Enfermedad residual mínima
Mónica Aparecida Ganazza, BSc*, Juliana Assumpção, PhD**, Silvia Regina Brandalise, MD, PhD***, José Andrés Yunes, PhD****
Gráfica que representa la relación entre el número...
En las últimas tres décadas se han hecho excelentes avances en el tratamiento de la leucemia linfoide aguda (LLA) en niños [1, 2]. A pesar de que el uso de una moderna combinación de quimioterapia e intensificación terapéutica post inducción haya producido remisiones a largo plazo en la mayoría de los niños afectados por LLA, 25% de ellos sufren recaída. La remisión clínica completa comúnmente se define cuando la médula ósea presenta menos del 5% de blastos, según examen morfológico. Sin embargo, pacientes con aproximadamente el 5% de blastos leucémicos en sus médulas óseas pueden abrigar cerca de 1010 células leucémicas [3], las cuales pueden estar en niveles no detectables por los métodos convencionales de análisis morfológico. La presencia de estas células neoplásicas remanentes se define por el término enfermedad residual mínima [4].
Ejemplo de análisis de enfermedad residual mí....
El esquema actual de clasificación de los pacientes en grupos de riesgo usa parámetros clínicos y de laboratorio tales como edad, recuento de células blancas al diagnóstico, presencia de anormalidades citogenéticas e inmunofenotipaje. Además de esas características, observadas al diagnóstico, varios trabajos han mostrado que la tasa de caída de las células leucémicas de la médula ósea durante la fase inicial de la terapia es un factor pronóstico independiente en LLA [1, 2]. Pacientes que responden lento tienen un alto riesgo de recaída, y aquellos que fallan en alcanzar la remisión completa después de cuatro a seis semanas del tratamiento de inducción tienen un pronóstico particularmente malo.
El análisis de la enfermedad residual mínima en las fases iniciales del tratamiento se ha descrito como el factor pronóstico más importante en LLA de la infancia [5], y puede auxiliar en la planeación de estrategias terapéuticas más adecuadas, a través de la identificación de pacientes con alto riesgo de recidiva. En aquellos sometidos a trasplante de médula ósea, estos estudios también pueden auxiliar en la detección de células residuales, que se han descrito como causa importante de la falla del tratamiento [4].
El monitoreo secuencial de la enfermedad residual mínima con métodos específicos y sensibles (capaces de reconocer una célula leucémica en medio de 104 o más células normales de la médula ósea, es decir, un método cien veces más sensible que el examen morfológico) generó una nueva forma de evaluar la remisión en pacientes con LLA [3] y perfeccionó la evaluación del riesgo de los pacientes. En LLA, los métodos más confiables para la detección de enfermedad residual mínima incluyen el uso de la citometría de flujo, para detectar inmuno fenotipos aberrantes, o el empleo de la amplificación por reacción en cadena de la polimerasa (PCR), para detección de transcritos quiméricos originarios de translocaciones cromosómicas o reordenamientos leucemia-específicos de los genes Ig y TCR [6, 7].
Entre los métodos de detección de enfermedad residual mínima listados antes, la amplificación por PCR de reordenamientos de genes Ig y TCR ha sido utilizada más ampliamente. Al contrario de los otros métodos, el análisis de los reordenamientos de Ig y TCR permite obtener un marcador de enfermedad residual mínima para la mayoría de los pacientes con LLA. Los reordenamientos del TCR, por ejemplo, son observados en más del 90% de los casos de LLA-T [8] y en el 50 al 80% de los casos de LLA-B [9].
El reciente desarrollo de la tecnología de PCR en tiempo real (RQ-PCR), y la adopción de los primeros alelos-específicos y sondas consensuales (por ejemplo, TaqMan) para los diferentes reordenamientos de Ig y TCR [10, 11], han permitido la detección de una célula leucémica en 104-105 células normales, lo que ha ayudado mucho en la diferenciación de subgrupos de pacientes con pronóstico definido. Sin embargo, este método es extremamente laborioso y costoso, lo que dificulta su implementación en la mayoría de los servicios de tratamiento de los países en desarrollo [12].
Una alternativa para esos países puede ser la detección de los mismos reordenamientos de IgH y TCR por simple PCR cualitativo, seguido del análisis homo/heterodúplex. Este método, a pesar de que no es cuantitativo y que presenta una sensibilidad inferior (10-2-10-3), tiene la ventaja de ser rápido, sencillo y accesible cuando se compara con el RQ-PCR o la citometría de flujo. La sensibilidad alcanzada solo permite detectar pacientes con niveles relativamente altos de enfermedad residual mínima, y por eso, es más propio para el uso en las fases iniciales del tratamiento. Resultados de enfermedad residual mínima positivos están fuertemente asociados a un pronóstico desfavorable [13, 14].
