Los avances de la medicina en el campo de la genética, por ende de la herencia, están modificando el paisaje del conocimiento médico de las enfermedades. Este BLOG intenta informar acerca de los avances proveyendo orientación al enfermo y su familia así como información científica al profesional del equipo de salud de habla hispana.
lunes, 5 de diciembre de 2016
Osteosarcoma e histiocitoma fibroso maligno óseo (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute
Información general sobre el osteosarcoma y el histiocitoma fibroso maligno del hueso
Afortunadamente, el cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes, aunque la incidencia general del cáncer infantil ha estado aumentando lentamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radioncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse de que los pacientes reciban los tratamientos, cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permita lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).
Las directrices que rigen los centros de oncología pediátrica y su desempeño en el tratamiento de pacientes han sido descritas por la Academia Estadounidense de Pediatría.[2] En estos centros pediátricos de oncología, se dispone de estudios o ensayos clínicos en la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares de estos se le ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Los ensayos clínicos para niños y adolescentes están generalmente diseñados para comparar un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que se acepta como estándar en la actualidad. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se ha logrado mediante estudios o ensayos clínicos. Para obtener más información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Se han logrado mejoras sorprendentes de la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50 %.[1] Para el osteosarcoma, la tasa de supervivencia a 5 años aumentó durante el mismo período de 40 a 76 % en niños menores de 15 años y de 56 % a aproximadamente 66 % en adolescentes de 15 a 19 años de edad.[1] Los niños y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).
El osteosarcoma se presenta de forma predominante en adolescentes y adultos jóvenes. Una revisión de los datos provenientes del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results del Instituto Nacional del Cáncer dio cuenta de 4,4 casos nuevos por millón de osteosarcomas al año entre 0 y 24 años de edad.[3] El U.S. Census Bureau calcula que habrá 110 millones de personas entre estas edades en el 2010 lo que resultaría en una incidencia de más o menos 450 casos por año entre niños y adultos jóvenes menores de 25 años de edad. El osteosarcoma representa aproximadamente 5 % de los tumores infantiles. En los niños y adolescentes, más de 50 % de estos tumores aparecen en los huesos largos alrededor de la rodilla. Raras veces se observa osteosarcoma en un tejido blando u órganos viscerales. Parece no haber diferencia en la presentación de los síntomas, la ubicación del tumor y el resultado en los pacientes más jóvenes (< 12 años) en comparación con los adolescentes.[4,5] En la década de 1980, se realizaron dos ensayos clínicos diseñados para determinar si la quimioterapia alteraba la evolución natural del osteosarcoma después de una resección quirúrgica del tumor primario. El resultado en los pacientes participantes de esos ensayos que fueron sometidos a extirpación quirúrgica del tumor primario, recapituló la experiencia tradicional anterior a 1970; más de la mitad de estos pacientes presentaron metástasis dentro de los seis meses posteriores al diagnóstico y, en general, aproximadamente 90 % contrajo enfermedad recidivante dentro de los dos años posteriores al diagnóstico.[6] La supervivencia general para los pacientes tratados con cirugía sola fue estadísticamente inferior.[7] La evolución natural del osteosarcoma no ha cambiado con el tiempo y se espera que menos de 20 % de los pacientes con tumores primarios localizados resecables tratados con cirugía sola sobrevivan sin recaída.[6,8]; [9][Grado de comprobación: 1iiA]
Factores pronósticos
Los factores anteriores al tratamiento que inciden en el resultado incluyen lo siguiente:[10]
Luego de la administración de quimioterapia preoperatoria, los siguientes son los factores que influyen en el resultado:
Resecabilidad quirúrgica.
Grado de necrosis tumoral.
En general, los factores pronósticos del osteosarcoma no han sido útiles para identificar a los pacientes que se podrían beneficiar de la intensificación del tratamiento o necesitar menos quimioterapia mientras mantienen un resultado excelente.
