Dres. David Lawrence, Kirsten J Hancock, Stephen Kisely BMJ 2013;346:f2539 | ||
| Introducción El exceso de mortalidad asociado a la enfermedad mental ha sido ampliamente documentado. Gran parte del interés se ha centrado en el aumento del riesgo de suicidio, a pesar de que la mayor parte del riesgo del exceso de mortalidad se debe a enfermedades físicas, como las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades respiratorias y el cáncer. El exceso de mortalidad en las personas con enfermedad mental generalmente se informa en términos de tasas de mortalidad estandarizada y cocientes de tasas de mortalidad, pero se pueden utilizar otras medidas, como los años potenciales de vida perdidos, la edad promedio al morir y la esperanza de vida. Como las tasas de mortalidad en las personas con enfermedades mentales varían con el tiempo de evolución de la enfermedad y la edad de comienzo, una de las desventajas de utilizar el cociente de las tasas de mortalidad es que la composición de la cohorte estudiada y el tiempo de seguimiento pueden afectar el resultado. Una alternativa útil puede ser utilizar la esperanza de vida. Debido a que ésta se calcula por la acumulación de todas las edades, la esperanza de vida puede reflejar los cambios en las tasas de mortalidad de todas las edades. También expresa los resultados en una métrica que es intuitivamente fácil de entender. La esperanza de vida es más comúnmente utilizada para describir las tasas de mortalidad de poblaciones geográficamente definidas, pero la técnica también ha sido utilizada para las poblaciones definidas por sus características demográficas o el diagnóstico. "Reducción de la esperanza de vida para los pacientes psiquiátricos de 20 años en los hombres y 15 años en las mujeres, comparados con la población general". Entre los pocos estudios realizados sobre esperanza de vida en personas con enfermedades mentales, algunos se han limitado a los pacientes internados y otros a las personas con enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia y el trastorno bipolar.Un estudio informó una reducción de la esperanza de 14 años para los varones y 6 años para las mujeres tratados en el Departamento de Salud Mental de Massachusetts. Otro estudio informó la reducción de la esperanza de vida en 9 grupos diagnósticos de pacientes asistidos en clínicas suecas. Más recientemente se han publicado varios informes sobre la esperanza de vida en los países nórdicos, con una reducción para los pacientes psiquiátricos de 20 años en los hombres y 15 años en las mujeres, comparados con la población general. En un grupo de pacientes con enfermedades mentales graves registrados en un servicio de atención secundaria de Londres se comprobó una reducción de la esperanza de vida de 8 a 15 años en los hombres y de 10 a 18 años en las mujeres. En general, los estudios de los que surgieron estos datos son transversales y poco se sabe acerca de si sus resultados pueden generalizarse a las personas con enfermedades mentales, y si la brecha de la esperanza de vida entre las personas con trastornos mentales y la población en general ha cambiado con el tiempo. Aunque algunos ensayos han demostrado que la tasa de mortalidad de las personas con esquizofrenia ha aumentado en las últimas 3 décadas, solo 1 estudio ha examinado longitudinalmente esta relación, basándose en la medición de la expectativa de vida. Este estudio mostró una modesta reducción de la brecha en la esperanza de vida en Dinamarca, Finlandia y Suecia, países que sin duda alguna tienen la mejor y más equitativa distribución de la atención de la salud en el mundo. Objetivo Examinar la experiencia de mortalidad de los pacientes psiquiátricos en Australia Occidental, en comparación con la población general. Material y métodos El estudio se basó en la población de Australia occidental, en el período 1985-2005. Participaron 292.585 pacientes psiquiátricos registrados en los servicios de salud mental de Australia occidental (incluyendo los pacientes hospitalizados, ambulatorios y de atención comunitaria). Medición de los resultados principales: tendencias de la esperanza de vida de pacientes psiquiátricos de Australia Occidental, en comparación con la población general; causas del exceso de mortalidad, incluyendo las condiciones de salud físicas y, causas de muerte natural. Resultados Cuando se utilizó la prevalencia del trastorno activo (contacto con los servicios en los últimos 5 años), la brecha de la esperanza de vida aumentó de 13,5 a 15,9 años para los varones y de 10,4 a 12,0 años mujeres, en el período 1985-2005. Además, el 77,7% del exceso de muertes se atribuyó a las condiciones de salud físicas, como las enfermedades cardiovasculares (29,9%) y el cáncer (13,5%). El suicidio fue la causa del 13,9% del exceso de muertes. Comentarios Este estudio muestra que la magnitud de la brecha en la esperanza de vida