelve. La transición de claro a purulento para aclararse nuevamente, se produce en IRS virales sin usar antibióticos. La fiebre, cuando está presente en IRS virales no complicadas, tiende a ocurrir temprano en la enfermedad, a menudo con otros síntomas generales, como dolor de cabeza y mialgias. Típicamente, la fiebre y los síntomas constitucionales desaparecen en las primeras 24 a 48 horas, y los síntomas respiratorios se vuelven más prominentes. El curso de la mayoría de las IRS virales no complicadas es de 5 a 7 días. Los síntomas respiratorios generalmente tienen un pico de gravedad en los días 3 a 6 y luego comienzan a mejorar; sin embargo, la resolución de los síntomas y los signos puede persistir en algunos pacientes luego del día 10. Los síntomas de la sinusitis bacteriana aguda y de las IRS virales sin complicaciones se superponen considerablemente, y por lo tanto es su persistencia sin mejoría la que sugiere un diagnóstico de sinusitis aguda. Estos síntomas incluyen secreción nasal (de cualquier calidad: espesa o fina, serosa, mucosa o purulenta) o tos durante el día (que puede empeorar por la noche) o ambos. El mal aliento, la fatiga, el dolor de cabeza y la pérdida del apetito, aunque son comunes, no son indicadores específicos de sinusitis aguda. Los hallazgos del examen físico no son particularmente útiles para distinguir sinusitis no complicada de IRSs. El eritema e hinchazón de los cornetes de la mucosa nasal son hallazgos inespecíficos. La percusión de los senos no es útil. La transiluminación de los senos es difícil de llevar a cabo correctamente en los niños y se ha demostrado que no es fiable. Los cultivos nasofaríngeos no son fiables para predecir la etiología de la sinusitis bacteriana aguda. Sólo una minoría (~6%-7%) de los niños que presentan síntomas de IRS cumplirán con los criterios de persistencia. En consecuencia, antes de diagnosticar una sinusitis bacteriana aguda, es importante que los médicos intenten (1) diferenciar entre episodios secuenciales de IRS virales sin complicaciones (los que pueden parecer unidos en la mente del paciente o de los padres) del inicio de la sinusitis bacteriana aguda con síntomas persistentes y (2) determinar si los síntomas claramente no mejoran. Un supuesto empeoramiento de los signos y síntomas, denominados "empeoramiento" en el contexto de una IRS viral es otra presentación de la sinusitis bacteriana aguda. Los niños afectados experimentan un empeoramiento agudo y sustancial de los síntomas respiratorios (secreción nasal o congestión nasal o tos diurna) o una nueva fiebre, a menudo en el sexto o séptimo día de la enfermedad, después de los signos iniciales de recuperación de una IRS viral sin complicaciones. Apoyan esta definición los estudios en niños y adultos, en quienes el tratamiento antibiótico de los síntomas de empeoramiento después de un período de aparente mejoría se asoció con mejores resultados. Por último, algunos niños con sinusitis bacteriana aguda pueden presentarse con inicio grave, es decir, fiebre alta concurrente (temperatura >39°C) y secreción nasal purulenta. Estos niños por lo general tienen apariencia de enfermos y deben distinguirse de los niños con infecciones virales no complicadas que inusualmente están graves. Si la fiebre está presente en las IRS virales no complicadas, tiende a presentarse en el inicio de la enfermedad, por lo general acompañado por otros síntomas constitucionales, tales como dolor de cabeza y mialgia. En general, los síntomas constitucionales se resuelven en las primeras 48 horas y luego se hacen prominentes los síntomas respiratorios. En la mayoría de las infecciones virales no complicadas, incluyendo la gripe, la secreción nasal purulenta no aparece por varios días. En consecuencia, la presentación concurrente de fiebre alta y secreción nasal purulenta durante los primeros 3 a 4 días de una IRS aguda ayuda a definir la aparición de la sinusitis bacteriana aguda. Esta presentación en los niños es el corolario del comienzo agudo de cefalea, fiebre, y dolor facial en adultos con sinusitis aguda. La rinitis alérgica y no alérgica son causas predisponentes de algunos casos de sinusitis bacteriana aguda en la infancia. Además, en su inicio, estas condiciones se pueden confundir con sinusitis bacteriana aguda. Los antecedentes familiares de enfermedades atópicas, ocurrencias estacionales, o una ocurrencia con la exposición a alérgenos comunes y otras diátesis alérgicas en el paciente índice (eccema, dermatitis atópica, asma) pueden sugerir la presencia de una rinitis no infecciosa. El paciente puede quejarse de tener prurito en los ojos y en la mucosa nasal, lo que proporcionará una pista sobre la etiología probable de esta condición. En el examen físico, puede haber cornetes nasales prominentes, ojeras alérgicas, empedrado de la conjuntiva o de la pared faríngea, o la mucosa nasal pálida como otros indicadores del diagnóstico. Declaración Clave de Acción 2A Los médicos no deberían realizar estudios por imágenes (radiografías simples, tomografía computada [TC] contrastada, resonancia magnética o ecografía) para distinguir la sinusitis bacteriana aguda de la IRS viral (Calidad de Evidencia: B; Recomendación Fuerte). El propósito de esta declaración de clave de acción es desalentar que el médico obtenga estudios de imágenes en niños con sinusitis bacteriana aguda no complicada. Como se subraya en la Declaración Clave de Acción 1, la sinusitis bacteriana aguda en los niños es un diagnóstico que se hace en base a rigurosos criterios clínicos que describen los signos, síntomas y patrones temporales de una IRS. Aunque históricamente las imágenes se utilizaron como una modalidad de confirmación o de diagnóstico en los niños con sospecha de sinusitis bacteriana aguda, ya no se recomiendan. Las membranas que recubren la nariz son continuas con las membranas (mucosa) que recubren las cavidades de los senos, el oído medio, la nasofaringe, y la orofaringe. Cuando un individuo experimenta una IRS viral, hay inflamación de la mucosa nasal y, a menudo, de la mucosa del oído medio y de los senos paranasales. La continuidad de la mucosa del tracto respiratorio superior es responsable de la controversia con respecto a la utilidad de las imágenes de los senos paranasales en contribuir a un diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda. Ya en la década de 1940, se hicieron observaciones con respecto a la frecuencia de las radiografías de senos paranasales anormales en niños sanos sin signos o síntomas de enfermedad respiratoria actual. Además, varios investigadores en las décadas de 1970 y 1980 observaron que los niños con IRS viral no complicada tuvieron frecuentes anormalidades de los senos paranasales en las radiografías simples. Estas anormalidades eran las mismas que las consideradas como diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda (opacificación difusa, inflamación de la mucosa de al menos 4 mm, o un nivel hidroaéreo). Como la tecnología avanzó y se difundieron la TC del