Actualmente, el grupo europeo de tratamiento de la LLA infantil (AIEOP-BFM-LLA) utiliza datos de enfermedad residual mínima obtenidos en la fase inicial del tratamiento, para estratificar pacientes en diferentes regímenes terapéuticos [15]. Aunque todos los estudios hayan demostrado el alto valor pronóstico de los datos de enfermedad residual mínima en el fin de la fase de inducción, los valores de referencia generados por los diferentes estudios varían en función de la técnica empleada y del protocolo de tratamiento. En otras palabras, es imposible extrapolar datos de un protocolo a otro. En la práctica, eso significa que eventuales intervenciones clínicas, apoyadas en resultados de enfermedad residual mínima, apenas podrán ser aplicadas después de una etapa de estudio del valor predictivo de la enfermedad residual mínima en el correspondiente protocolo de tratamiento.
Recientemente, en Brasil se concluyó un estudio multicéntrico, hecho en el estado de Sao Paulo, para el estudio de la enfermedad residual mínima en la LLA de niño y de adolescente, tratada según el protocolo del Grupo Brasileño de Tratamiento de Leucemia Infantil (GBTLI-LLA-99). Se analizaron muestras de médula ósea obtenidas en dos puntos del tratamiento (días 14 y 28 después del inicio), y se incluyó un total de 236 casos de LLA. La enfermedad residual mínima fue evaluada de forma cualitativa, por la técnica simplificada de PCR para detección de los reordenamientos de Ig y TCR. Los resultados del grupo brasileño indicaron que la enfermedad residual mínima fue el factor pronóstico independiente más importante, cuando se comparó con los factores clásicos de estratificación utilizados por el GBTLI-99 (Scrideli, et al., presentado para publicación).
En conclusión, el análisis de la enfermedad residual mínima, por medio de un método simplificado y accesible para los laboratorios con condiciones mínimas de trabajo, con PCR y electroforesis de ADN, permite identificar al grupo de pacientes mal respondedores que de otra forma podrían ser erróneamente clasificados como de bajo riesgo de recaída.
Referencias
1. Pui CH, Relling MV, Downing JR. Acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med, 2004; 350: 1535-1548.
2. Pui CH, Campana D, Evans WE. Childhood acute lymphoblastic leukaemia: current status and future prospective. Lancet Oncol, 2001; 2: 507-607.
3. Pui CH, Campana D. New definition of remission in childhood acute lymphoblastic leukemia. Leukemia, 2000; 14: 783-785.
4. Campana D, van Dongen JJM, Pui CH. Minimal residual disease. In: Pui CH. Childhood leukemias. Cambridge: Cambridge University Press, 1999, p. 413-442.
5. Foroni L, et al. Investigation of minimal residual disease in childhood and adult acute lymphoblastic leukemia by molecular analysis. Br J Haematol, 1999; 105: 7-24.
6. Campana D. Determination of minimal residual disease in leukaemia patients. Br J Haematol, 2003; 121: 823-838.
7. Cazzaniga G, Gaipa G, Rossi V, Biondi A. Minimal residual disease as a surrogate marker for risk assignment to ALL patients. Rev Clin Exp Hematol, 2003; 7: 292-323.
8. Scrideli CA, Queiroz RG, Kashima S, Sankarankutty BO, Tone LG. T cell receptor gamma (TCRG) gene rearrangements in Brazilian children with acute lymphoblastic leukemia: analysis and implications for the study of minimal residual disease. Leuk Res, 2004; 28 (3): 267-73.
9. Szczepanski T, et al. Cross-lineage T cell gene rearrangements in more than ninety percent of childhood precursor-B acute lymphoblastic leukemias: alternative PCR targets for detection of minimal residual disease. Leukemia, 1999; 13: 196-205.
10. Eckert C, Scrideli CA, Taube T, Songia S, Wellmann S, Manenti M, et al. Comparison between TaqMan and LightCycler technologies for quantification of minimal residual disease by using immunoglobulin and T-cell receptor genes consensus probes. Leukemia, 2003; 17 (12): 2517-24.
11. Cazzaniga G, d'Aniello E, Corral L, Biondi A. Results of minimal residual disease (MRD) evaluation and MRD-based treatment stratification in childhood ALL. Best Pract Res Clin Haematol, 2002; 15 (4): 623-38.
12. Kerst G, Kreyenberg H, Roth C, Well C, Diltz K, Coustan-Smith E, et al. Concurrent detection of minimal residual disease (MRD) in childhood acute lymphoblastic leukaemia by flow cytometry and real-time PCR. Br J Haematol, 2005; 128 (6): 774-782.
13. Scrideli CA, Kashima S, Cipolloti R, Defavery R, Bernardes JE, Tone LG. Minimal residual disease in Brazilian children with acute lymphoid leukemia: comparison of three detection methods by PCR. Leuk Res, 2002; 26 (5): 431-8.
14. Scrideli CA, Queiroz RG, Bernardes JE, Valera ET, Tone LG. PCR detection of clonal IgH and TCR gene rearrangements at the end of induction as a non-remission criterion in children with ALL: comparison with standard morphologic analysis and risk group classification. Med Pediatr Oncol, 2003; 41 (1): 10-6.
15. Cazzaniga G, Biondi A. Molecular monitoring of childhood acute lymphoblastic leukemia using antigen receptor gene rearrangements and quantitative polymerase chain reaction technology. Heamatologica, 2005; 90: 382-390.
Traducido de portugués a español por Rosemery Silva Leão.
.png)
No hay comentarios:
Publicar un comentario