para los las personas con trastornos psiquiátricos en Australia Occidental aumentó entre 1985 y 2005, de 13,5 a 15,9 años en los hombres y 10,4 a 12,0 años en las mujeres. La mayor parte del exceso de mortalidad se atribuyó a las condiciones de salud físicas, tales como la enfermedad cardiovascular, la enfermedad respiratoria y el cáncer. Aunque algunos estudios han demostrado que en las personas con esquizofrenia la tasa de mortalidad ha ido aumentado con el tiempo, solo 1 estudio basado en datos procedentes de Dinamarca, Finlandia y Suecia, examinó los cambios en la brecha de la esperanza de vida en función del tiempo, para una amplia gama de condiciones psiquiátricas. En contraste con el estudio nórdico, que mostró una ligera reducción en la brecha de la esperanza de vida, se comprobó que la brecha global de la esperanza de vida aumentó 2,4 años en los hombres y 1,6 años en las mujeres, entre 1985 y 2005. Particularmente, se han hallado grandes aumentos en hombres y mujeres con estrés, reacciones de adaptación y otras psicosis. Dado que los países nórdicos tienen una de las más completas y equitativas asistencias sanitarias y de bienestar social del mundo, los resultados obtenidos en el presente estudio pueden ser más típicos de la experiencia en otros lugares. Los autores expresan que la brecha más amplia en la esperanza de vida se debe más al aumento de la esperanza de vida en la población general que a una reducción de la esperanza de vida de los pacientes psiquiátricos. Mientras que de los países desarrollados, Australia Occidental muestra una esperanza de vida elevada, la magnitud del aumento de la esperanza de vida entre 1985 y 2005 coincide con la observada en el Reino Unido, Estados Unidos y muchos países europeos. La mayor diferencia en la esperanza de vida se observa en las personas con trastornos por consumo de alcohol y drogas Al examinar más las brechas en la esperanza de vida que las tasas de mortalidad, y al comprobar que estas brechas han aumentado con el tiempo, los resultados de este estudio son importantes, ya que muestran que los resultados para las personas con enfermedad mental han empeorado a partir de la década de 1990, a pesar del mayor conocimiento que se tiene sobre el impacto de tales enfermedades mentales.La mayor diferencia en la esperanza de vida se observa en las personas con trastornos por consumo de alcohol y drogas; esta brecha, que supera los 20 años, se mantuvo durante todo el período del estudio. Como para cada paciente de este estudio los autores asignaron un diagnóstico psiquiátrico principal, la categoría de trastornos por alcohol y drogas no incluye a los pacientes con otros diagnósticos psiquiátricos y una comorbilidad por abuso de sustancias, sino a los pacientes con un diagnóstico primario de abuso de sustancias. El uso indebido de sustancias es un factor de riesgo bien establecido para la enfermedad cardiovascular y muchos tipos de cáncer, por lo que no sorprende que la mayor parte del exceso de mortalidad esté dada por las enfermedades cardíacas, el cáncer y las hepatopatías. “Nuestros hallazgos”, dicen los autores, “indican que la brecha en la esperanza de vida entre los pacientes psiquiátricos y la población general es más amplia que para otros grupos desfavorecidos. Por ejemplo, para los fumadores de toda la vida—una población que recibe considerable atención e intervenciones de salud pública—la esperanza de vida es de casi 10 años menos que para los no fumadores de toda la vida. La brecha en la esperanza de vida entre los indígenas (aborígenes e isleños del Estrecho de Torres) y los australianos no indígenas es de aproximadamente 12 años para los hombres y 10 años para las mujeres. Mientras que las desigualdades en las experiencias de salud de los indígenas australianos justificadamente han atraído inversiones púbicas importantes, es poca la atención que se presta en Australia a las tasas de mortalidad de las personas con enfermedad mental, y hay pocas intervenciones diseñadas para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a las enfermedades físicas comunes en personas con enfermedad mental. Causas posibles de los malos resultados de salud en las personas con enfermedad mental Casi el 80% del exceso de muertes en personas con enfermedad mental se debe a su estado de salud física. Aparte del aumento del riesgo de suicidio en pacientes con enfermedad mental, la mayoría de las enfermedades mentales, aunque debilitantes, no son causas directas de muerte.Tradicionalmente, se ha considerado que el suicidio y las muertes no intencionales eran una causa importante del exceso de mortalidad en personas con enfermedad mental, y gran parte de los esfuerzos públicos para reducir la mortalidad en este grupo de personas ha estado destinada a prevenir el suicidio. “Nuestros datos,” dicen los autores,” muestran que casi el 80% del exceso de muertes en