sistema nervioso central y del cráneo, varios estudios informaron anomalías incidentales observadas en los senos paranasales en niños. Gwaltney y colaboradores mostraron anomalías llamativas (incluyendo niveles hidroaéreos) en TC de senos de adultos jóvenes con resfríos no complicados. Manning y colaboradores evaluaron niños que se sometieron a una TC o RMN de la cabeza por indicaciones de quejas respiratorias o sospecha de sinusitis. Cada paciente se sometió a una rinoscopia y otoscopia antes de la imagen y se le pidió al padre de cada paciente que llene un cuestionario acerca de síntomas recientes de IRS. Sesenta y dos por ciento de los pacientes en general tuvieron hallazgos físicos o en la historia clínica consistentes con un proceso inflamatorio de las vías respiratorias superiores, y 55% del total del grupo mostró ciertas anormalidades en las imágenes de los senos; 33% mostró un pronunciado engrosamiento de la mucosa o un nivel hidroaéreo. Gordts y colaboradores hicieron observaciones similares en niños sometidos a una resonancia magnética. Por último, Kristo y colaboradores realizaron una resonancia magnética en niños con IRS y confirmaron la alta frecuencia (68%) de anormalidades mayores vistas en los senos paranasales. En resumen, cuando se realizan imágenes de los senos paranasales, ya sea radiografías simples, TC con contraste o RMN en niños con IRS no complicadas, la mayoría de los estudios serán significativamente anormales con el mismo tipo de resultado que se asocia con la infección bacteriana de los senos paranasales. En consecuencia, aunque las radiografías normales o los resultados de la TC o de la RMN pueden asegurar que un paciente con síntomas respiratorios no tiene sinusitis bacteriana aguda, una imagen anormal no puede confirmar el diagnóstico. Por lo tanto, no es necesario realizar imágenes en niños con episodios no complicados de sinusitis clínica. Del mismo modo, la alta probabilidad de una imagen anormal en un niño con una IRS sencilla indica que los estudios radiográficos no deben realizarse para intentar eliminar el diagnóstico de sinusitis. Declaración Clave de Acción 2B Los médicos deberían realizar una TC contrastada de los senos paranasales y/o una RMN con contraste siempre que se sospeche que un niño tiene complicaciones orbitales o del sistema nervioso central a punto de partida de una sinusitis bacteriana aguda (Calidad de Evidencia: B; Recomendación Fuerte). El propósito de esta declaración clave de acción es que el clínico obtenga imágenes de TC con contraste cuando se sospecha que los niños tienen graves complicaciones de la sinusitis bacteriana aguda. La complicación más común de la sinusitis aguda implica la órbita en niños menores de 5 años con sinusitis etmoidal. Se deben sospechar complicaciones orbitarias cuando el niño presenta ojos hinchados, especialmente si se acompaña de proptosis o deterioro de la función de los músculos extraoculares. Las complicaciones orbitales de la sinusitis aguda se dividieron en 5 categorías: efusión simpática, absceso subperióstico, celulitis orbitaria, absceso orbitario, y trombosis del seno cavernoso. Aunque la efusión simpática (edema inflamatorio) se clasifica como una complicación orbital, el sitio de la infección queda confinado a las cavidades de los senos; la hinchazón del ojo es atribuible a la impedancia del drenaje venoso secundaria a la congestión dentro de los senos etmoidales. Los términos alternativos de la efusión simpática (edema inflamatorio) son celulitis preseptal o periorbitaria. Las restantes complicaciones orbitales "verdaderas" son las que mejor se visualizan con la TC con contraste. Las complicaciones intracraneales de la sinusitis aguda, que son sustancialmente menos comunes que las complicaciones orbitales, son más graves, con una mayor morbilidad y mortalidad que las de la órbita. Las complicaciones intracraneales se deben sospechar en el paciente que se presenta con dolor de cabeza muy severo, fotofobia, convulsiones, u otros hallazgos neurológicos focales. Las complicaciones intracraneales incluyen empiema subdural, empiema epidural, trombosis venosa, absceso cerebral y meningitis. Típicamente, los pacientes con complicaciones intracraneales de la sinusitis bacteriana aguda son varones adolescentes previamente sanos con sinusitis frontal. No ha habido comparaciones cabeza a cabeza de la precisión diagnóstica de la TC con contraste con la RMN con contraste en la evaluación de complicaciones orbitales e intracraneales de la sinusitis en niños. En general, la TC con contraste ha sido el estudio de imagen preferido cuando se sospechan complicaciones de la sinusitis. Sin embargo, hay casos documentados en los que una TC con contraste no ha revelado la anormalidad responsable de la presentación clínica y si lo hizo la RMN con contraste, especialmente para las complicaciones intracraneales y rara vez para las complicaciones orbitales. En consecuencia, los criterios de adecuación más recientes del Colegio Americano de Radiología avalan tanto la RM con contraste y la TC con contraste como exámenes complementarios para evaluar las posibles complicaciones de la sinusitis. La disponibilidad y la velocidad de la obtención de la TC con contraste son deseables; sin embargo, cada vez hay más preocupación con respecto a la exposición a la radiación. La RMN, aunque muy sensible, toma más tiempo que la TC ya que a menudo requiere sedación en los niños pequeños (lo que lleva sus propios riesgos). En niños mayores y adolescentes que pueden no requerir sedación, la RMN con contraste, si está disponible, puede preferirse cuando son probables las complicaciones intracraneales. Por otra parte, la RMN con contraste se debe realizar cuando existe una preocupación clínica persistente o la TC con contraste proveyó información incompleta. Declaración Clave de Acción 3 Manejo inicial de la sinusitis bacteriana aguda 3A: "Aparición severa y curso tórpido" de la sinusitis bacteriana aguda. El médico debería prescribir antibióticos para la sinusitis bacteriana aguda en niños con aparición severa o curso tórpido (signos, síntomas, o ambos) (Calidad de Evidencia: B; Recomendación Fuerte). 3B: "Enfermedad persistente." Los médicos deberían o bien prescribir antibióticos u ofrecer observación adicional ambulatoria durante 3 días a los niños con enfermedad persistente (secreción nasal de cualquier calidad o tos o ambos durante al menos 10 días sin evidencia de mejoría) (Calidad de evidencia: B; Recomendación). El propósito de esta sección es ofrecer orientación sobre el manejo inicial de la sinusitis persistente, ayudando a los médicos a elegir entre las siguientes 2 estrategias: 1. Terapia con antibióticos, definida como tratamiento inicial de la sinusitis bacteriana aguda con antibióticos, con la intención de iniciar la terapia antibiótica tan pronto como sea posible después de la consulta. 