Terapia hormonal para el cáncer de seno
Puntos clave
- Las hormonas estrógeno y progesterona pueden estimular el crecimiento de algunos cánceres de seno. La terapia hormonal se usa para detener o para hacer más lento el crecimiento de estos tumores.
- La terapia hormonal se usa para tratar tanto el cáncer de seno inicial como el avanzado y para prevenir el cáncer de seno en mujeres con un alto riesgo de padecer la enfermedad.
- Algunos medicamentos, especialmente los antidepresivos, pueden reducir la potencia del fármaco tamoxifeno para terapia hormonal. Quienes toman antidepresivos deberán hablar de esto con su doctor.
¿Qué son las hormonas?
Las hormonas son sustancias que funcionan como mensajeros químicos en el cuerpo. Afectan las acciones de las células y de los tejidos en varios lugares del cuerpo y ordinariamente llegan a sus objetivos por medio del torrente sanguíneo.
Las hormonas estrógeno y progesterona son producidas por los ovarios en mujeres premenopáusicas y por algunos otros tejidos, incluso por la grasa y la piel, tanto en mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas. El estrógeno promueve el desarrollo y manenimiento de las características sexuales femeninas y el crecimiento de los huesos largos. La progesterona tiene su papel en el ciclo menstrual y en el embarazo.
El estrógeno y la progesterona pueden también promover el crecimiento de algunos cánceres de seno, los cuales se dice que son cánceres de seno sensibles a las hormonas (o que dependen de hormonas).
¿Cómo estimulan las hormonas el crecimiento del cáncer de seno?
Las células de cáncer de seno sensibles a las hormonas contienen proteínas que se conocen como receptoras de hormonas las cuales se activan cuando las hormonas se unen a esas proteínas. Los receptores que fueron activados causan cambios en la expresión de genes específicos, lo cual puede conducir a que se estimule el crecimiento de las células.
Para determinar si las células cancerosas del seno tienen receptores de hormonas, los doctores hacen pruebas en muestras de tejido del tumor que se extrajeron por medio de cirugía. Si las células del tumor tienen receptores de estrógeno, se dice que el cáncer es positivo en cuanto a receptores de estrógeno (ER-positivo), sensible al estrógeno o que responde al estrógeno. En forma semejante, si las células del tumor tienen receptores de progesterona, se dice que el cáncer es positivo en cuanto a receptores de progesterona (PR-positivo o PgR-positivo). Aproximadamente 70% de los cánceres de seno tienen receptores de estrógeno. La mayoría de los cánceres de seno ER-positivos son también PR-positivos (1).
Los cánceres de seno que no tienen receptores de estrógeno se dice que son negativos en cuanto a receptores de estrógeno (ER-negativo). Estos tumores no son sensibles al estrógeno, lo cual significa que no usan el estrógeno para crecer. Los cánceres de seno que no tienen receptores de progesterona se dice que son negativos en cuanto a receptores de progesterona (PR-negativos o PgR-negativos).
¿Qué es la terapia hormonal?
La terapia hormonal (llamada también hormonoterapia, tratamiento hormonal o terapia endocrina) hace más lento o detiene el crecimiento de tumores sensibles a las hormonas ya que bloquea la capacidad del cuerpo para producir hormonas o que interfiere en la actividad hormonal. Los tumores que no son sensibles a las hormonas no reaccionan a la terapia hormonal.
La terapia hormonal para el cáncer de seno no es lo mismo que la terapia de reemplazo hormonal, en la cual se administran hormonas para reducir los síntomas de la menopausia.
¿Qué tipos de terapia hormonal se usan para el cáncer de seno?
Se han formulado varias estrategias para tratar el cáncer de seno sensible a las hormonas, entre las cuales se incluyen las siguientes:
Bloqueo de la función de los ovarios: Puesto que los ovarios son la fuente principal de estrógeno en mujeres premenopáusicas, las concentraciones de estrógeno en estas mujeres puede reducirse al eliminar o suprimir la función de los ovarios. El bloqueo de la función de los ovarios se llama ablación ovárica.