Sitio del tumor primario
El sitio del tumor primario es un factor pronóstico importante para los pacientes con enfermedad localizada. Entre los tumores de las extremidades, los sitios distales tienen un pronóstico más favorable que la de los sitios proximales. Los tumores primarios del esqueleto axial se relacionan con un mayor riesgo de evolución y muerte, principalmente relacionada con la incapacidad de lograr una resección quirúrgica completa. Las consideraciones pronósticas para los sitios en el esqueleto axial y extraesqueléticos son las siguientes:
Pelvis: los osteosarcomas de la pelvis representan entre 7 y 9 % de todos los osteosarcomas; las tasas de supervivencia para pacientes con tumores primarios de la pelvis oscilan entre 20 y 47 %.[11-13] La resección quirúrgica completa se relaciona con un desenlace positivo para un osteosarcoma de la pelvis.[11,14]
Craneofacial/cabeza y cuello: en pacientes con osteosarcoma craneofacial, aquellos con tumores mandibulares tienen un pronóstico significativamente mejor que los pacientes con tumores extragnáticos.[15] Para los pacientes con tumores en los huesos craneofaciales, la resección completa del tumor primario con márgenes negativos es esencial para la cura.[16-18] Cuando se los trata con cirugía sola, los pacientes de osteosarcoma de la cabeza y el cuello tienen mejor pronóstico que quienes tienen lesiones apendiculares.
A pesar de la tasa relativamente alta de necrosis inferior después de la quimioterapia neoadyuvante para pacientes, menos pacientes de tumores primarios craneofaciales presentan metástasis sistémicas que los pacientes de osteosarcoma que se originan en las extremidades.[19-21] Esta tasa baja de metástasis se puede relacionar al tamaño relativamente más pequeño y la incidencia más alta de tumores de grado bajo en el osteosarcoma de la cabeza y el cuello.
Si bien no se observó un beneficio de la quimioterapia adyuvante en series pequeñas de pacientes de osteosarcoma de la cabeza y el cuello, en un metanálisis se concluyó que la quimioterapia sistémica mejora el pronóstico de estos pacientes. En otro metanálisis grande, no se detectó un beneficio de la quimioterapia para pacientes de osteosarcoma de la cabeza y el cuello, pero se indicó que la incorporación de la quimioterapia en el tratamiento de pacientes con tumores de grado alto puede mejorar la supervivencia.[18] En un análisis retrospectivo, se identificó una tendencia hacia una mejor supervivencia en pacientes con osteosarcoma de la mandíbula inferior y el maxilar superior de grado alto que recibieron quimioterapia adyuvante.[18,22]
En un estudio retrospectivo de osteosarcoma de los huesos faciales, se encontró que la radioterapia mejora el control local, la supervivencia específica para la enfermedad y la supervivencia general para pacientes con márgenes positivos inciertos después de la resección quirúrgica.[23][Grado de comprobación: 3iiA] Los osteosarcomas craneofaciales relacionados con la radiación por lo general son lesiones de grado alto, habitualmente fibroblásticas, que tienden a recidivar localmente con una tasa alta de metástasis.[24]
En la serie alemana, aproximadamente 25 % de los pacientes de osteosarcoma craneofacial tenían un osteosarcoma como segundo tumor, y en 8 de estos 13 pacientes el osteosarcoma apareció después del tratamiento por retinoblastoma. En esta serie, no hubo diferencia en el desenlace para el osteosarcoma craneofacial primario o secundario.[15]
Extraesquelético: el osteosarcoma en sitios extraesqueléticos es poco frecuente en niños y adultos jóvenes. Con la modalidad de quimioterapia combinada actual, el desenlace para los pacientes de osteosarcoma extraesquelético parece ser similar al de los pacientes con tumores óseos primarios.[25]
Tamaño del tumor
Los tumores más grandes tienen un pronóstico peor que los más pequeños.[10,26] El tamaño del tumor se evaluó según su dimensión mayor en el área transversal o por un estimado del volumen tumoral; todos se han correlacionado con el resultado. La deshidrogenasa láctica sérica (LDH), que también se correlaciona con el resultado, está posiblemente supeditada al volumen tumoral.