2. Observación ambulatoria adicional, que se define como tratamiento inicial de la sinusitis bacteriana aguda limitado a la observación continua durante 3 días, iniciando el tratamiento antibiótico si el niño no mejora clínicamente a los pocos días del diagnóstico o si hay empeoramiento clínico de la situación del niño en cualquier momento. En contraste con la guía de la AAP 2001, que recomienda terapia con antibióticos para todos los niños con diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda, esta norma permite observación adicional de los niños que se presentan con enfermedad persistente (secreción nasal de cualquier calidad o tos diurna o ambos durante al menos 10 días sin evidencia de mejoría). En ambas guías, sin embargo, los niños que se presentan con una enfermedad grave o que empeora (lo cual no se definió explícitamente en las guías 2001) reciben terapia con antibióticos. La justificación de este enfoque se discute a continuación. Terapia antibiótica de la sinusitis bacteriana aguda En los Estados Unidos, los antibióticos se prescriben en el 82% de los niños con sinusitis aguda. La justificación de la terapia con antibióticos de la sinusitis bacteriana aguda se basa en la recuperación de bacterias de alta densidad (≥ 104 unidades formadoras de colonias/mL) en el 70% de los aspirados de senos maxilares obtenidos de niños con un síndrome clínico caracterizado por secreción nasal persistente, tos diurna o ambos. Los niños que se presentan con sinusitis bacteriana aguda de inicio grave se presume que tienen una infección bacteriana, debido a que una temperatura de al menos 39°C/102.2°F que coexiste durante al menos 3 días consecutivos con secreción nasal purulenta no es coherente con el bien documentado patrón de IRS viral aguda. Del mismo modo, los niños con un curso tórpido de la sinusitis bacteriana aguda tienen un curso clínico que no es consistente con la mejoría constante que caracteriza a una IRS viral. Tres ECAs compararon la terapia con antibióticos con el placebo para el manejo inicial de la sinusitis bacteriana aguda en los niños. Dos ensayos de Wald y colaboradores, encontraron un aumento en la curación o mejoría después de la terapia con antibióticos en comparación con placebo, con un número necesario a tratar de 3 a 5 niños. La mayoría de los niños en estos estudios tenían sinusitis bacteriana aguda persistente, pero también fueron incluidos los niños con enfermedad grave o que empeoran. Por el contrario, Garbutt y colaboradores que estudiaron sólo a los niños con sinusitis bacteriana aguda persistente, no encontraron diferencia en los resultados de los antibióticos frente al placebo. Otro ECA de Kristo y colaboradores citado a menudo, no muestra ningún beneficio de los antibióticos para la sinusitis bacteriana aguda, no debería ser considerado más debido a las deficiencias metodológicas, incluyendo criterios de inclusión débiles y la insuficiente dosificación del tratamiento antibiótico. La guía recomienda la terapia con antibiótico para los casos graves o el empeoramiento de la sinusitis bacteriana aguda debido a los beneficios revelados en los ECAs y un riesgo teóricamente mayor de complicaciones supurativas que los niños que se presentaron con síntomas persistentes. Las complicaciones orbitales e intracraneales de la sinusitis bacteriana aguda no se observaron en los ECAs, incluso cuando se administró placebo; sin embargo, el tamaño de la muestra no tiene poder suficiente para excluir un aumento del riesgo. Este riesgo, sin embargo, ha hecho que algunos investigadores excluyan del ensayo a los niños con sinusitis bacteriana aguda severa. Observación adicional para la sinusitis bacteriana aguda persistente La guía recomienda terapia con antibióticos o un breve período adicional de observación como estrategia de tratamiento inicial para niños con sinusitis bacteriana aguda persistente, ya que, si bien hay beneficios de la terapia con antibióticos (número necesario a tratar, 3-5), algunos niños mejoran solos, y el riesgo de complicaciones supurativas es bajo. Los síntomas de la sinusitis bacteriana aguda persistente pueden ser leves y tienen diferentes efectos en la calidad de vida de un niño dado, que van desde leves (tos leve, secreción nasal) a significativos (trastornos del sueño, cambios de comportamiento, ausentismo escolar). Los beneficios de los antibióticos en algunos ensayos también deben equilibrarse con un aumento del riesgo de eventos adversos (número necesario para dañar, 3), con mayor frecuencia diarrea autolimitada, pero incluyendo también un exantema ocasional. La elección entre tratamiento antibiótico u observación adicional para el manejo inicial de la sinusitis persistente presenta una oportunidad para la toma de decisiones compartida con las familias. Los factores que pueden influir en esta decisión incluyen la gravedad de los síntomas, la calidad de vida del niño, el uso reciente de antibióticos, la experiencia previa o los resultados anteriores con la sinusitis bacteriana aguda, el costo de los antibióticos, la facilidad de la administración, las preocupaciones de los cuidadores sobre los posibles efectos adversos de los antibióticos, la persistencia de los síntomas de las vías respiratorias, o el desarrollo de complicaciones. Deben considerarse los valores y las preferencias expresadas por los cuidadores. Los niños con sinusitis bacteriana aguda persistente que recibieron tratamiento con antibióticos en las 4 semanas previas, los que tienen infección bacteriana concurrente (por ejemplo, neumonía, adenitis cervical supurativa, faringitis estreptocócica grupo A u otitis media aguda), los que tienen sospecha de complicaciones o complicaciones reales de la sinusitis bacteriana aguda, o los que padecen condiciones subyacentes en general deben tratarse con terapia antibiótica. El último grupo incluye a los niños con asma, fibrosis quística, inmunodeficiencia, cirugía sinusal previa, o anormalidades anatómicas del tracto respiratorio superior. Limitar el uso de antibióticos en niños con sinusitis bacteriana aguda persistente que pueden mejorar por sí solos reduce los eventos adversos comunes relacionados con los antibióticos, tales como diarrea, dermatitis del pañal, y sarpullido. El ECA más reciente de sinusitis bacteriana aguda en la infancia encontró un 44% de eventos adversos con antibióticos y 14% con placebo. Limitar el uso de antibióticos también puede reducir la prevalencia de patógenos bacterianos resistentes. Aunque este es siempre un objetivo deseable, no se observó un aumento de cepas bacterianas resistentes dentro del grupo de niños tratados con un único curso de antibióticos (en comparación con los que recibieron placebo) en los últimos 2 grandes estudios de antibiótico versus placebo para los niños con otitis media aguda. Declaración Clave de Acción 4 Los médicos deberían recetar amoxicilina con o sin clavulánico como tratamiento de primera línea cuando se decide iniciar tratamiento antibiótico de la sinusitis bacteriana aguda (Calidad de la evidencia: B; Recomendación). El propósito de esta declaración clave de acción es guiar la selección de los antibióticos