Enfatizan en un control precoz del foco en el manejo de la sepsis

Las últimas guías enfatizan el que se preste atención al control del origen infeccioso con la mayor celeridad posible. Unido a los nuevos criterios de identificación de pacientes más graves puede ayudar a reducir la mortalidad.

Sonia Morneo | 24/11/2017 15:57

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Escala quick SOFA para la determinación del riesgo en sepsis. (DM)

El inicio del tratamiento antibiótico en la primera hora, la recuperación del volumen adecuado de líquidos y el control precoz del foco infeccioso son la base del manejo de la sepsis. Sobre el foco, Antonio Ramos, del Hospital Universitario Puerta de Hierro, de Majadahonda, ha apuntado que "a veces en el manejo de la sepsis sorprende ver que se pretenden cambios de antibiótico antes de haber controlado el foco: es obligatorio saber primero si se requiere drenar un absceso, quitar un marcapasos, desobstruir la vía biliar o la vía urinaria... Se sabe desde hace mucho, pero en ello insisten las guías más recientes". También lo ha recordado José Barberán, del Hospital Universitario HM Monte Príncipe, en Boadilla del Monte (Madrid): "El drenaje baja la carga bacteriana, lo que reduce la probabilidad de mutaciones y de resistencias: además, si hay un cuerpo extraño, siempre que sea posible, debemos retirarlo".

Ambos especialistas han participado en una mesa sobre infecciones graves, en el congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), en Madrid. Aquí se ha expuesto que el tiempo corre en contra del beneficio del paciente: "Es probable que, al igual que sucede con otros síndromes, haya una línea de no reversibilidad, pasada la cual no importa que las decisiones terapéuticas sean correctas, pues ya no se puede modificar la progresión del enfermo". En aras de esa celeridad, el último consenso, del año pasado, además de desestimar el concepto de "sepsis grave" -se mantiene el de "choque séptico" para el subgrupo de pacientes con mayor mortalidad-, arrincona definitivamente el diagnóstico basado en los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, debido a su inespecificidad. En cambio, se decanta por la escala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) para determinar el riesgo alto en la sospecha de sepsis. "Estos criterios pueden traducirse en una clasificación más sencilla, que solo requiere exploración clínica y puede aplicarse fuera del hospital, el quick SOFA (qSOFA)". La presencia de dos variables (ver cuadro) indicaría mayor riesgo de mortalidad. Ramos ha apostado por la utilidad de esta herramienta, junto con el protocolo Código sepsis del que ya hay amplia experiencia en los hospitales españoles.

También ha aludido al controvertido metanálisis, publicado este marzo en The New England, donde tres grandes estudios sobre sepsis concluyen que la estrategia rápida guiada por objetivos -antibioterapia en menos de una hora, control del foco y fluidoterapia, que estableció en 2001 el médico estadounidense Emanuel Rivers- en realidad no influye en la mortalidad: "Una posible explicación es que el grupo control, que también arroja una mortalidad baja, se ha beneficiado de cierta impregnación de esta estrategia de actuación, lo que ha favorecido el resultado en esos pacientes".

La elección del tratamiento antimicrobiano en el paciente con sepsis de etiología desconocida debe basarse, ha recordado el especialista José Barberán, en una reflexión sobre las circunstancias epidemiológicas del enfermo (el lugar de adquisición de la infección, cómo ha sido tratado previamente); su propio estado (comorbilidad, situación inmunitaria), y el factor local (patógenos más prevalentes en el área, perfil de resistencia o sensibilidad). Esos datos, ponderados con la gravedad del paciente, permiten inferir "la presencia o no de un patógeno multirresistente. Hay que tener en cuenta que si el enfermo está grave, solo habrá una oportunidad", ha recalcado. Barberán ha revisado las "viejas" y nuevas familias antimicrobianas para tratar a los patógenos más dañinos: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, enterobacterias productoras de betalactamasas, las productoras de carbapenemasas y Pseudomonas aeruginosa.

Para optimizar el tratamiento frente a los patógenos multirresistentes, ha recordado los parámetros farmacocinético/farmacodinámicos (PK/PD) cuyo control puede asegurar la probabilidad de curación: el tiempo por encima de la concentración mínima inhibidora (CMI), la concentración máxima por encima de la CMI, y una variable que combina ambos (cmax).

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