Presencia de enfermedad metastásica clínicamente detectable
Los pacientes con enfermedad localizada tienen un pronóstico mucho mejor que aquellos con enfermedad metastásica manifiesta. Hasta 20 % de los pacientes tendrán metástasis detectables mediante radiografía en el momento del diagnóstico, siendo el pulmón el sitio más común.[27] El pronóstico para los pacientes con enfermedad metastásica parece estar determinado en gran medida por el sitio o los sitios de presentación, el número de metástasis y el grado de resecabilidad de la enfermedad metastásica.[28,29]
Sitio de la metástasis: el pronóstico parece más favorable para los pacientes con menos ganglios pulmonares y para aquellos con metástasis unilaterales en lugar de metástasis bilaterales;[28] no todos los pacientes en los que se sospechan metástasis pulmonares en el momento del diagnóstico tienen un osteosarcoma confirmado en el momento de la resección pulmonar. En una serie grande, aproximadamente 25 % de los pacientes presentaron exclusivamente lesiones benignas extirpadas en el momento de la cirugía.[29]
Número de metástasis: se notificó que los pacientes con metástasis que no eran contiguas (por lo menos dos lesiones discontinuas en el mismo hueso) tienen pronósticos inferiores.[30] Sin embargo, el análisis de la experiencia del grupo del German Cooperative OsteoSarcoma Study indica que las lesiones no contiguas en el mismo hueso no confieren un pronóstico inferior si se incluyen en la resección quirúrgica planificada. Las lesiones no contiguas en un hueso distinto al hueso primario se deben considerar metástasis sistémicas. Tradicionalmente, una metástasis a través de una articulación se definió como una lesión no contigua. Las lesiones no contiguas a través de una coyuntura se pueden considerar de diseminación hematógena y tener un pronóstico más adverso.[31]
Los pacientes de osteosarcoma multifocal (definido como compuesto por lesiones óseas múltiples sin un tumor primario claro) tienen un pronóstico extremadamente precario.[32]
Resecabilidad quirúrgica de metástasis: los pacientes sometidos a una ablación quirúrgica completa del tumor primario y metastásico (cuando se limita al pulmón) después de la quimioterapia pueden lograr una supervivencia a largo plazo, pero la supervivencia general sin complicaciones siendo de cerca de 20 a 30 % para los pacientes con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.[28,29,33,34]
Eficacia de la resección tumoral
La resección tumoral es una característica pronóstica de mucha importancia debido a que el osteosarcoma es relativamente resistente a la radioterapia. Por lo general, la resección completa del tumor primario y cualquier lesión no continua, con márgenes adecuados, se considera esencial para la cura. En una revisión retrospectiva de pacientes de osteosarcoma craneofacial realizada por el grupo cooperativo sobre osteosarcoma de Alemania, Austria y Suiza, se notificó que la resección quirúrgica incompleta se relacionó con una probabilidad inferior de supervivencia.[15][Grado de comprobación: 3iiB] En un estudio cooperativo realizado en Europa, el tamaño del margen no fue significativo. Sin embargo, la biopsia y resección realizadas en un centro con experiencia en oncología ortopédica confirió un pronóstico mejor.[12]
En los pacientes con tumores primarios del esqueleto axial que no se someten a cirugía para el tumor primario o que se someten a esta logrando márgenes positivos, la radioterapia puede mejorar la supervivencia.[14,35]
Necrosis después de la quimioterapia de inducción o neoadyuvante
La mayoría de los protocolos de tratamiento del osteosarcoma utilizan un período inicial de quimioterapia sistémica antes de la resección definitiva del tumor primario (o resección de los sitios de metástasis). El patólogo evalúa la necrosis en el tumor resecado. Los pacientes con por lo menos 90 % de necrosis en el tumor primario después de la quimioterapia de inducción tienen un mejor pronóstico que los que presentan menos necrosis.[26] Los pacientes con menos necrosis (< 90 %) en el tumor primario después de la quimioterapia inicial, tienen una tasa más alta de recidiva durante los primeros dos años en comparación con los pacientes que tienen una cantidad de necrosis más favorable (≥90 %).