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Psoriasis
Consenso: Fundación Nacional de Psoriasis
Comorbilidades y recomendaciones para screening.

Dres. Alexa B. Kimball, Dafna Gladman, Joel M. Gelfand y col.
Journal of the American Academy of Dermatology, Junio 2008

La psoriasis está relacionada con comorbilidades sistémicas en muchos pacientes. Los pacientes con psoriasis más severas parecen tener un incremento en la frecuencia de la artritis psoriásica, enfermedad cardiovascular, hipertensión, obesidad y diabetes, otras enfermedades relacionadas con la inmunidad como enfermedad de Crohn y mayor riesgo de mortalidad. Los pacientes con psoriasis frecuentemente sufren de depresión y frecuentemente fuman y beben alcohol lo que agrava negativamente el estado de salud de éstos pacientes. Las investigaciones sugieren que la naturaleza inflamatoria crónica de la psoriasis puede conducir a enfermedad arterial coronaria e infarto de miocardio.

Dado el incremento de la prevalencia de comorbilidades en pacientes con psoriasis, los dermatólogos que tratan psoriasis- especialmente los pacientes más severamente afectados-necesitan enfocar la enfermedad como una enfermedad multisistémica potencial. Los dermatólogos deben alertar a éstos pacientes de los potenciales efectos negativos de su enfermedad en lo que se refiere a otros aspectos de su salud.

Riesgo Cardiovascular

Estudios pasados de pacientes hospitalizados por psoriasis han mostrado que la psoriasis está asociada con aumento de enfermedad vascular oclusiva, incluyendo riesgo cardiovascular. En evaluaciones iniciales, el incremento de riesgo de infarto de miocardio y enfermedad vaso-oclusiva fue atribuido a la prevalencia incrementada de los factores de riesgo. Estos factores de riesgo se han atribuido a comportamientos como el hábito de fumar y obesidad que se piensa que son provocados por la carga psicosocial de la enfermedad. No obstante, estudios más recientes han avanzado en el entendimiento del riesgo cardiovascular en psoriasis.

Un estudio basado en la población demostró un incremento del riesgo de infarto de miocardio en pacientes con psoriasis (particularmente aquellos con enfermedad severa) contando como riesgos mayores a la obesidad, fumar, diabetes e hipertensión.

Un pequeño estudio de pacientes con psoriasis severa demostraron que éstos pacientes tuvieron una frecuencia más alta de enfermedad arterial coronaria, comparado con los controles. Tomados juntos éstos estudios sugieren que la psoriasis por si misma puede ser un factor de riesgo para desarrollar aterosclerosis e infarto de miocardio. Estos hallazgos coinciden con la contribución que la inflamación crónica tiene para el desarrollo de aterosclerosis e infarto de miocardio al igual que estudios similares en pacientes con artritis reumatoidea que mostraron las mismas conclusiones. Un estudio basado en la población mostró un incremento del riesgo de mortalidad en pacientes con psoriasis. No ha sido estudiada adecuadamente la relación entre tratamiento sistémico para la psoriasis y los factores de riesgo cardiovasculares, no obstante en artritis reumatoidea y psoriasis el tratamiento sistémico con metotrexate demostró disminuir el riesgo cardiovascular. Los pacientes con psoriasis tienen mayor frecuencia de hiperlipidemia, depresión, hipertensión, insulino resistencia, diabetes mellitus y homocisteinemia.

Recomendaciones

En el 2002 la Asociación Americana de Cardiología incorporó guías de recomendaciones que incluyen screening de factores de riesgo a edades tempranas, 20 años. A los 40 años se recomienda el screening de la tabla I. Otras recomendaciones son dejar de fumar, ingesta moderada de alcohol y realizar ejercicios 3 veces por semana por 30 minutos. Estas recomendaciones son para individuos que no se conocen que tienen factores de riesgo. Estas guías se modificaron con el monitoreo de colesterol para personas con factores de riesgo adicionales. Los pacientes con diabetes, historia familiar de enfermedad coronaria a temprana edad u otros factores de riesgo deben tener un seguimiento más estricto.

Síndrome metabólico

Un estudio casos controles ha mostrado un incremento en la prevalencia de síndrome metabólico en pacientes con psoriasis que es independiente de la severidad de la misma. El síndrome metabólico es una combinación de factores de riesgo metabólico en un individuo, incluyendo obesidad abdominal, dislipemia, hipertensión arterial, insulino resistencia o intolerancia a la glucosa, estado protrombótico y proinflamatorio. El síndrome metabólico se puede identificar por 3 o más de los componentes de la tabla II.

