RECHAZO de entre 15 Y 25% DE LOS PACIENTES
Sigue la lucha para prolongar la vida del injerto
Desde los primeros trasplantes renales que se empezaron a realizar en las décadas 1960-1970, la investigación ha luchado, primero, por realizar extracciones y supervivencias óptimas; años después, por prolongar durante más tiempo la vida del órgano, pero también la del receptor, lo que ha culminado en numerosas investigaciones, clínicas y básicas, para obtener mayores tasas de compatibilidad y de farmacología menos tóxica y más efectiva. El resultado, entre otros logros, es un pronóstico excelente del injerto y el receptor.
Pilar Laguna | 30/05/2012 00:00
El trasplante de riñón es desde hace varias décadas el tratamiento de elección para la insuficiencia renal crónica (IRC), avalado por estudios científicos que valoran los beneficios para el paciente, a la par que su coste/ efectividad frente a la diálisis. Los avances más destacados desde los años 90 afectan a la supervivencia del receptor y también del injerto, pudiendo afirmarse hoy día que su pronóstico es excelente y que, conforme mejora la inmunosupresión, el rechazo agudo del riñón trasplantado disminuye. Este rechazo, que oscila entre el 15 y el 25 por ciento de los pacientes, no es contraindicación para trasplante, pero sí lo es el rechazo crónico.
En veinte años se han dado pasos de gigante en el rescate del paciente tras el rechazo del órgano, hasta el punto de que algunos receptores llegan a recibir tres o cuatro riñones diferentes. Asimismo, se ha avanzado en el aprovechamiento óptimo del órgano, como la reciente implantación del mismo riñón a un segundo receptor en sólo dos semanas. Son situaciones casi in extremis, pero es la práctica cotidiana del trasplante renal la que ha avanzado notablemente en apenas 15 años.
Estudios inmunológicos
Un vistazo al desarrollo de las fases del proceso completo, desde que el enfermo con insuficiencia renal crónica entra en lista para trasplante, permite observar mejoras en cada uno de los pasos, desde la extracción temprana del riñón del donante hasta una mayor duración del injerto, pasando por el refinamiento de las técnicas quirúrgicas, el manejo postoperatorio con inmunosupresores, o los diversos métodos de obtención de órganos.
- Después de un largo camino recorrido, el trasplante de donante vivo se ha hecho un hueco en este injerto, apoyado por las autoridades sanitarias
El siguiente paso es esperar a la donación de un riñón en óptimas condiciones y que se adapte al sistema inmunológico del receptor. El hito principal de estos veinte años es seguramente el trasplante de riñón de donante vivo, introducido en España con rapidez a partir de 2002, cuando la Comisión de Trasplantes del Consejo de Europa dio un giro a sus anteriores reticencias para terminar recomendándolo. Apenas diez años después, se practica en la gran mayoría de los hospitales españoles tras constatarse un aumento de supervivencia del injerto al año del trasplante (95 por ciento) frente al de donante cadáver (89 por ciento).
Modalidades novedosas
Los últimos datos de la Organización Nacional de Trasplantes son suficientemente expresivos: los injertos renales de donantes vivos aumentaron un 30 por ciento sólo de 2010 a 2011. En el aumento de donantes vivos tiene mucho que ver el uso de la nefrectomía laparoscópica, que permite extraer el riñón con mínimas incisiones, incluso a través de la vagina en las mujeres donantes.
Si bien la mayoría de estas donaciones se efectúan entre personas emparentadas o con algún vínculo emocional, no es necesario que haya relación familiar, lo que abre camino a otro tipo de donante, el llamado Buen Samaritano, que cede un riñón de forma anónima. Se practica también el trasplante cruzado o dominó, que empareja donantes y receptores con similares características inmunológicas y las ventajas del donante vivo.
- Los esteroides juegan un papel importante en la inmunosupresión y el tratamiento del rechazo, pero hay que seguir reduciendo efectos adversos
Última etapa
Es en la última etapa del trasplante, la del manejo postoperatorio con terapia inmunosupresora, donde se ha producido un auténtico giro en las últimas décadas, aunque aún no se ha resuelto la nefrotoxicidad de estos fármacos. La lucha entre los niveles terapéuticos y el daño que ocasionan al nuevo órgano es un reto para los nefrólogos, que tras restablecer el equilibrio funcional del riñón tienen que asegurar su perdurabilidad con fármacos inmunosupresores.
Los tratamientos habituales son de inducción (anticuerpos monoclonales o policlonales dirigidos a linfocitos T en combinación con inhibidores de calcineurina, agentes antiproliferativos y corticoesteroides) y de mantenimiento (combinaciones diversas de inhibidores de calcineurina, agentes antiproliferativos y prednisona) y cada hospital decide sus pautas farmacológicas.
Los esteroides juegan un papel clave en la inmunosupresión y el tratamiento del rechazo, pero se asocian a complicaciones como enfermedad ósea, HTA, retardo del crecimiento, obesidad, o intolerancia a la glucosa. Los avances en inmunosupresión disminuyeron la gravedad del rechazo agudo, pero no se traducen en una mayor supervivencia del injerto y del paciente. Por ello se busca una mayor eficacia para las comorbilidades que pueden verse exacerbadas por los inmunodepresores, sobre todo los trastornos cardiacos, diabetes y HTA. Prosiguen las investigaciones sobre los beneficios inmunosupresores de los inhibidores de mTOR. El inmunosupresor sirolimus (diana de rapamicina) actúa en las células T y no tiene tanta toxicidad nefrológica, aunque reduce la capacidad de curación de la herida y puede causar mielosupresión.
VUELTA DE TUERCA CIENTÍFICA
La investigación clínica y farmacológica en busca de la tolerancia es incesante y está muy diversificada. Aparecen algunas investigaciones recientes como botón de muestra: en 2011 The New England Journal of Medicine recogía un trabajo de la Universidad de Standford, (Estados Unidos) sobre ocho pacientes trasplantados que sobrevivieron más de un año sin inmunodepresores. Recibieron riñones de familiares inmunológicamente idénticos y se les aplicaron células madres de la sangre de esos donantes.
Hace unos meses JAMA publicaba un estudio de 158 pacientes con trasplante de riñón de donante vivo en los que la terapia de inducción de anticuerpos se sustituyó por el uso de células madre mesenquimales de médula ósea, obteniendo menos índices de rechazo agudo, menos riesgo de infección oportunista y una mejor función renal al año del implante.
Y Science Translational Medicine recogía además hace pocas semanas el trabajo de un equipo de investigadores estadounidenses de la Universidad de Louisville que han logrado quimerismo y tolerancia en trasplante renal (en 5 de 8 pacientes) empleando células madre hematopoyéticas del donante que se habían procesado por ingeniería genética.
EL RIÑÓN, EN DATOS
De los 4.222 trasplantes renales que se realizaron en 2011, 2.498 fueron de riñón, según los datos de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), un 12,3 por ciento más con respecto al año anterior.
Las comunidades autónomas que registraron un mayor número de donantes de todos los órganos por millón de habitantes fueron la andaluza, seguida de la catalana y la madrileña.
En cuanto al trasplante renal, el pasado año se practicaron un total de 2.498 de injertos, 312 de donante vivo y 63 infantiles. Es el año que más injertos de este tipo ha registrado, desde 1993.
El Hospital 12 de Octubre, de Madrid, se situó en el primer puesto en labor trasplantadora renal, seguido por el Hospital Valle de Hebrón, de Barcelona.
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