La ablación ovárica puede hacerse quirúrgicamente en una operación para extirpar los ovarios (llamada ooforectomía u ovariectomía) o por tratamiento con radiación. Este tipo de ablación ovárica es permanente de ordinario.
Por otro lado, la función ovárica puede suprimirse durante un tiempo por medio de tratamiento con fármacos llamados agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), los cuales se conocen también como agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LH-RH). Estas medicinas interfieren con las señales de la glándula pituitaria la cual estimula los ovarios para producir estrógeno.
Ejemplos de fármacos supresores de la función ovárica que han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos, (FDA), son la goserelina (Zoladex®) y la leuprolida (Lupron®).
Bloqueo de la producción de estrógeno: Los fármacos llamados inhibidores de aromatasa pueden usarse para bloquear la actividad de una enzima llamada aromatasa, la cual el cuerpo usa para producir estrógeno en los ovarios y en otros tejidos. Los inhibidores de aromatasa se usan principalmente en mujeres posmenopáusicas ya que los ovarios de mujeres premenopáusicas producen demasiada aromatasa para que los inhibidores puedan bloquearla eficazmente. Sin embargo, estos fármacos pueden usarse en mujeres premenopáusicas si se administran junto con un fármaco que suprime la función de los ovarios.
Ejemplos de inhibidores de aromatasa aprobados por la FDA son el anastrozol (Arimidex®) y el letrozol (Femara®) los cuales desactivan temporalmente la aromatasa, y el exemestano (Aromasin®), el cual desactiva la enzima en forma permanente.
Bloqueo de los efectos del estrógeno: Varios tipos de fármacos interfieren con la capacidad del estrógeno para estimular el crecimiento de las células de cáncer de seno:
- Moduladores selectivos de receptores de estrógeno (SERM) se unen a receptores de estrógeno, lo que impide que el estrógeno se una a ellos. Ejemplos de SERM aprobados por la FDA son el tamoxifeno (Nolvadex®), el raloxifeno (Evista®) y el toremifeno (Fareston®). El tamoxifeno se ha usado por más de 30 años para tratar el cáncer de seno con receptores de hormonas.
Ya que los SERM se unen a los receptores de estrógeno, ellos tienen la posibilidad no solo de bloquear la actividad del estrógeno (es decir, sirven como antagonistas del estrógeno) pero también remedan los efectos del estrógeno (es decir, sirven como agonistas del estrógeno). La mayoría de los SERM se comportan como antagonistas del estrógeno en algunos tejidos y como agonistas en otros tejidos. Por ejemplo, el tamoxifeno bloquea los efectos del estrógeno en tejido de seno pero actúa como estrógeno en el útero y en los huesos. - Otros fármacos antiestrógenos, como el fulvestrant (Faslodex®), trabajan en una forma algo diferente al bloquear los efectos del estrógeno. Como los SERM, el fulvestrant se pega al receptor de estrógeno y funciona como un antagonista del estrógeno. Sin embargo, al contrario de los SERM, el fulvestrant no tiene efectos agonistas del estrógeno. Es un antiestrógeno puro. Además, cuando el fulvestrant se une al receptor de estrógeno, el receptor es puesto en el blanco para ser destruido.
- Moduladores selectivos de receptores de estrógeno (SERM) se unen a receptores de estrógeno, lo que impide que el estrógeno se una a ellos. Ejemplos de SERM aprobados por la FDA son el tamoxifeno (Nolvadex®), el raloxifeno (Evista®) y el toremifeno (Fareston®). El tamoxifeno se ha usado por más de 30 años para tratar el cáncer de seno con receptores de hormonas.
¿Cómo se usa la terapia hormonal para tratar el cáncer de seno?