Recomendaciones

El objetivo primario de tratar el síndrome metabólico es reducir la enfermedad cardiovascular. La Academia Americana de Cardiología recomienda modificaciones en el estilo de vida como terapia de primera línea para el síndrome metabólico. Estas recomendaciones incluyen pérdida de peso para llegar a un índice de masa corporal (BMI) menor a 25 kg/m2, incremento de la actividad física con 30 minutos de actividad moderada la mayoría de los días de la semana y hábitos alimentarios saludables.

Factores de comportamiento

El incremento de riesgo cardiovascular en pacientes con psoriasis puede estar mediado por factores como cigarrillo, obesidad y depresión.

Fumar

El hábito de fumar se relaciona con hipertensión, enfermedad vascular periférica, ACV e infarto de miocardio. Estudios sugieren que el 37% de los pacientes con psoriasis fuman vs el 13% de la población general. La mayoría (78%) comienzan a fumar antes vs el 22% que lo hacen después del inicio de la psoriasis. Un estudio italiano identificó al cigarillo como factor de riesgo para el desarrollo de psoriasis. En el estudio Nurses Health II, el fumar actual o pasado estaba asociado con el desarrollo de psoriasis en mujeres. El fumar también ha sido fuertemente asociado con la psoriasis pustulosa. El incremento de prevalencia de fumar en pacientes con psoriasis podría contribuir a una elevación de los factores de riesgo cardiovasculares en pacientes con psoriasis.

Obesidad

El índice de masa corporal mayor o igual a 30 es obeso, entre 25 y 29.9 es sobrepeso. La obesidad tiene serias consecuencias en la salud. Incluyendo hipertensión, enfermedad vascular y diabetes mellitus tipo II. La psoriasis está asociada con incremento de peso. El peso promedio de los pacientes con psoriasis que participan de estudios clínicos es frecuentemente mayor a 90 kg. El índice de masa corporal es mayor en psoriasis severa que en psoriasis leve. Mientras que no existe una razón aparente para la prevalencia de obesidad hay una tendencia hacia índices de masa corporal mayores en pacientes con psoriasis. La asociación de psoriasis e índice de masa corporal elevado puede ser otro factor que predispone a los individuos con psoriasis a la enfermedad cardiovascular. La relación entre la pérdida de peso y la severidad de la psoriasis debe ser estudiada, pero varios estudios de casos han mostrado que la pérdida de peso por cirugía de bypass gástrico resulta en remisión de psoriasis.

Depresión

La depresión está asociada con el incremento de riesgo de enfermedad cardiovascular. La psoriasis está asociada con falta de autoestima e incremento de la prevalencia de trastornos del humor, incluída la depresión. La prevalencia de depresión en pacientes con psoriasis es del 24%. Los tratamientos para la psoriasis pueden afectar la depresión. Un estudio reciente con etanercept reveló que los pacientes con psoriasis tratados con ésta medicación tuvieron una reducción significativa de la escala de depresión de Hamilton comparado con controles, esta observación es confusa porque la presencia de depresión clínica era un criterio de exclusión para este estudio. Parecería que éste tratamiento disminuía los síntomas de depresión en aquellos sin depresión manifiesta.

Recomendaciones

Nueva información sugiere una compleja interacción de psoriasis y sus comorbilidades, incluyendo enfermedad cardiovascular, obesidad y depresión. Existen múltiples tests de screening para depresión. Iniciar tratamiento y derivar al especialista apropiado puede indicarse en algunos pacientes.

Ingesta de alcohol

Mientras que el consumo de alcohol no ha sido identificado como marcador de incremento del riesgo cardiovascular por sí mismo, es un factor de comportamiento que con alguna controversia ha sido relacionado con el inicio de psoriasis, incremento en la severidad de la psoriasis, y disminución en la respuesta al tratamiento. Múltiples estudios han mostrado que el incremento en el consumo de alcohol, en algunos casos, abuso, son factores de riesgo independientes para la psoriasis. Un estudio prospectivo mostró menos mejoría con el tratamiento en hombres que tuvieron un promedio de consumo de alcohol mayor pretratamiento. Un estudio mostró mayor porcentaje de muerte por cirrosis en psoriásicos que bebieron alcohol moderadamente y no fueron expuestos a metotrexate. La mayoría de éstos estudios prueban sólo una asociación entre el consumo de alcohol y psoriasis, sin demostrar causalidad, y se sostiene que otros pacientes con enfermedades cutáneas severas pueden experimentar los mismos problemas.