[36] Menos necrosis no se debe interpretar como que la quimioterapia ha sido ineficaz; las tasas de curación en los pacientes con poca o ninguna necrosis luego de la quimioterapia de inducción son mucho más altas que las tasas de curación en los pacientes que no reciben quimioterapia. En una revisión de dos ensayos prospectivos consecutivos realizados por el Children’s Oncology Group, se observó que la necrosis histológica en el tumor primario después de la quimioterapia inicial fue afectada por la duración e intensidad del período inicial de quimioterapia. Cuanta mayor fue la necrosis, mejor fue el desenlace en ambos ensayos; sin embargo, la magnitud de la diferencia entre pacientes con más o menos necrosis disminuyó con un período más largo y de más intensidad de la quimioterapia inicial.[37][Grado de comprobación: 1iiD]
Las modalidades que utilizan imágenes, como la imaginología por resonancia magnética dinámica o la exploración con tomografía por emisión de positrones se encuentran en investigación como métodos no invasivos para evaluar la respuesta.[38-45]
Factores pronósticos adicionales
Los siguientes son otros factores pronósticos:
Neoplasias subsiguientes. Los pacientes con osteosarcoma como una neoplasia subsiguiente, incluidos los tumores que surgen en un campo de radiación, comparten el mismo pronóstico que aquellos con osteosarcoma de novo si se tratan de modo intensivo con resección quirúrgica completa y quimioterapia multifarmacológica.[46-49]
Osteosarcoma de grado alto. Los posibles factores pronósticos que se identifican en los pacientes con osteosarcoma convencional, localizado y de grado alto son la edad del paciente, las concentraciones de LDH y de fosfatasa alcalina, y el subtipo histológico.[26,50-55] Los pacientes mayores parecen tener un pronóstico más adverso.[55,56]
Un mayor índice de masa corporal en la presentación inicial se relaciona con una supervivencia general más corta.[57]
En algunos estudios, se indicó que una fractura patológica en el momento del diagnóstico o durante la quimioterapia preoperatoria no tiene importancia pronóstica adversa.[58]; [59][Grado de comprobación: 3iiiA] Sin embargo, en una revisión sistemática de nueve estudios de cohorte, se examinó el efecto de la fractura patológica en el desenlace del osteosarcoma. En la revisión, se incluyó a 2187 pacientes, 311 de los cuales presentaban fractura patológica. La fractura patológica se correlacionó con una disminución de la supervivencia sin complicaciones y la supervivencia general.[60]
Se han identificado los siguientes posibles factores pronósticos, pero no se han probado en un número elevado de pacientes:
Expresión de HER2/c-erbB-2. Hay datos contradictorios en relación con la importancia pronóstica de este factor de crecimiento epidérmico humano.[61-63]
Ploidía de células tumorales.
Pérdidas y ganancias cromosómicas específicas.[64]
Mayor expresión de glucoproteína-p.[68,69] En un análisis prospectivo de la expresión de glucoproteína-p determinada por inmunohistoquímica, no se logró identificar la importancia pronóstica en los pacientes recién diagnosticados con osteosarcoma, aunque en estudios previos se indicó que la sobreexpresión de la glucoproteína-p fue un factor pronóstico de un resultado adverso.[70]
Tiempo transcurrido hasta la cirugía definitiva. En una serie numerosa, se encontró que una dilación de 21 días o más desde el momento de la cirugía definitiva hasta la reanudación de la quimioterapia era un factor pronóstico adverso.[71]
Características genómicas del osteosarcoma
El panorama genómico del osteosarcoma se distingue del de los otros cánceres infantiles. Se caracteriza por un número excepcionalmente alto de variantes estructurales y un número relativamente pequeño de variantes de un solo nucleótido en comparación con muchos cánceres en adultos.[72,73]
Las observaciones clave relacionadas con el panorama genómico del osteosarcoma se resumen a continuación:
El número de variantes estructurales observadas en el osteosarcoma es muy alto: más de 200 variantes estructurales por genoma;[72,73] así, el osteosarcoma tiene el genoma más caótico de los cánceres infantiles. Los diagramas Circos presentados en la Figura ilustran el número excepcionalmente alto de traslocaciones intra e intercromosómicas que tipifican los genomas del osteosarcoma.
