Es necesario estandarizar su informe
Efectos adversos de los antipsicóticos
Los pacientes deben recibir información sobre los efectos adversos antes de comenzar un tratamiento antipsicótico.
Dres. Hamer S y Haddad PM
SIIC
British Journal of Psychiatry 191(Supl. 50):64-70, Ago 2007
Introducción y objetivos
Conocer la variación de la prevalencia y gravedad de los efectos adversos de los diferentes antipsicóticos permite disminuir su incidencia; esto se debe a que los antipsicóticos causan efectos adversos que pueden afectar al paciente de diferentes formas. Una vez que el paciente reconoce la asociación entre la droga y el efecto adverso, es probable que se olvide de tomarla o la abandone totalmente. Muchos pacientes no refieren a sus médicos la falta de adhesión al tratamiento, lo que es desfavorable, ya que puede provocar síntomas crónicos y aumentar el riesgo de recaídas. Esto tiene consecuencias negativas graves que pueden llegar a la hospitalización. En cambio, si el paciente y el médico son conscientes de los efectos del tratamiento pueden implementarse estrategias para minimizarlos. En el presente estudio se evaluaron los efectos adversos asociados con la administración de antipsicóticos y sus consecuencias clínicas.
Métodos
Los datos para la realización del presente estudio se obtuvieron de diferentes fuentes, como estudios clínicos controlados y aleatorizados, naturalísticos y abiertos no aleatorizados. También se incluyó la información obtenida en programas de farmacovigilancia. En todos los casos se tuvieron en cuenta las ventajas y desventajas de cada fuente de información. No obstante, los datos se reunieron para obtener un panorama completo de la tolerabilidad de las drogas antipsicóticas. Por ejemplo, los estudios clínicos controlados y aleatorizados tienen la ventaja de constituir el nivel de referencia para la obtención de información. Sin embargo, en la mayoría se incluye una cantidad de pacientes relativamente baja, su duración es breve y en general se aplican criterios de inclusión y exclusión que limitan la generalización de los resultados. En cuanto a los estudios naturalísticos, tienen la ventaja de evaluar a los pacientes atendidos en la práctica cotidiana, aunque la recolección de datos no es sistemática, lo que no permite descartar factores de confusión y limita la atribución de causalidades. La farmacovigilancia permite descubrir efectos adversos raros o infrecuentes observados en pacientes con características determinadas. El abandono del tratamiento por razones de seguridad indica que la autorización para su comercialización no garantiza su seguridad y que es necesaria una evaluación continua. No obstante, la farmacovigilancia tiene limitaciones, dado que depende de la participación voluntaria y los efectos adversos son informados en menor medida en comparación con su prevalencia real. Asimismo, la información obtenida puede ser insuficiente y tiene capacidad limitada para confirmar la relación causal entre la droga y el efecto adverso.
Problemas al interpretar datos sobre la tolerabilidad de los antipsicóticos
En muchos estudios controlados y aleatorizados se brinda información escasa sobre los efectos adversos de los fármacos y se destaca más la eficacia de la droga. Además, en general, se evalúan pacientes con psicosis crónica que debieron interrumpir un tratamiento antipsicótico previo, lo que limita la atribución de los efectos adversos a un compuesto determinado. Este problema puede resolverse al incluir pacientes que no recibieron antipsicóticos con anterioridad, pero esto es dificultoso. Otro problema se asocia con los sesgos, dado que en los estudios financiados por la industria farmacéutica pueden informarse los resultados que favorezcan al ente patrocinador. Asimismo, puede observarse sesgo de publicación y de diseño de los estudios; por ejemplo, la inclusión de haloperidol como comparador activo probablemente se asociará con incidencia de síntomas extrapiramidales significativamente superior a la de la droga evaluada. Esto se debe a que el haloperidol es un agente típico asociado con muy elevada incidencia de extrapiramidalismo. La comparación de los datos obtenidos en diferentes estudios también plantea un problema, ya que las metodologías empleadas con frecuencia son diferentes. En muchos estudios se informan los datos sobre los efectos adversos en términos de cambio medio del valor de un parámetro; por ejemplo, se informa el cambio medio del nivel de prolactina, aunque el valor de estos datos es inferior en comparación con la utilidad de los estudios en los que se comunica la prevalencia de un determinado efecto adverso en una población. Por último, al aplicar los datos obtenidos en un estudio, debe asegurarse que las características de los participantes y de la droga evaluada coincidan con las características del paciente en cuestión y de la droga a administrar.