una vez que se hace el diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda. La microbiología de la sinusitis bacteriana aguda se determinó hace casi 30 años a través de la aspiración directa del seno maxilar en niños con signos y síntomas compatibles. Los principales patógenos bacterianos recuperados en ese momento eran Streptococcus pneumoniae en aproximadamente 30% de los niños y Haemophilus influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis en aproximadamente el 20% cada uno. Los aspirados de los restantes 25% a 30% de los niños eran estériles. La aspiración del seno maxilar se realiza raramente en la actualidad a menos que el curso de la infección sea inusualmente prolongado o grave. Aunque algunas autoridades recomendaron la obtención de cultivos del meato medio para determinar la causa de una infección del seno maxilar, no hay datos en niños con sinusitis bacteriana aguda que comparen estos cultivos con los cultivos de un aspirado de seno maxilar. Además, existen datos que indican que el meato medio en niños sanos está colonizado comúnmente con S pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis. Según estimaciones recientes la microbiología de la sinusitis aguda tiene, por necesidad, que basarse principalmente en la de la otitis media aguda (OMA), una condición con un acceso relativamente fácil a los fluidos infecciosos a través de la realización de una timpanocentesis y con una patogenia parecida a la de la sinusitis bacteriana aguda. Los 3 patógenos bacterianos más comunes recuperados del líquido del oído medio de niños con OMA son los mismos que se asocian con la sinusitis bacteriana aguda: S. pneumoniae, H. influenzae no tipificable, y M. catarrhalis. La proporción de cada uno varía de un estudio a otro en función de los criterios utilizados para el diagnóstico de la OMA, las características del paciente y las técnicas bacteriológicas. Las recomendaciones desde el año 2000 del uso rutinario en niños de la vacuna conjugada neumocócica 7-valente y, más recientemente, la 13-valente (VCP-13) se asoció con una disminución en la recuperación del S. pneumoniae del líquido en el oído de los niños con OMA y un aumento relativo en la incidencia de las infecciones atribuibles a H. influenzae. Por lo tanto, en base a las proporciones de bacterias encontradas en las infecciones del oído medio, se estima que S. pneumoniae y H. influenzae son actualmente cada uno responsable aproximadamente del 30% de los casos de sinusitis bacteriana aguda en niños y M. catarrhalis es responsable de aproximadamente el 10%. Estos porcentajes son contingentes en el supuesto de que aproximadamente una cuarta parte de los aspirados de la sinusitis maxilar aún serían estériles, como se informó en los estudios anteriores. El Staphylococcus aureus rara vez se aísla de aspirados sinusales en niños con sinusitis bacteriana aguda, y con la excepción de la sinusitis maxilar aguda asociada con las infecciones de origen dental, los anaerobios respiratorios también son recuperados raramente. Aunque el S. aureus es una causa muy poco frecuente de sinusitis bacteriana aguda en niños, es un patógeno importante en las complicaciones orbitales e intracraneales de la sinusitis. Las razones de esta discrepancia son desconocidas. Los patrones de sensibilidad a los antibióticos del S. pneumoniae varían considerablemente de comunidad en comunidad. Los aislamientos obtenidos a partir de centros de vigilancia nacionales indican que, en la actualidad, el 10% a 15% de los aislamientos de las vías respiratorias superiores de S. pneumoniae no son susceptibles a la penicilina; sin embargo, se reportaron en algunas áreas valores de falta de sensibilidad a la penicilina de hasta el 50% a 60%. De los organismos resistentes, aproximadamente la mitad son altamente resistentes a la penicilina y la otra mitad son de resistencia intermedia. Entre el 10% y el 42% de H. influenzae y cerca del 100% de M. catarrhalis es probable que sean β-lactamasa positivo y no susceptible a la amoxicilina. Debido a la dramática variabilidad geográfica en la prevalencia de H. influenzae β-lactamasa positivo, es extremadamente recomendable que los médicos tratantes estén familiarizados con los patrones locales de susceptibilidad. Los factores de riesgo para la presencia de organismos propensos a ser resistentes a la amoxicilina incluyen la asistencia a guardería, haber recibido tratamiento antimicrobiano dentro de los últimos 30 días, y la edad menor de 2 años. La amoxicilina sigue siendo el agente antimicrobiano de elección para el tratamiento de primera línea de la sinusitis bacteriana aguda no complicada en situaciones en que no se sospecha resistencia antibiótica. Esta recomendación se basa en la efectividad de la amoxicilina, la seguridad, el sabor aceptable, el bajo costo y el espectro microbiológico relativamente estrecho. Para niños de 2 años o mayores con sinusitis bacteriana aguda no complicada que es de leve a moderada en el grado de severidad que no asisten a guardería y que no han sido tratados con antibióticos dentro de las últimas 4 semanas, se recomienda la amoxicilina a una dosis estándar de 45 mg/kg por día dividida en 2 dosis. En las comunidades con una alta prevalencia de S pneumoniae no susceptible (>10%, incluyendo nivel de resistencia intermedia y alta), puede iniciarse el tratamiento a 80 a 90 mg/kg por día divididas en 2 dosis, con un máximo de 2g por dosis. Esta dosis alta de amoxicilina tiene probabilidades de alcanzar concentraciones en el fluido del seno que sean adecuadas para vencer la resistencia del S pneumoniae, que es atribuible a la alteración en las proteínas de unión a penicilina sobre la base de los datos derivados de pacientes con OMA. Si, dentro de los próximos años después de la aprobación de la VCP-13, se observa una disminución continua en los aislamientos de S pneumoniae (incluyendo una disminución en los aislamientos de S pneumoniae no susceptible) y un aumento en el H influenzae β-lactamasa positivo, podría ser más apropiada una dosis estándar de amoxicilina clavulánico (45 mg/kg por día). Los pacientes que se presentan con enfermedad moderada a grave, así como los menores de 2 años, que asisten a guardería, o que han sido tratados recientemente con un antibiótico pueden recibir altas dosis de amoxicilina-clavulánico (80-90 mg/kg por día del componente amoxicilina con 6,4 mg/kg por día de ácido clavulánico en 2 tomas con un máximo de 2 g por dosis). Los niveles de clavulanato de potasio son adecuados para inhibir toda la producción de β-lactamasa del H influenzae y M. catarrhalis. Se puede utilizar una dosis única de ceftriaxona 50-mg/kg, dada por vía intravenosa o intramuscular, para los niños con vómitos, incapaces de tolerar los medicamentos vía oral, o con poca probabilidad de adherir a las dosis iniciales de antibiótico. Los 3 patógenos bacterianos principales implicados en la sinusitis bacteriana aguda son susceptibles a la ceftriaxona en el 95% a 100% de los casos. Si se observa una