Figura 1. Se muestran diagramas Circos de casos de osteosarcoma del proyecto del Instituto Nacional del Cáncer: Therapeutically Applicable Research to Generate Effective Treatments (TARGET). Las líneas rojas en el interior del círculo conectan las regiones cromosómicas implicadas en traslocaciones intra o intercromosómicas. El osteosarcoma se diferencia de otros cánceres infantiles porque tiene una cantidad grande de traslocaciones. Crédito: Instituto Nacional del Cáncer.
El número de mutaciones por genoma de osteosarcoma que afecta la secuencia de una proteína (aproximadamente 25 por genoma) es más alto que en otros cánceres infantiles (por ejemplo, sarcoma de Ewing y tumores rabdoides), pero es mucho más bajo que el número de mutaciones de los cánceres en adultos, como el melanoma y el cáncer de pulmón de células no pequeñas.[72,73]
En la mayoría de casos de osteosarcoma están presentes alteraciones genómicas en TP53, con una forma distintiva de inactivación de TP53 que aparece por variaciones estructurales en el primer intrón de TP53; esto produce la inactivación génica de TP53.[72] También se observaron otros mecanismos de inactivación de TP53, como mutaciones de aminoácidos y mutaciones terminadoras, así como deleciones del gen TP53.[72,73] La combinación de estos mecanismos que producen la pérdida de función de TP53 conduce a una inactivación bialélica en la mayoría de los casos de osteosarcoma.
En una minoría de casos de osteosarcoma (aproximadamente 5 %), se observa una amplificación de MDM2, lo que proporciona otro mecanismo para la pérdida de función de TP53.[72,73]
Por lo común, RB1 está inactivado en un osteosarcoma; algunas veces debido a una mutación, pero generalmente por deleción.[72,73]
Otros genes con alteraciones que se repiten en los osteosarcomas son ATRX y DLG2.[72] Además, en un análisis de vías se observó una alteración de la vía de PI3K/blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR) por mutaciones, pérdida o amplificación en casi la cuarta parte de los pacientes; la alteración más frecuente es la mutación o pérdida de PTEN.[73]
La diversidad de mutaciones notificadas en tumores de osteosarcoma en el momento del diagnóstico no proporciona dianas terapéuticas evidentes, ya que refleja principalmente la pérdida de genes supresores de tumores (por ejemplo, TP53, RB1 y PTEN) en lugar de la activación de oncogenes propuestos como dianas terapéuticas.
Hay una cantidad de mutaciones de línea germinal relacionadas con susceptibilidad al osteosarcoma; en el Cuadro 1 se resumen los síndromes y los genes vinculados a estas afecciones. Las mutaciones en TP53 son las alteraciones de la línea germinal más frecuentemente relacionadas con el osteosarcoma. Las mutaciones en este gen se encuentran en cerca de 70 % de los pacientes de síndrome de Li-Fraumeni (SLF), lo que se vincula con un aumento de riesgo de osteosarcoma, cáncer de mama, distintos cánceres encefálicos, sarcomas de tejido blando y otros cánceres. Aunque el rabdomiosarcoma es el sarcoma más común en niños de 5 años y menos con SLF relacionado con TP53, el osteosarcoma es el sarcoma más común en niños y adolescentes de 6 a 19 años.[74] En un estudio, se observó una frecuencia alta de casos de osteosarcoma en jóvenes (edad < 30 años) que exhibían una mutación en TP53 relacionada con SLF o que probablemente se relacionaba con SLF (3,8 %) o una variante exónica poco frecuente de TP53 (5,7 %), con una frecuencia general de mutación de TP53 de 9,5 %.[75] En otro estudio se observaron mutaciones en la línea germinal de TP53 en 7 de 59 (12 %) casos de osteosarcoma sometidos a secuenciación de exoma completo.[73] Otros grupos notificaron tasas más bajas (3–7 %) de mutaciones en la línea germinal de TP53 en pacientes de osteosarcoma.[76,77]
Cuadro 1. Enfermedades genéticas que predisponen al osteosarcomaa
Es un trastorno hereditario infrecuente caracterizado por estatura baja y cambios de fotosensibilidad cutánea. A menudo se manifiesta con cara alargada y angosta, mandíbula pequeña, nariz grande y orejas prominentes.
