La isquemia, en el punto de mira del trasplante intestinal

Cirugía
Iris Sánchez, Jesús Álvarez Fernández-Represa, Julio Mayol y Rocío Anula, del Servicio de Cirugía I Hospital Clínico de Madrid. (José Luis Pindado)

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ESPAÑA
La isquemia, en el punto de mira del trasplante intestinal

El precondicionamiento isquémico en trasplante intestinal puede elevar la viabilidad del injerto pero aumenta de una forma precoz la permeabilidad, lo que, hipotéticamente, puede elevar la toxicidad para el receptor, así como la inmunogenicidad del trasplante.

Raquel Serrano - Miércoles, 3 de Junio de 2009 - Actualizado a las 00:00h.

llaves conceptuales:
1. El rechazo y la disfunción derivada de la isquemia en la obtención del injerto son los grandes inconvenientes de este trasplante
2. Evitar el aumento de permeabilidad requiere intensos estudios porque es necesario identificar los mecanismos celulares que la originan

El precondicionamiento isquémico puede ser útil para aumentar la viabilidad del injerto intestinal ya que otorga mayor resistencia frente a la isquemia. Sin embargo, este fenómeno no está exento de consecuencias negativas entre las que destaca el aumento de la permeabilidad, según los principales datos de un trabajo llevado a cabo por el Grupo de Patobiología del Epitelio Intestinal, formado por biólogos y cirujanos, que se engloba dentro de la Unidad de Cirugía Guiada por Imagen y Mínima Invasión del Servicio de Cirugía I que dirige Jesús Alvarez Fernández-Represa, y del que forman parte Rocío Anula, Iris Sánchez y Julio Mayol, entre otros. Los resultados del proyecto, financiado por la Fundación Mutua Madrileña, se han presentado en la Semana de las Enfermedades Digestivas que se está celebrando en Chicago (Estados Unidos), que organiza la Sociedad Americana de Cirugía del Tracto Alimentario (SSAT).

Mayol ha explicado a DM que el intestino es un órgano muy sensible a la isquemia, fenómeno que acarrea pérdida de funcionalidad, al igual que ocurre con el miocardio, ante numerosas enfermedades y situaciones clínicas y que implica la irremediable necesidad de recurrir a la nutrición parenteral. "Uno de los problemas es que, a la larga, la nutrición parenteral genera complicaciones (falta de acceso venoso, infecciones y disfunción hepática), siendo la última opción el trasplante intestinal".

Fases cíclicas
Para Sánchez, el injerto se acompaña de dos grandes inconvenientes: el rechazo, ya que se trata de un órgano con alto contenido en tejido linfático y por tanto inmunogénico, así como la disfunción que se produce como consecuencia de la isquemia en la obtención del injerto. La inmunosupresión, para controlar el rechazo, y las soluciones de preservación, que se emplean en la obtención de injertos, son las medidas a las que se recurre para paliar ambos problemas.

Sin embargo, el equipo del Clínico, basándose en un fenómeno estudiado en el corazón, se planteó si sometiendo al injerto intestinal, antes de obtenerlo del donante, a fases cíclicas de isquemia-reperfusión se alterarían las funciones del intestino de manera inmediata. Este fenómeno se conoce como precondicionamiento isquémico y el grupo del Clínico lo ha estudiado en cerdo, modelo animal de análisis para humanos sobre trasplante de intestino.

En concreto, se han investigado las funciones de secreción y barrera. Mientras que las funciones de secreción no se alteran por el precondicionamiento, la de barrera sí sufre modificaciones tempranas con un aumento de la permeabilidad a macromoléculas, "lo que significa que, aunque el precondicionamiento puede aumentar la viabilidad de los injertos, porque los haga más resistentes cuando se reimplantan, puede también producir problemas de traslocación bacteriana durante la fase de trasplante", ha sugerido Mayol.

Estrategias preventivas
Según los cirujanos, el siguiente paso sería desarrollar algún tipo de estrategia que preservara la barrera para evitar el paso de sustancias tóxicas o bacterias del donante al receptor. Lo ideal sería aplicar medidas durante la fase de trasplante: desde la obtención del injerto hasta su implante en el receptor. Sánchez considera que evitar el aumento de permeabilidad requiere intensas investigaciones porque "hay que identificar los mecanismos moleculares que producen la alteración y diseñar estrategias terapéuticas enfocadas a este problema. Pero no hay que olvidar que todavía estamos en fase experimental".

Interesante aplicación en donante vivo
El precondicionamiento isquémico parece una estrategia muy interesante para los trasplantes intestinales de donante vivo relacionado o familiar y no procedente de cadáver. Durante el momento de la obtención del injerto se lleva a cabo el precondicionamiento isquémico, según la experiencia del Hospital de la Universidad de Chicago (Estados Unidos), centro que dispone del programa más importante de injerto de intestino de donante vivo. En España todavía no hay ningún centro que lleve a cabo trasplante de donante vivo. Según Julio Mayol, normalmente la donación es de padres a hijos. "Los padres donan el último metro de intestino delgado que es trasplantado al hijo". Lo que se busca es la mayor concordancia genética posible porque el inconveniente del trasplante intestinal no es sólo el rechazo sino la enfermedad de injerto contra huésped. "Esta modalidad de injerto no sólo involucra a la respuesta inmunitaria del receptor y a la inmunogenicidad del trasplante sino también a las alteraciones en la función. De hecho, el fracaso del injerto es una de las complicaciones mas importantes". Los expertos también subrayan que al aumentar la permeabilidad se puede favorecer la inmunogenicidad del injerto.