Perspectiva del paciente
En muchos estudios se enfatiza la cuantificación de un determinado síntoma en lugar de evaluar su efecto sobre el paciente. No obstante, recientemente se verificó el aumento del interés sobre el punto de vista de los pacientes. Al respecto, existen diferentes dominios a evaluar: por ejemplo, la satisfacción del paciente con el tratamiento se encuentra influenciada por diversos factores y no reside sólo en la disminución de los síntomas. La insatisfacción con un tratamiento puede relacionarse con el desempleo, la gravedad de la enfermedad y el índice elevado de readmisiones hospitalarias. Los efectos adversos más molestos para los pacientes abarcan el aumento ponderal, la depresión, el insomnio, la dificultad en la concentración, la sedación y la disfunción sexual. No obstante, en muchos casos, los efectos adversos de los antipsicóticos no se detectan y no son tratados adecuadamente, y los psiquiatras subestiman el malestar que pueden ocasionar. En cuanto a la calidad de vida, existen muchos factores que influyen: los síntomas positivos y negativos, la depresión, los trastornos cognitivos y la hospitalización. En muchos estudios se informó que la calidad de vida de los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos es superior a la de aquellos que reciben agentes típicos. Sin embargo, en el Clinical Antipsychotics Trials of Intervention Effectiveness, el estudio aleatorizado, a doble ciego, independiente y de mayor magnitud sobre la esquizofrenia, no se verificaron diferencias significativas del funcionamiento psicosocial entre los pacientes tratados con agentes típicos y atípicos. Este resultado también coincide con lo informado por el CUtLAAS study, recientemente efectuado. Por último, debe estimarse la opinión subjetiva del paciente sobre la respuesta al tratamiento. Entre los factores que influyen en la respuesta subjetiva se incluye la autocrítica, la experiencia previa con la medicación, las creencias respecto de la salud y la calidad de la relación terapéutica. El Drug Attitude Inventory permite evaluar la aceptación y la tolerabilidad subjetiva de una droga, es decir, la respuesta subjetiva; ésta se correlaciona fuertemente con la adhesión al tratamiento, aunque está afectada por otros factores. Todo esto debe tenerse en cuenta a la hora de evaluar la perspectiva del paciente respecto del tratamiento antipsicótico.
Abandono del tratamiento antipsicótico debido a falta de tolerabilidad
En general, al interpretar los estudios se consideran efectos adversos individuales. En general, los pacientes experimentan diferentes efectos adversos, cada uno de los cuales puede ser leve. No obstante, la sumatoria resulta en una carga significativa. Para medir la tolerabilidad general de una droga puede estimarse la proporción de pacientes que abandonan el tratamiento debido a sus efectos adversos. Si bien la tolerabilidad es importante, la mayoría de las interrupciones se debe a la falta de eficacia. Es decir, en comparación con el punto de vista de los pacientes y de sus cuidadores, los profesionales sobreestiman la importancia de los efectos adversos respecto de la adhesión y subestiman la importancia de la eficacia.
Indices totales de interrupción: medición total de eficacia
En el momento de evaluar el empleo de una droga para tratar una enfermedad psiquiátrica, los profesionales y los pacientes deben tener en cuenta la incidencia de efectos adversos y la eficacia del tratamiento. La obtención de un beneficio terapéutico significativo debe evaluarse frente a la aparición de efectos adversos considerables, como sucede al administrar clozapina. Los efectos adversos de esta droga son frecuentes, lo que requiere una evaluación minuciosa del paciente. De todos modos, en general, los pacientes aceptan los efectos adversos debido al nivel alcanzado de control sintomático. Es decir, es útil obtener una medición total de la efectividad de una droga, que debe incluir la medición de la tolerabilidad y de la eficacia del tratamiento. Esto puede lograrse mediante el registro del índice de interrupción total y su comparación frente al abandono por una causa determinada.
Conclusión
Los datos sobre los efectos adversos de los antipsicóticos pueden obtenerse a partir de diferentes fuentes, como los estudios controlados y aleatorizados, la farmacovigilancia y los ensayos naturalísticos. Cada fuente de información tiene sus ventajas y desventajas. La mejor forma de evaluar los efectos adversos proviene de la consideración conjunta de toda esa información. En el futuro, será de utilidad estandarizar el registro de efectos adversos y estudiar el punto de vista subjetivo de los pacientes. Si bien los efectos adversos son importantes, revelan menos interrupciones en comparación con la falta de eficacia. Los índices totales de abandono brindan un parámetro total útil, que incorpora la tolerabilidad y la eficacia y el punto de vista del paciente y del profesional. En la práctica clínica, los pacientes deben recibir información sobre los efectos adversos antes de comenzar un tratamiento antipsicótico y también es necesario evaluar su aparición durante el tratamiento.
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