mejoría clínica a las 24 horas, se puede sustituir por un antibiótico oral para completar el curso de la terapia. Los niños que permanecen significativamente febriles o con síntomas a las 24 horas pueden requerir dosis parenterales adicionales antes de cambiar a la terapia vía oral. El tratamiento de pacientes con presunta alergia a la penicilina ha sido controvertido. Sin embargo, las publicaciones recientes indican que el riesgo de una reacción alérgica grave a una cefalosporina de segunda o tercera generación en pacientes con alergia a la penicilina o a la amoxicilina parece ser casi nula y no mayor que el riesgo entre los pacientes sin tales alergias. Así, los pacientes alérgicos a la amoxicilina con una reacción de hipersensibilidad de tipo no 1 (tardía o retardada, >72 horas) pueden ser tratados con seguridad con cefdinir, cefuroxima o cefpodoxima. Los pacientes con una historia de una reacción de hipersensibilidad grave tipo 1 inmediata o acelerada (anafiláctica) a la amoxicilina también pueden ser tratados de forma segura con cefdinir, cefuroxima o cefpodoxima. En ambos casos, los médicos pueden desear determinar la tolerancia individual derivando a un alergista para realizar pruebas cutáneas para la penicilina y/o cefalosporinas antes de la iniciación del tratamiento. La susceptibilidad de S pneumoniae a cefdinir, cefpodoxima y cefuroxima varía de 60% a 75%, y la susceptibilidad de H. influenzae a estos agentes varía de 85% a 100%. En los niños pequeños (<2 1="" a="" amplia="" cefixima="" clindamicina="" cobertura="" combinaci="" como="" con="" contra="" de="" grave="" h="" hipersensibilidad="" influenzae.="" la="" linezolid="" lograr="" m="" moderada="" n="" o="" os="" p="" para="" penicilina="" pneumoniae="" prudente="" puede="" s="" ser="" severa="" sinusitis="" tanto="" tipo="" una="" utilizar="" y=""> El linezolid tiene excelente actividad contra todos los S pneumoniae, incluyendo cepas resistentes a la penicilina, pero carece de actividad contra H. influenzae y M. catarrhalis. Alternativamente, puede prescribirse una quinolona, como levofloxacina, que tiene un alto nivel de actividad tanto contra S pneumoniae como contra H. influenzae. Aunque el uso de las quinolonas es generalmente restringido por la preocupación por la toxicidad, el costo, y la aparición de resistencia, puede justificarse su uso en esta circunstancia. Los estudios de vigilancia de Neumococo y H. influenzae indican que la resistencia de estos organismos a la trimetoprima-sulfametoxazol y azitromicina es suficiente para excluir su uso para el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda en pacientes con hipersensibilidad a la penicilina. La duración óptima de la terapia antibiótica para los pacientes con sinusitis bacteriana aguda no tuvo estudios sistemáticos. Las recomendaciones en base de las observaciones clínicas varían ampliamente, desde 10 a 28 días de tratamiento. Se hizo una sugerencia alternativa de que la terapia antibiótica se continúe durante 7 días luego de que el paciente no tenga signos y síntomas. Esta estrategia tiene la ventaja de individualizar el tratamiento para cada paciente, tiene un curso mínimo de 10 días, y evita la terapia antibiótica prolongada en pacientes asintomáticos y por lo tanto con poca probabilidad de que se adhieran al ciclo completo de tratamiento. Los pacientes que están agudamente enfermos y parecen tóxicos en la primera consulta pueden ser tratados con 1 de 2 opciones. Puede solicitarse una consulta a un otorrinolaringólogo para considerar el examen de aspirado del seno maxilar (con apropiada analgesia/anestesia) para obtener una muestra de secreciones sinusales para la tinción de Gram, cultivo y prueba de susceptibilidad de modo que pueda ajustarse la terapia antibiótica con precisión. Alternativamente, la terapia de los pacientes internados puede ser iniciada con cefotaxima intravenosa o ceftriaxona, derivándolo a un otorrinolaringólogo si la condición del paciente empeora o deja de mostrar mejoría dentro de las 48 horas. Si se sospecha una complicación, el manejo será diferente dependiendo del sitio y la gravedad. Se publicó recientemente una guía de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América de la rinosinusitis bacteriana aguda en niños y adultos. Su recomendación para el tratamiento antibiótico empírico inicial de la sinusitis bacteriana aguda en niños fue la amoxicilina-clavulánico basado en la preocupación de que existe una creciente prevalencia de H. influenzae como causa de sinusitis desde la introducción de las vacunas conjugadas neumocócicas y una prevalencia cada vez mayor de la producción de β-lactamasas entre estas cepas. Por el contrario, esta guía de la AAP permite amoxicilina o amoxicilina-ácido clavulánico como tratamiento empírico de primera línea y por lo tanto está incluido en la recomendación de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos. Por desgracia, hay pocos datos disponibles sobre la microbiología precisa de la sinusitis bacteriana aguda en la era post-VCP-13. La futura vigilancia de los cultivos nasofaríngeos puede ser útil en alinear completamente estas recomendaciones en el futuro. Declaración Clave de Acción 5A Los médicos deberían reevaluar el manejo inicial si hay un informe médico de empeoramiento (progresión de los signos/síntomas iniciales o la aparición de nuevos signos/síntomas) o falta de mejoría (falta de reducción de todos los signos/síntomas que se presentan) dentro de las 72 horas del tratamiento inicial (Calidad de evidencia: C; Recomendación). El propósito de esta declaración clave de acción es asegurar que los pacientes con sinusitis bacteriana aguda que no mejoran los síntomas después del tratamiento inicial tienen que ser reevaluados para asegurase de que han sido correctamente diagnosticados y considerar el inicio de terapia alternativa para acelerar la resolución de los síntomas y evitar complicaciones. "Empeoramiento" se define como la progresión de los signos o síntomas de sinusitis bacteriana aguda o aparición de nuevos signos o síntomas. "Falta de mejoría" es la falta de reducción en la presentación de signos o síntomas de sinusitis bacteriana aguda 72 horas después del diagnóstico y tratamiento inicial; los pacientes con síntomas persistentes pero con mejoría no cumplen con esta definición. La justificación del uso de 72 horas como el tiempo para evaluar el fracaso del tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda se basa en los resultados clínicos de los ECAs. Wald y colaboradores encontraron que 18 de 35 pacientes (51%) que recibieron placebo demostraron una mejoría sintomática dentro de los 3 días del inicio del tratamiento, y sólo un adicional de 3 pacientes que recibieron placebo (9%) mejoró entre los días 3 y 10. En el mismo estudio, 48 de 58 pacientes (83%) que recibieron antibióticos se curaron o mejoraron en 3 días; a los 10 días, la tasa global de mejoría fue del 79%, lo que sugiere que no hay pacientes adicionales que mejoraron entre los días 3 y 10. En