Recomendaciones

Moderar la ingesta de alcohol puede tener múltiples efectos beneficiosos para los pacientes. Terapias de comportamiento, grupos soporte, y en algunos casos, las medicaciones pueden ser de utilidad.

Infección

Los pacientes con psoriasis eritrodérmica parecen tener riesgo significativo de septicemia por estafilococo. No obstante, mientras los pacientes con psoriasis presentan anormalidades en la función de barrera cutánea similar a lo que ocurre en la dermatitis atópica, tienen menos infecciones cutáneas. Este hallazgo puede relacionarse con el perfil de citoquinas en psoriasis en placas que up-regula las proteínas antibacterianas en queratinocitos.

Un estudio sueco basado en la población sugiere que las mujeres y hombres con psoriasis tienen un riesgo incrementado de neumonía e infecciones virales sistémicas.

Un método potencial para determinar el riesgo de infección en pacientes con psoriasis es investigar si hay incremento en el riesgo de infecciones postoperatorias. El estudio caso-control publicado disponible sugiere que la psoriasis es un factor de riesgo para infección postoperatoria de reemplazo de cadera pero no para la cirugía de reemplazo de rodilla.

Recomendaciones

No existe evidencia de que se necesiten precauciones adicionales para pacientes con psoriasis en placas en consideración de riesgo de infección.

Un estudio mostró que los dermatólogos generalmente piensan que la cirugía puede realizarse en la piel con psoriasis con mínimas restricciones.

Otro punto a considerar son las vacunas. Estudios incluyen enfermedad potencial o falta de respuesta a la vacunación en pacientes que sufren de psoriasis como así también un posible empeoramiento de la misma luego del tratamiento con una vacuna. La literatura es limitada. Dos estudios compararon la respuesta de la vacuna a un neoantígeno (phi-x-174) en pacientes con terapia biológica y pacientes controles. En los sujetos control la respuesta al antígeno fue similar a la esperada en individuos sanos. Esta respuesta, estuvo disminuída con el tratamiento con CTLA-41g y efalizumab, mientras que el tratamiento con alefacept parece no haber tenido efecto significativo. Existen reportes esporádicos de rebrote de psoriasis con la vacunación, pero son limitados. Sugerimos que los pacientes con psoriasis deberían inmunizarse acorde a los esquemas aceptados por los Centros de Control y Prevención. Algunas terapias con inmunosupresores tienen contraindicaciones para vacunas vivas, por lo que se deben tomar precauciones al vacunar a individuos con terapia inmunosupresora.

Malignidades

Debido a que la patogénesis de la psoriasis tiene una fuerte base inmunológica, algunos sostienen que la psoriasis podría asociarse con el incremento de riesgo de linfoma. Mientras que algunos estudios sugieren un incremento del riesgo de linfoma en pacientes con psoriasis, otros estudios no apoyan ésta asociación. El estudio mayor que evaluó esta asociación es un estudio de cohorte, retrospectivo basado en la población que enroló 153197 pacientes con psoriasis y 765950 pacientes sin psoriasis. La psoriasis estaba asociada con un incremento del riesgo de linfoma, y el riesgo fue mayor para linfoma de Hodgkin y linfoma cutáneo de células T. El incremento en la severidad de la enfermedad incrementaba el riesgo. Estos hallazgos coinciden con estudios previos designados para examinar el riesgo de linfoma de Hodgkin y CTCL en psoriasis.

El tratamiento de la psoriasis con ciclosporina y metotrexato se han asociado con el desarrollo de linfoma. Las terapias biológicas utilizadas para tratar psoriasis, que actúan selectivamente sobre componentes específicos del sistema inmune, podrían incrementar el riesgo de linfoma en éstos pacientes.

En varios estudios se reportó el incremento del riesgo de carcinoma d células escamosas en pacientes con psoriasis. Se ha demostrado el incremento de carcinomas de células escamosas en pacientes con psoriasis tratados con PUVA.

El tratamiento con coaltar o ciclosporina también incrementa el riesgo de carcinoma de células escamosas.

Aunque numerosos estudios han fallado en demostrar un incremento de riesgo de melanoma en pacientes tratados con PUVA, un grupo encontró un incremento en el riesgo de melanoma entre pacientes con psoriasis tratados con PUVA agresivo luego de 15 años de seguimiento.