personas con enfermedad mental se debe a su estado de salud física. Se han hecho avances importantes en la reducción de la tasa de mortalidad por enfermedades físicas comunes en la población general (enfermedades cardíacas, enfermedades respiratorias y algunos tipos de cáncer). Al parecer, las personas con enfermedad mental no se han beneficiado en la misma medida a partir de esos adelantos. El exceso de morbilidad y mortalidad asociado a la enfermedad mental es reconocido como un problema multifactorial complejo. Las tasas más elevadas del abuso de sustancias han sido bien documentadas en personas con enfermedades mentales, incluyendo el tabaco, el alcohol y las drogas ilegales, como así una mayor prevalencia de estilos de vida poco saludables, como seguir dietas más pobres hacer menos ejercicio. Los efectos secundarios de los medicamentos, especialmente los efectos colaterales metabólicos de los antipsicóticos, también han recibido considerable atención. Por último, también se han documentado desigualdades en el acceso a la atención de la salud. Todos estos factores pueden haber contribuido a aumentar la brecha de la esperanza de vida de las personas con trastornos mentales en este estudio. Las desventajas socioeconómicas también son más comunes en las personas con enfermedad mental y se asocian con comportamientos de riesgo para la salud y reducción del acceso a la atención médica. Sin embargo, los estudios que hicieron correcciones por el nivel socioeconómico siguen hallando peor morbilidad y mortalidad en las personas con enfermedad mental, demostrando que la privación y las desventajas sociales no son los únicos determinantes de los malos resultados en la salud de las personas con enfermedades mentales.” Mejorar los resultados de salud para las personas con enfermedad mental Dado que existen varios factores que contribuyen a los peores resultados de salud en las personas con enfermedad mental, se requiere una amplia gama de soluciones, tanto para hacer frente a los factores de riesgo individuales como para garantizar un acceso equitativo a la atención médica. Para hacer frente a las barreras sistémicas sanitarias, se ha propuesto una serie de soluciones, como los modelos de atención integral (ubicación en el mismo lugar de los servicios de enfermedades físicas y mentales o el uso de administradores de casos u otro personal de enlace) para llevar a cabo una función bien coordinada de los servicios. Los médicos generales también tienen un papel importante a la hora de gestionar las necesidades de la salud general de las personas con enfermedad mental. Una ventaja puede ser que se incremente el acceso a los modelos de investigación y financiación que permitan a los médicos generales pasar más tiempo con los pacientes con problemas más complejos. En términos de factores de riesgo de salud a nivel de cada paciente, el apoyo de los pares o la capacitación de los prestadores de salud pueden ayudar a que las personas con enfermedad mental manejen mejor su salud. El mejoramiento de factores de riesgo tales como la reducción del tabaquismo, el mejoramiento de la dieta y el aumento de la actividad física han contribuido a mejorar la esperanza de vida en la población general. Adaptar los enfoques de promoción de la salud y la salud de la población para dirigirlos específicamente a poblaciones desfavorecidas, incluidas las personas con enfermedad mental, podría ayudar a extender estos beneficios a grupos de población con múltiples problemas o desventajas. Es poco probable que se puedan lograr mejoras importantes en los resultados de salud para las personas con enfermedad mental si todo el sistema no se compromete a conseguir igualdad para las prestaciones y el acceso a los servicios de salud. Esto puede requerir que los sistemas de salud se comprometan a tener como objetivos el mejoramiento de los resultados, el seguimiento regular de los progresos, la asignación equitativa de los recursos basada en las necesidades sanitarias, y la integración de las necesidades de las personas con trastornos mentales asociados a otras enfermedades a la acción general de la asistencia sanitaria y las iniciativas de salud pública. Un ejemplo es la estrategia de Queensland para mejorar la salud física de las personas con enfermedad mental grave (Activate: Mind and Body). Un investigador argumentó que la brecha constante en la esperanza de vida muestra el poco valor que la sociedad adjudica a las personas con trastornos mentales y que los años de vida perdidos son vistos por la sociedad con un "desprecio cínico." En este estudio, los pacientes psiquiátricos representan más de 5% de la población de Australia Occidental, incluyendo una gran proporción de personas que tuvo solo contactos breves con los servicios sanitarios. Aunque el estigma generalizado asociado a la enfermedad mental puede llevar a algunos a creer lo contrario, muchos