un estudio más reciente, 17 de los 19 niños en que falló la terapia inicial ya sea con antibiótico o con placebo, demostraron la falta de mejoría en 72 horas. Aunque Garbutt y colaboradores no informaron el porcentaje de pacientes que mejoraron el día 3, se demostró que la mayoría de la mejoría de los síntomas ocurrió dentro los primeros 3 días de ingreso en el estudio si recibieron el tratamiento activo o placebo. La notificación de cualquier empeoramiento o fracaso en la mejoría implica una responsabilidad compartida entre el clínico y el cuidador. Aunque el clínico debería educar al cuidador sobre la reducción prevista en los síntomas dentro de los 3 días, le corresponde al cuidador notificar apropiadamente al médico de las preocupaciones sobre el empeoramiento o la falta de mejoría. Los médicos deberían enfatizar la importancia de reevaluar a los niños cuyos síntomas están empeorando se haya prescripto o no la terapia con antibióticos. Puede estar indicada la revaloración antes de las 72 horas si el paciente está sustancialmente peor, ya que podría indicar el desarrollo de complicaciones o la necesidad de terapia parenteral. Por el contrario, en algunos casos, los cuidadores pueden pensar que los síntomas no son lo suficientemente graves como para justificar un cambio de antibiótico con un perfil de seguridad menos deseable o incluso el tiempo, esfuerzo, y los recursos necesarios para la evaluación. En consecuencia, se deben discutir en el momento del tratamiento inicial las circunstancias en las que los cuidadores informan al médico y el proceso por el cual ocurren dichos informes. Declaración Clave de Acción 5B Si se confirma el diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda en un niño con empeoramiento de los síntomas o fracaso de la mejoría en 72 horas, entonces los médicos pueden cambiar la terapia antibiótica para el niño inicialmente manejado con antibióticos o iniciar tratamiento antibiótico del niño inicialmente manejado con observación (Evidencia de Calidad: D; opción basada en la opinión de los expertos, informes de casos, y el razonamiento a partir de los principios primarios). El propósito de esta declaración clave de acción es asegurar el tratamiento antimicrobiano óptimo de niños con sinusitis bacteriana aguda cuyos síntomas empeoran o no responden a la primera intervención para prevenir complicaciones y reducir la gravedad y la duración de los síntomas. Los médicos que han sido notificados por un cuidador de que los síntomas del niño están empeorando o que no mejoran deberían confirmar que el diagnóstico clínico de sinusitis bacteriana aguda corresponde al patrón de enfermedad del paciente, tal como se define en la Declaración Clave de Acción 1. Si los médicos informan empeoramiento de los síntomas en cualquier momento en un paciente en el cual la intervención inicial fue la observación, el clínico debería iniciar el tratamiento como se discutió en la Declaración Clave de Acción 4. Para los pacientes cuyos síntomas son leves y que no han logrado mejorar, pero que no empeoraron, es razonable el inicio del tratamiento antibiótico o la observación continua (por hasta 3 días). Si los médicos informan de empeoramiento de síntomas después de 3 días en un paciente tratado inicialmente con antibiótico, los signos y síntomas actuales deben ser revisados para determinar si la sinusitis bacteriana aguda sigue siendo el mejor diagnóstico. Si la sinusitis sigue siendo el mejor diagnóstico, es probable la infección con bacterias resistentes a los fármacos, y se puede administrar un antibiótico alternativo. Es deseable la reevaluación con el paciente cara a cara. Una vez que se tomó la decisión de cambiar los medicamentos, el médico debe considerar las limitaciones de la cobertura antibiótica inicial, la susceptibilidad esperada de las bacterias patógenas residuales, y la capacidad de los antibióticos para penetrar adecuadamente en el sitio de la infección. Los cultivos de las secreciones nasofaríngeas o de los senos en pacientes con un fracaso inicial con antibióticos identificaron un gran porcentaje de bacterias con resistencia al antibiótico original. Por otra parte, el S. pneumoniae multiresistente y el H. influenzae β-lactamasa positivo y M. catarrhalis son más comúnmente aislados después de la exposición previa al antibiótico. Desafortunadamente, no hay estudios en niños que hayan investigado la microbiología del fracaso del tratamiento en la sinusitis bacteriana aguda o las tasas de curación con antibióticos de segunda línea. Como resultado, la probabilidad de una cobertura antibiótica adecuada para los organismos resistentes deberían dirigirse por extrapolaciones a partir de estudios de otitis media aguda en niños y sinusitis en adultos y utilizando los resultados de los datos generados in vitro. Sin recomendaciones Terapia adyuvante La terapia adyuvante potencial de la sinusitis bacteriana aguda puede incluir corticoides intranasales, irrigación nasal salina o lavado, descongestivos tópicos u orales, mucolíticos y antihistamínicos tópicos u orales. Una revisión reciente de Cochrane sobre descongestivos, antihistamínicos, e irrigación nasal para la sinusitis aguda en niños, encontró estudios diseñados inadecuadamente para determinar la eficacia de estas intervenciones. Esteroides intranasales El fundamento para el uso de corticosteroides intranasales en la sinusitis bacteriana aguda es que un antiinflamatorio puede reducir el edema alrededor del ostium del seno y favorecer el drenaje, acelerando así la recuperación. Sin embargo, hay pocos datos sobre cuanta inflamación está presente, si la inflamación es sensible a los esteroides, y si existen diferencias en la capacidad de respuesta de acuerdo con la edad. No obstante, hay varios ECAs en adolescentes y adultos, que en su mayoría no mostraron diferencias significativas en comparación con placebo o con un comparador activo que favoreciera que los esteroides intranasales reduzcan los síntomas y la evaluación de la mejoría global del paciente. Varios estudios en adultos con sinusitis bacteriana aguda proporcionan datos que apoyan el uso de los esteroides intranasales ya sea como monoterapia o como terapia adyuvante de los antibióticos. Sólo un estudio no mostró eficacia. Hubo 2 ensayos de esteroides intranasales efectuados exclusivamente en niños: uno compara corticoides intranasales versus un descongestivo oral y el otro compara corticosteroides intranasales con placebo. Estos estudios mostraron una mayor tasa de resolución completa o una mayor reducción de los síntomas en los pacientes que recibieron la preparación de esteroides, aunque los efectos fueron modestos. Es importante tener en cuenta que casi todos estos estudios (tanto los reportados en niños como en adultos) sufrieron de problemas metodológicos sustanciales. Ejemplos de estos problemas metodológicos son los siguientes: (1) criterios de inclusión variables para la sinusitis, (2) poblaciones mixtas de personas alérgicas y no alérgicas, y (3) diferentes