Varios estudios sugieren un incremento del riesgo de malignidades sólidas en pacientes con psoriasis, incluyendo cáncer de la cavidad oral, esófago, faringe, laringe, hígado, páncreas, pulmones, vejiga, riñones, mamas y colon en mujeres y cánceres de órganos genitales, excluyendo próstata, en hombres. Estos datos son limitados. Los factores que confunden son terapias concurrentes carcinogénicas, tabaco, consumo de alcohol, influyen en éstos hallazgos porque ambos (alcohol y cigarrillo) son factores de riesgo para el desarrollo de malignidades de la cavidad oral, esófago, hígado, páncreas, pulmón (cigarrillo sólo), riñones (tabaco sólo), y mamas (alcohol sólo)

La asociación más fuerte es la de psoriasis y CTCL, que puede deberse a subdiagnosticar CTCL como psoriasis o causado por la linfoproliferación crónica encontrada en psoriasis conduciendo a CTCL en algunos pacientes. Si hay un incremento de riesgo de desarrollar diferentes tipos de malignidades en psoriasis una hipótesis unificadora podría ser una alteración en la proliferación celular y en los mecanismos de control del ciclo celular más allá de la epidermis, el elemento estructural de la piel que vivencia las manifestaciones de la enfermedad.

Recomendaciones

El desarrollo de psoriasis en placa atípica en glúteos o ingle debe plantear la sospecha de CTCL, y estos pacientes deben tener un exámen completo de ganglios y biopsia de piel. Todos los pacientes con factores de riesgo elevados deben estudiarse en busca de melanoma o cáncer de piel no melanoma. Los pacientes con psoriasis expuestos a PUVA, ciclosporina, metotrexate, u otras terapias inmunosupresoras tienen que someterse a exámenes completos anuales de piel en busca de lesiones sospechosas. Los pacientes deben reportar cualquier signo o síntoma sugestivo de malignidad, incluyendo pérdida de peso inexplicable, fatiga, adenomegalias, y deben someterse a un screening de malignidad acorde a edad.
La Sociedad Americana de Cáncer recomienda screening apropiado según edad para cáncer de mama, colon y recto y próstata (tabla III)

Se debe educar a los pacientes para que eviten el cigarrillo, consumo de alcohol y exposición solar, ya que son factores de riesgo para el desarrollo de varios tipos de malignidades.

Artritis psoriásica

Es una artritis inflamatoria asociada a psoriasis, generalmente seronegativa para el factor reumatoideo. Ocurre en el 6% al 40% de los pacientes con psoriasis, dependiendo de la población estudiada. La prevalencia de la artritis psoriásica (PsA) varía con la severidad de la psoriasis. Afecta por igual a hombres y mujeres, con un promedio de edad de 36 años, entre 7 a 10 años luego del inicio de la psoriasis. Una característica clínica que distingue a pacientes con PsA de pacientes con psoriasis no complicada son las lesiones ungueales. Aunque inicialmente es predominantemente leve, la artritis tiene un potencial de ser progresiva, severa, deformante, y destructiva. Los pacientes con PsA severa tienen riesgo incrementado de muerte.

Mientras que las causas de muerte son similares a aquellas de la población general, los predictores de mortalidad incluyen enfermedad erosiva como presentación y eritrosedimentación elevada.

La enfermedad cardiovascular es una de las causas de muerte entre los pacientes con PsA. Evidencias recientes sugieren que los pacientes con PsA tienen riesgo incrementado de desarrollo de enfermedad cardiovascular. Un estudio de 3066 pacientes con PsA comparado con controles sugirió que la prevalencia de enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardiaca congestiva, aterosclerosis, enfermedad isquémica cardíaca, enfermedad cerebrovascular e hipertensión era mayor en pacientes que en controles.

Recomendaciones

Los datos actuales indican que los pacientes con PsA tienen una alta prevalencia de enfermedad cardiovascular y de sus factores de riesgo, pero no tienen riesgo incrementado de malignidad.

Debido a que la PsA es una comorbilidad de la psoriasis, los pacientes con psoriasis deberían estudiarse para diagnosticar la PsA, porque la detección temprana y el tratamiento agresivo parecen prevenir el daño. Para el screening de PsA se utilizan los criterios CASPAR. Debe realizarse la consulta reumatológica correspondiente.