Aplasia pura de glóbulos rojos hereditaria. Pacientes en riesgo de SMD y LMA. Se relaciona con anomalías esqueléticas, como rasgos faciales anormales (dorso nasal plano, hipertelorismo ocular).
Mutación hereditaria en el gen TP53. Los miembros de la familia afectados presentan riesgo aumentado de tumores óseos, cáncer de mama, leucemia, tumores encefálicos y sarcomas.
Tumor maligno de la retina. Aproximadamente el 66 % de los pacientes recibe el diagnóstico antes de los 2 años de edad y el 95% lo recibe antes de los 3 años. Los pacientes con mutaciones heredables en las células germinativas presentan mayor riesgo de neoplasias secundarias.
13q14.2
RB1
Sitio de control del ciclo celular
Síndrome de Rothmund-Thomson (también se llama poiquilodermia congénita) [85,86]
Afección autosómica recesiva. Se relaciona con manifestaciones cutáneas (atrofia, telangiectasias y pigmentación), vello escaso, cataratas, estatura baja y anormalidades esqueléticas. Aumento de la incidencia de osteosarcoma a menor edad.
A menudo los pacientes tienen estatura baja, y entre los 20 y 30 años presentan signos de envejecimiento como encanecimiento y esclerosis cutánea. Más adelante se pueden presentar otros problemas propios del envejecimiento como cataratas, úlceras cutáneas y aterosclerosis.
8p12-p11.2
WRN(RecQL2)
Helicasa de ADN; actividad de exonucleasa
Para obtener más información en inglés sobre estos síndromes genéticos, consultar los siguientes sumarios del PDQ:
Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014. [PUBMED Abstract]
Corrigan JJ, Feig SA; American Academy of Pediatrics: Guidelines for pediatric cancer centers. Pediatrics 113 (6): 1833-5, 2004. [PUBMED Abstract]
Mirabello L, Troisi RJ, Savage SA: Osteosarcoma incidence and survival rates from 1973 to 2004: data from the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. Cancer 115 (7): 1531-43, 2009. [PUBMED Abstract]
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Bacci G, Balladelli A, Palmerini E, et al.: Neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma of the extremities in preadolescent patients: the Rizzoli Institute experience. J Pediatr Hematol Oncol 30 (12): 908-12, 2008. [PUBMED Abstract]
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The PDQ cancer information summaries are reviewed regularly and updated as new information becomes available. This section describes the latest changes made to this summary as of the date above.
Revised text to state that the American Joint Committee on Cancer's TNM (tumor, node, metastasis) staging system for malignant bone tumors is not widely used for pediatric osteosarcoma, and patients are not stratified on the basis of prognostic stage groups.
This summary is written and maintained by the PDQ Pediatric Treatment Editorial Board, which is editorially independent of NCI. The summary reflects an independent review of the literature and does not represent a policy statement of NCI or NIH. More information about summary policies and the role of the PDQ Editorial Boards in maintaining the PDQ summaries can be found on the About This PDQ Summary and PDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Database pages.
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www.proz.com/kudoz/english_to_spanish/art_literary/523942-key_factors.html - 65k - // www.llave.connmed.com.ar/portalnoticias_vernoticia.php?codigonoticia=17715 // www.frusculleda.com.ar/homepage/espanol/activities_teaching.htm // http://www.on24.com.ar/nota.aspx?idNot=36331 ||
Figura 1. Se muestran diagramas Circos de casos de osteosarcoma del proyecto del Instituto Nacional del Cáncer: Therapeutically Applicable Research to Generate Effective Treatments (TARGET). Las líneas rojas en el interior del círculo conectan las regiones cromosómicas implicadas en traslocaciones intra o intercromosómicas. El osteosarcoma se diferencia de otros cánceres infantiles porque tiene una cantidad grande de traslocaciones. Crédito: Instituto Nacional del Cáncer.
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