criterios de resultado. Todos estos factores hacen difícil llegar a una conclusión clara. Por otra parte, la falta de criterios estrictos en la selección de la población blanco aumenta la posibilidad de que los sujetos tuvieran una IRS viral o incluso alergias persistentes en lugar de sinusitis bacteriana aguda. Los esteroides intranasales estudiados hasta la fecha incluyen budesonida, flunisolida, fluticasona, y mometasona. No hay razones para creer que un esteroide sería más eficaz que otro, si se utilizan las dosis equivalentes previstas. El daño potencial en el uso de esteroides nasales en niños con sinusitis aguda incluye el aumento en el costo de la terapia, la dificultad en la administración eficaz de aerosoles nasales en niños pequeños, irritación nasal y epistaxis, y efectos adversos sistémicos potenciales de los esteroides usados. Afortunadamente, no se descubrieron efectos adversos clínicamente significativos de los esteroides en estudios en niños. Irrigación salina La irrigación salina nasal o el lavado (no el aerosol nasal de solución salina) se ha utilizado para eliminar los restos de la cavidad nasal y reducir temporalmente el edema tisular (solución salina hipertónica) para promover el drenaje de los senos. Hubo muy pocos ECAs que usaron la irrigación nasal salina o el lavado en la sinusitis aguda, y estos tuvieron resultados mixtos. Un estudio en niños mostró una mayor mejoría en el flujo de aire nasal y la calidad de vida, así como una mejor tasa de mejoría en los síntomas totales en comparación con el placebo en los pacientes tratados con antibióticos y descongestivos. Hay 2 revisiones Cochrane publicadas sobre el uso de la irrigación nasal salina en la sinusitis aguda en adultos que mostraron resultados variables. Una revisión publicada en 2007 concluyó que se trata de un beneficio complementario, pero el otro, publicado en 2010 concluyó que la mayoría de los ensayos eran demasiado pequeños o contenían demasiado riesgo de sesgo para tener confianza en los beneficios. Descongestivos nasales, mucolíticos, y antihistamínicos Los datos son insuficientes para realizar cualquier recomendación sobre el uso de descongestivos nasales, orales o tópicos, mucolíticos, o antihistamínicos orales o atomizador nasal como terapia adyuvante para la sinusitis bacteriana aguda en chicos. El grupo de expertos opina que no debería utilizarse antihistamínicos como indicación primaria en la sinusitis bacteriana aguda en un niño, aunque dicha terapia podría ser útil para reducir los síntomas alérgicos típicos en pacientes con atopía que también tienen sinusitis aguda. Otras enfermedades relacionadas Sinusitis bacteriana aguda recurrente La sinusitis bacteriana aguda recurrente (SBAR) es una enfermedad rara en niños sanos y debe distinguirse de la IRS recurrente, las exacerbaciones de la rinitis alérgica y la sinusitis crónica. El primero está definido por episodios de infección bacteriana de la senos paranasales que dura menos de 30 días y separadas por intervalos de al menos 10 días durante los cuales el paciente se encuentra asintomático. Algunos expertos requieren por lo menos 4 episodios en un año calendario para cumplir con los criterios de esta condición. La sinusitis crónica se manifiesta como 90 o más días ininterrumpidos de síntomas respiratorios, como tos, secreción nasal u obstrucción nasal. Los niños con IRS deberían ser evaluados para alergias subyacentes, en particular la rinitis alérgica; defectos inmunológicos cuantitativos y funcionales, principalmente déficit de inmunoglobulina A y G; fibrosis quística; enfermedad por reflujo gastroesofágico; o síndrome de los cilios inmóviles. Pueden estar presentes anomalías anatómicas que obstruyen uno o más ostiums del seno. Estos incluyen desviación septal, pólipos nasales, o neumatización del cornete medio; celdas etmoidales atípicas con compromiso del drenaje; un cornete medio lateralizado; y anomalías intrínsecas ostiomeatales. Deberían realizarse TC con contraste, RM, endoscopía o los 3 para detectar condiciones obstructivas, particularmente en los niños con anomalías craneofaciales genéticas o adquiridas. La microbiología de la SBAR es similar a la de los episodios aislados de sinusitis bacteriana aguda y necesita el mismo tratamiento. Se debe reconocer que los cursos frecuentes de tratamiento antibiótico pueden propiciar el surgimiento de especies con resistencia a los antibióticos como agente causal en episodios recurrentes. No hay opciones evaluadas sistemáticamente para prevenir la SBAR en niños. En general, el uso prolongado de antibióticos profilácticos debe ser evitado y no es recomendado por lo general para los niños con otitis media aguda recurrente. Sin embargo, cuando no hay condiciones predisponentes reconocibles para remediar en los niños con SBAR, pueden utilizarse antibióticos profilácticos por varios meses durante la temporada de enfermedades respiratorias. El entusiasmo por esta estrategia es atenuado por las preocupaciones con respecto al fomento de la resistencia bacteriana. En consecuencia, la profilaxis sólo debe ser considerada en casos selectos cuyas infecciones han sido perfectamente documentadas. Debería administrarse anualmente la vacuna contra la influenza y la VCP-13 a las edades recomendadas para todos niños, incluyendo aquellos con SBAR. Los esteroides intranasales y los antihistamínicos no sedantes pueden ser útiles para los niños con rinitis alérgica, al igual que los medicamentos antirreflujo para los que tienen enfermedad por reflujo gastroesofágico. Los niños con anomalías anatómicas pueden requerir cirugía endoscópica para remover o reducir la obstrucción ostiomeatal. La patogénesis de la sinusitis crónica es poco conocida y parece ser multifactorial, sin embargo, muchas de las condiciones asociadas con SBAR también fueron implicadas en la sinusitis crónica, y es evidente que hay una superposición entre los 2 síndromes. En algunos casos, puede haber episodios de sinusitis bacteriana aguda superpuesta a una sinusitis crónica, administrando antibióticos para acelerar la resolución de la infección aguda. Complicaciones de la sinusitis bacteriana aguda Las complicaciones de la sinusitis bacteriana aguda deben ser diagnosticadas cuando el paciente desarrolla signos o síntomas de compromiso orbital y/o del sistema nervioso central (intracraneal). En raras ocasiones, la sinusitis bacteriana aguda complicada puede dar lugar a ceguera permanente, otras secuelas neurológicas, o la muerte si no se trata a tiempo y de manera adecuada. Las complicaciones orbitarias han sido clasificadas por Chandler y colaboradores. Las complicaciones intracraneales incluyen absceso epidural o subdural, absceso cerebral, trombosis venosa, y meningitis. La inflamación e infección periorbitaria e intraorbital son las complicaciones más comunes de la sinusitis aguda y más a menudo son secundarias a etmoiditis aguda en niños sanos pequeños. Estos trastornos son comúnmente clasificados en relación con el septum orbital; la inflamación periorbital o preseptal afecta sólo el párpado, mientras que la inflamación postseptal (intraorbital) envuelve estructuras de la órbita. Los casos leves de celulitis preseptal (párpado cerrado <50 24="" 48="" a="" adecuado="" admitir="" aguda="" agudeza="" al="" alta="" alteraci="" ambulatoria="" amoxicilina-clavul="" antibi="" apropiado="" bacteriana="" br="" cobertura="" con="" consulta="" contraste.