Nuevos estudios buscan atajar las infecciones en prótesis tumorales

Una investigación multicéntrica internacional pretende homogeneizar la profilaxis antibiótica. La cirugía en tumores de hueso y tejido blando se perfecciona con nuevas técnicas.

Sonia Moreno | soniamb@diariomedico.com | 05/12/2016 00:00

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Peter Nielsen (Hospital General de Massachusetts), Robert Quinn (Universidad de Texas), Andrew E. Rosenberg (Hospital Universitario de Miami), Shreyaskumar P. Patel (Centro del Cáncer M. D. Anderson), Eduardo Ortiz Cruz (Hospital Universitario La Paz), Joseph Benevenia (Universidad Rutgers), Lee Leddy (Universidad de Carolina del Sur) y Alan L. Schiller (Universidad de Hawai), en el curso BSTT, en Madrid. (DM)

La tasa de infección en la cirugía de tumores óseos con prótesis o megaprótesis ronda el 7-10 por ciento. Los estafilococos son los patógenos más frecuentes en estos pacientes y entre ellos se encuentra el temido MRSA (S. aureus resistente a meticilina) para el que el arsenal farmacológico cada vez está más limitado. Las infecciones a menudo obligan a reintervenir y a retirar las prótesis, comprometiendo así el resultado de unas técnicas quirúrgicas que, por otra parte, han avanzado en los últimos años hasta alcanzar resultados de gran calidad funcional. A pesar de ese elevado riesgo de infección, "no existe una terapia profiláctica homogénea cuando implantamos las prótesis tumorales", reconoce Eduardo Ortiz Cruz, jefe de la Sección de Tumores Óseos y de Partes Blandas del Hospital Universitario La Paz, en Madrid.

Además del régimen antibiótico, influye en el riesgo de infección la terapia neoadyuvante del paciente, los procedimientos en el quirófano y el tipo de tumor

Este centro participa, junto con el Valle de Hebrón y el San Pablo de Barcelona, en la fase europea de un estudio multicéntrico internacional que evalúa el mejor régimen antibiótico para evitar infecciones en el implante de prótesis tumoral. La investigación se realiza también en 40 centros de Estados Unidos. Algunos de sus investigadores participaron en un encuentro científico en La Paz que ha dirigido Eduardo Ortiz.

Joseph Benevenia, de la Universidad Rutgers, y Robert Quinn, de la Universidad de Texas, han expuesto que el 90 por ciento de los cirujanos ortopédicos consultados al hilo de esta investigación en marcha coincidieron en que cambiarían su práctica al aplicar la profilaxis antibiótica si un estudio controlado aleatorizado multicéntrico demostraba un claro beneficio de un régimen diferente al que usan.

Si bien los cirujanos coincidieron en que los antibióticos son importantes para reducir el riesgo de infección, variaba mucho el régimen empleado. Un 70 por ciento prescriben una primera generación de cefalosporina, uno de cada cuatro apoya una cobertura adicional con aminoglucósido y/o vancomicina. Por otro lado, uno de cada tres cirujanos considera que el tratamiento antibiótico debe interrumpirse después de las 24 horas, pero el 40 por ciento continúa con el tratamiento hasta que retiran la sonda de drenaje.

Ortiz apunta que las infecciones no solo se producen por un inadecuado antibiótico: "También vemos que influyen otros factores, como los protocolos de actuación en el quirófano y el tipo de tumor, entre otros, y eso también se va a evaluar. Si el paciente ha recibido quimioterapia o radioterapia puede tener más riesgo de sufrir una infección. Los tumores localizados en la pelvis también tienen más riesgo que los que se localizan en el área de la rodilla, por ejemplo".

Trayecto de la biopsia
Junto con este ambicioso estudio internacional, este grupo de médicos e investigadores de La Paz, uno de los centros con más experiencia en el tratamiento de tumores óseos, trabaja en otras líneas de investigación, como determinar si la biopsia percutánea ha de ser resecada o no. Existe cierta controversia sobre si los trayectos de biopsia a través de la piel deben ser resecados en la cirugía definitiva: "Nosotros creemos que no es necesario en todos los casos resecar el trayecto. En cualquier caso, la biopsia debe hacerla un radiólogo especializado", matiza Ortiz.

También recientemente han publicado en Journal of Oncology una serie de criterios para distinguir el encondroma del condrosarcoma de bajo grado, cuya diferenciación histológica es muy exigente. Así "se evita la biopsia en la mayor parte de los casos. Con una aproximación clínica radiológica, si pensamos que el tumor es un condrosarcoma de bajo grado, podemos ir directamente a la cirugía".

Sobre los avances en las técnicas quirúrgicas, Ortiz ha aludido a la resección en pelvis con implante de la llamada prótesis cono de helado invertido (ice-cream cone), una técnica importada de Reino Unido por la que se evita tener que usar la prótesis a medida. "La hemos aplicado para determinado tipo de hemipelvectomía en una serie de pacientes que hemos publicado y donde vimos que resulta más fácil y reproducible dentro del quirófano".

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Combinación terapéutica en sarcoma avanzado

Como ha apuntado Andrew E. Rosenberg (Universidad de Miami), "todavía son pocos los tumores óseos en los que se han identificado dianas moleculares sobre las que pueda actuar una terapia eficaz, pero poco a poco las vamos conociendo".
Junto a la terapia dirigida, la inmunoterapia también empieza a aportar algo de luz en el tratamiento médico de los sarcomas avanzados. De hecho, en el congreso de la Organización Europea para Investigación y Tratamiento del Cáncer (Eortc), que se acaba de celebrar en Múnich, se han presentado datos preliminares sobre una combinación de inmunoterapia con un fármaco oncológico para mejorar el tratamiento de los sarcomas de tejidos blandos avanzados.
El inmunoterápico, un inhibidor de la cinasa Chk1, administrado con gemcitabina, ha revelado aquí actividad en modelos preclínicos (cultivo celular y modelo murino) y en un estudio preliminar en fase I. Los dos pacientes tratados con esa combinación mostraron una respuesta significativa. Uno de ellos, que presentaba un leiomiosarcoma con metástasis en el peritoneo, redujo el tamaño del tumor durante un año. Otro enfermo, que tenía un sarcoma y metástasis pulmonar, alcanzó una respuesta completa, con una desaparición del tumor que se ha mantenido en los nueve meses siguientes al inicio del tratamiento.
Los investigadores de este trabajo, encabezado por Antoine Italiano (Instituto Bergonié, en Burdeos), analizaron las muestras del tumor del primer paciente en el inicio del tratamiento y cuando el cáncer empezó a crecer de nuevo e identificaron 16 genes potenciales que pueden influir en una eventual resistencia, y que habrá que validar en nuevos estudios.

Profundizar en la biología del hueso

Entender la biología del hueso y del tumor óseo es fundamental para Eduardo Ortiz que considera que "si no, nos quedamos como meros carpinteros". De ahí que el curso sobre Tumores de Huesos y Tejido Blando haya contado con una actualización del conocimiento en ese campo a cargo de Andrew E. Rosenberg, de la Universidad de Miami. Rosenberg ha citado a DM algunos de los últimos avances en el conocimiento molecular del tumor óseo, como las mutaciones en las vías de AKT, MAP y la relacionada con el metabolismo de la glucosa, que han contribuido a nuevas terapias dirigidas.