adultos de este grupo tienen familia, están empleados y se espera de ellos que sigan haciendo una contribución a sus familias y la comunidad. La oportunidad para que lo hagan se ve trabada por la mortalidad prematura. El abordaje conjunto para lograr el desarrollo físico y mental de las personas con enfermedad mental les permitiría participar más plenamente en la sociedad, en particular mediante el aumento de las oportunidades de empleo y la reducción del ausentismo. Limitaciones de este estudio Las limitaciones de este estudio incluyen la dependencia de los datos administrativos de las personas que se han contactado con los servicios. No todas las personas con enfermedad mental han concurrido a los servicios, por lo que estos datos tienen que ser considerados representativos de la población de personas en contacto con los servicios y no de todas las personas con enfermedad mental. Por ejemplo, el registro no incluye a las personas con trastornos sin diagnóstico y sin tratamiento y a los que solo son tratados por médicos generales o psiquiatras y psicólogos privados. Las personas con trastornos mentales no asistidas en los servicios pueden tener una mortalidad diferente, y posiblemente, peores resultados que los que han tenido contacto con los servicios. Los cambios en la esperanza de vida a lo largo del tiempo podrían estar influenciados por los cambios en la prestación de servicios y las prácticas diagnósticas. Sin embargo, como la prevalencia global de contacto con los servicios de salud mental ha aumentado con el tiempo, y si se asume que los casos más graves en cualquier punto del tiempo tienen más probabilidad de recibir tratamiento, se esperaría que el aumento de la prevalencia más bien reduzca y no que aumente la brecha observada en la esperanza de vida, asumiendo que los casos más graves tienen mayor mortalidad. Debido a que la información del sistema de salud mental comenzó en un momento determinado, y para evitar un cambio en el tiempo motivado por la acumulación de más y más casos, los autores utilizaron una definición de casos activos, es decir, personas que están en asistencia en los servicios de atención o que habían estado en contacto con ellos dentro de los 5 años anteriores, antes de cada fecha de referencia. Los cambios en la codificación de la causa de muerte de en el tiempo podrían haber afectado las estimaciones del exceso de mortalidad por causa. Por ejemplo, en Australia, el VIH ha sido codificado como causa de muerte solo a partir de 1996, lo que llevaría a una subestimación de las muertes por VIH en la cohorte del presente estudio. Por otra parte, para la codificación de las muertes a partir de 1999, la CIE-10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades-10) sustituyó a la CIE-9. Sin embargo, un análisis de las tendencias temporales de las causas de muerte publicado por la Oficina de Estadística de Australia sugiere que la introducción de la CIE -10 tuvo poco impacto en las tasas. Según los autores, los cambios en algunos códigos de la CIE no afectarían los resultados por ellos obtenidos, es decir, que los pacientes psiquiátricos en general y cada grupo de diagnóstico psiquiátrico mostraron una gran brecha en la mortalidad, y que la mayor parte del exceso de mortalidad se debió a las condiciones de salud física, incluyendo el cáncer y la enfermedad cardiovascular. Conclusiones En resumen, estos resultados muestran el gran impacto que tiene la enfermedad mental sobre la expectativa de vida en Australia occidental. La enfermedad mental está comúnmente asociada con riesgos más elevados de morbilidad y mortalidad. Mientras las estrategias destinadas a la prevención del suicidio y las muertes violentas siguen siendo un factor importante para reducir el exceso de mortalidad en las personas con enfermedad mental, los resultados obtenidos muestran que casi el 80% del exceso de muertes tiene relación con las enfermedades físicas del paciente. Las causas más comunes de muerte en la población general—enfermedad cardíaca, enfermedad respiratoria y cáncer—también son las causas más comunes del exceso de muertes en las personas con enfermedades mentales. Debido a la naturaleza compleja y multifactorial de esas condiciones, es necesario abordar estas desigualdades desde varios frentes, del mismo modo que se hace para reducir la mortalidad por esas enfermedades comunes en la población general. Estas estrategias deben contemplar componentes a nivel individual y de la población. Es más problemático tratar a personas con varios trastornos concurrentes, pero es posible que el tratamiento de ambos problemas, mentales y físicos, y de los riesgos asociados que tienen las personas con enfermedad mental, daría como resultado un mejoramiento en ambos aspectos da la salud.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti |
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