="" de="" debe="" definitiva.="" del="" dentro="" diario="" dolor="" dosis="" e="" el="" en="" encuentra="" es="" examen="" extraocular="" f="" forma="" garantizar="" hasta="" horas="" hospital="" hospitalizado="" infecci="" infect="" intervenci="" la="" las="" logo="" mejor="" mejora="" mismo="" modo="" movilidad="" n="" necesidad="" nico="" no="" o="" oftalm="" oral="" orientaci="" otorrinolaring="" paciente="" para="" por="" progresiva="" proptosis="" pueden="" quir="" realizar="" realizarse="" respecto="" rgica="" se="" seguimiento="" selecci="" ser="" si="" sico="" sinusitis="" tc="" terapia="" tica.="" tico.="" tico="" tratamiento="" tratar="" un="" una="" visual="" y=""> Las complicaciones intracraneales se encuentran con mayor frecuencia en adolescentes varones previamente sanos con sinusitis frontal. En pacientes con alteración del estado mental, dolor de cabeza severo, o tumor de Pott (osteomielitis del hueso frontal), debe realizarse una consulta con neurocirugía. La TC con contraste de exploración (de preferencia delgados cortes coronales) de la cabeza, las órbitas, y los senos es esencial para confirmar complicaciones supuradas intracraneales o intraorbitales; en estos casos, se deben iniciar inmediatamente antibióticos por vía intravenosa. Alternativamente, también puede necesitarse una RMN en algunos casos de anormalidades intracraneales. La terapia antibiótica apropiada para las complicaciones intraorbitales incluye vancomicina (para cubrir posibles S. aureus resistente a la meticilina o S. pneumoniae resistente a la penicilina) y, o bien ceftriaxona, ampicilina-sulbactam o piperacilina tazobactam. Dada la naturaleza polimicrobiana de los abscesos, debe considerarse la cobertura para anaerobios (es decir, metronidazol) para las complicaciones intraorbitales y debería iniciarse en todos los casos de complicaciones intracraneales si se prescribe ceftriaxona. Los pacientes con abscesos pequeños orbitales, subperiósticos, o epidurales y anomalías oculares y neurológicas mínimas pueden ser controlados con tratamiento antibiótico intravenoso durante 24 a 48 horas mientras se realizan chequeos visuales y mentales frecuentes. En pacientes que desarrollen signos y síntomas progresivos, tales como alteración de la agudeza visual, oftalmoplejía, elevación de la presión intraocular (>20mm), proptosis severa (>5mm), alteración del estado mental, dolor de cabeza, o vómitos, así como aquellos que no mejoran dentro de las 24 a 48 horas durante la recepción de antibióticos, deberá llevarse a cabo una intervención quirúrgica y drenaje del absceso. Los antibióticos se pueden adaptar con los resultados y la sensibilidad del cultivo cuando estén disponibles. Áreas de futura investigación Desde la publicación de la guía original en 2001, se publicó sólo un pequeño número de estudios de alta calidad sobre diagnóstico y tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda en los niños. Irónicamente, el número de guías publicadas sobre el tema (5) excede el número de ensayos clínicos prospectivos, controlados con placebo de antibióticos o tratamientos auxiliares de la sinusitis bacteriana aguda. Por lo tanto, como fue el caso en 2001, las recomendaciones se basan en datos escasos. En consecuencia, las áreas de futuras investigaciones incluyen lo siguiente: Etiología 1. Reexaminar la microbiología de la sinusitis aguda en niños en la era de la vacuna conjugada neumocóccica y determinar el valor de la reacción en cadena de la polimerasa para documentar la enfermedad respiratoria viral, bacteriana, y polimicrobiana. 2. Correlacionar cultivos obtenidos a partir del meato medio del seno maxilar de los niños infectados con cultivos obtenidos a partir del seno maxilar mediante la punción del antro. 3. Llevar a cabo más estudios y más grandes para definir con mayor claridad y correlacionar los hallazgos clínicos con los diferentes criterios de diagnóstico disponibles de la sinusitis bacteriana aguda (por ejemplo, aspiración de los senos y tratamiento del resultado). 4. Desarrollar estrategias no invasivas para diagnosticar con precisión la sinusitis bacteriana aguda en niños. 5. Desarrollar tecnología de imágenes que diferencie infección bacteriana de infección viral o inflamación alérgica, preferiblemente sin radiación. Tratamiento 1. Determinar la duración óptima de la terapia antimicrobiana en los niños con sinusitis bacteriana aguda. 2. Evaluar una estrategia "esperar y ver la prescripción" para los niños con persistencia de los síntomas de presentación de la sinusitis aguda. 3. Determinar un antibiótico óptimo para niños con sinusitis bacteriana aguda, eligiendo los agentes de menor espectro contra la microbiología de la enfermedad y los patrones de resistencia conocida de los patógenos probables. 4. Determinar las causas y el tratamiento de la sinusitis bacteriana subaguda, aguda recurrente, y crónica. 5. Determinar la eficacia de la profilaxis con agentes antimicrobianos para prevenir la SBAR. 6. Determinar los efectos de la resistencia bacteriana del S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis sobre el resultado del tratamiento con antibióticos por medio de estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo en poblaciones de pacientes bien definidas. 7. Determinar el papel de las terapias adyuvantes (antihistamínicos, corticosteroides nasales, mucolíticos, descongestivos, irrigación nasal, etc.) en pacientes con sinusitis bacteriana aguda por medio de ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados. 8. Determinar si el tratamiento temprano de la sinusitis bacteriana aguda impide las complicaciones orbitales o del sistema nervioso central. 9. Determinar el papel de las estrategias de la medicina complementaria y alternativa en pacientes con sinusitis bacteriana mediante la realización de ensayos clínicos sistemáticos, prospectivos y aleatorizados. 10. Desarrollar nuevas vacunas bacterianas y virales para reducir la incidencia de la sinusitis bacteriana aguda. Comentario: La presente guía de práctica clínica revisa y actualiza las guías previas de sinusitis bacteriana aguda de 2001. A pesar de que existen pocos ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo nuevos publicados desde el 2001, la presente revisión agrega la opción de tratar inmediatamente u observar clínicamente a los niños antes de realizar el tratamiento y además destaca que la evidencia apoya la idea de que las imágenes no son necesarias en niños con sinusitis aguda no complicada. ♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa |
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