Otras enfermedades inflamatorias inmunomediadas

Pacientes con enfermedades inflamatorias inmuno-mediadas generalmente tienen mayor riesgo de desarrollar otras enfermedades inflamatorias inmuno-mediadas. Reportes específicos incluyen la asociación de psoriasis y enfermedad de Crohn. En un estudio de series de caso- control, 7% al 11% de los pacientes con enfermedad de Crohn se les diagnosticó psoriasis comparado con el 1% al 2% de los controles. Conecciones patológicas y genéticas entre éstas dos enfermedades apoyan éstos hallazgos, y más recientemente, ambos han sido vinculados a genotipos específicos de interleuquina-23.

Dos estudios han mostrado que la psoriasis es más común en familias con esclerosis múltiple que en controles. Ambas se caracterizan por un perfil de citoquinas Th1, la esclerosis múltiple parece exacerbarse por la inhibición del factor de necrosis tumoral alfa, un enfoque que es extremadamente efectivo en el tratamiento de la psoriasis.

Recomendaciones

Los médicos deben estar atentos de las asociaciones para poder reconocer los síntomas relevantes.

Conclusión

La psoriasis es una enfermedad compleja que afecta otros órganos además de la piel en un número significativo de los casos.

Los autores esperan que éste resúmen ayude a diagnosticar mejor, monitorear, y tratar las comorbilidades que están asociadas a la psoriasis.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

Este artículo nos ayuda a entender más a cerca de la psoriasis, una enfermedad con comorbilidades asociadas, que el médico debe conocer para diagnosticarlas precozmente y tratarlas adecuadamente.

Tabla 1: Recomendaciones de la Asociación Americana de Cardiología para screening de factores de riesgo

.Presión sanguínea: Evaluada al menos cada 2 años; target menor de 120/80 mmHg
.Indice de masa corporal: Evaluado al menos c/2años; target menor a 25 kg/m2
.Circunferencia de cintura: Evaluada al menos c/2años; target menor a 35 in en mujeres menor a 40 in en hombres
.Pulso: Evaluado al menos cada 2 años
.Lipoproteína sérica o total y HDL en ayunas: Evaluado al menos cada 5 años o cada 2 años si hay factores de riesgo, como historia familiar positiva, diabetes, cigarrillo
..Colesterol total: menor a 200 mg/dl
..HDL: mayor o igual a 50 mg/dl
..LDL óptima: menor a 100 mg/dl
..Cerca de óptima: 100-129 mg/dl
..Borderline alta: 130-159 mg/dl
..Alta: 160-189 mg/dl
..Muy alta: mayor o igual a 190 mg/dl
.Glucemia en ayunas: Evaluada al menos cada 5 años o cada 2 años si hay factores de riesgo presentes; target menor a 100 mg/dl


Tabla 2: Componentes del Síndrome Metabólico

* Circunferencia de cintura elevada =
Hombres: mayor o igual a 40 in (102 cm)
Mujeres: mayor o igual a 35 in (88 cm)
* Triglicéridos elevados = Mayor o igual a 150 mg/dl
* HDL disminuída:
Hombres: menor a 40 mg/dl
Mujeres: menor a 50 mg/dl
* Presión sanguínea elevada = Mayor o igual a 130/85 mmHg
* Glucemia elevada en ayunas = Mayor o igual a 100 mg/dl


Tabla 3: Recomdendaciones de la Sociedad Americana de Cáncer para screening de cáncer

^ Chequeo de cáncer: 20 años de edad o mayores incluye exámenes para cáncer de tiroides, cavidad oral, piel, ganglios linfáticos, testículos y ovarios.

^ Cáncer de mamas:
Mujeres 20-39 años exámen clinico c/3años
Mujeres mayor o igual a 40 años, exámen clinico anual y mamografía anual

^ Cáncer de colon y rectal:
.Hombres y mujeres mayores o iguales de 50 años
.Sangre oculta en materia fecal (FOBT) o test inmunohistoquímico fecal anual (FIT).
.Sigmoideoscopía cada 5 años
.FOBT o FIT anual, más sigmoideoscopía flexible cada 5 años (se prefiere sobre cualquier opción aislada)
.Enema con bario doble contraste cada 5 años
.Colonoscopía cada 10 años

^ Cáncer de próstata:
.Hombres mayores o igual a 50 años
.Test antígeno prostático específico en sangre anual
.Tacto rectal anual

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello


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