Existen tres formas principales en las que se usa la terapia hormonal para tratar el cáncer de seno sensible a las hormonas:
Terapia adyuvante para cáncer de seno en estadio inicial: La investigación indica que las mujeres tratadas para cáncer de seno con receptor de estrógeno en estadio inicial se benefician al recibir al menos 5 años de terapia hormonal adyuvante (2). La terapia adyuvante es tratamiento que se administra después del tratamiento principal (cirugía, en el caso de cáncer de seno en estadio inicial) para aumentar la posibilidad de curación.
La terapia adyuvante puede incluir radioterapia y alguna combinación de quimioterapia, de terapia hormonal y de terapia dirigida. El tamoxifeno ha sido aprobado por la FDA como tratamiento hormonal adyuvante de mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas (y hombres) con cáncer de seno con receptores de estrógeno en estadio inicial, y el anastrozol y el letrozol han sido aprobados para este uso en mujeres posmenopáusicas.
Un tercer inhibidor de aromatasa, el exemestano, ha sido aprobado para el tratamiento adyuvante de mujeres posmenopáusicas con cáncer de seno en estadio inicial que han recibido tamoxifeno con anterioridad.
Hasta hace poco, la mayoría de las mujeres que recibieron terapia adyuvante hormonal para reducir la posibilidad de recurrencia de cáncer de seno tomaron tamoxifeno cada día durante 5 años. Sin embargo, con la aparición de nuevas terapias hormonales, algunas de las cuales se comparan con el tamoxifeno en estudios clínicos, se han difundido métodos adicionales de terapia hormonal. Por ejemplo, es posible que algunas mujeres tomen un inhibidor de aromatasa cada día durante 5 años en vez de tamoxifeno. Otras mujeres pueden recibir un tratamiento adicional con un inhibidor de aromatasa después de tomar tamoxifeno por 5 años. Finalmente, es posible que algunas mujeres cambien a un inhibidor de aromatasa después de tomar tamoxifeno por 2 o 3 años, por un total de 5 años o más de terapia hormonal.
La decisión acerca del tipo y la duración de terapia adyuvante hormonal necesita hacerse de acuerdo a cada individuo. Este complicado proceso de tomar una decisión se realiza mejor al consultar con un oncólogo (un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer).
Tratamiento de cáncer metastático de seno: Varios tipos de terapia hormonal se han aprobado para tratar cáncer de seno sensible a las hormonas y que es metastático (es decir, que se ha diseminado a otras partes del cuerpo).
Los estudios han indicado que el tamoxifeno es eficaz en el tratamiento de mujeres y hombres con cáncer metastático de seno (6). El toremifeno también ha sido aprobado para este uso. El antiestrógeno fulvestrant puede usarse en mujeres posmenopáusicas con cáncer metastático de seno con receptores de estrógeno después del tratamiento con otros antiestrógenos (7).
Los inhibidores de aromatasa anastrozol y letrozol pueden administrarse a mujeres posmenopáusicas como terapia inicial para cáncer metastático de seno sensible a las hormonas (8, 9). Estos dos fármacos, así como también el inhibidor de aromatasa exemestano, pueden usarse también para tratar mujeres posmenopáusicas con cáncer avanzado de seno cuya enfermedad ha empeorado después del tratamiento con tamoxifeno (10).
Tratamiento neoadyuvante del cáncer de seno: El uso de terapia hormonal para tratar el cáncer de seno antes de la cirugía (terapia neoadyuvante) se ha evaluado en estudios clínicos (11). El objetivo de la terapia neoadyuvante es reducir el tamaño de un tumor de seno para permitir que se haga cirugía conservadora de seno. Datos de estudios controlados aleatorizados han indicado que las terapias neoadyuvantes de hormonas, en particular, de inhibidores de aromatasa, pueden ser eficaces para reducir el tamaño de tumores de seno en mujeres posmenopáusicas. Los resultados en mujeres premenopáusicas son menos claros porque solo se han llevado a cabo hasta ahora unos pocos estudios pequeños que incluyeron a relativamente pocas mujeres premenopáusicas.
Ninguna terapia hormonal ha sido aprobada todavía por la FDA para el tratamiento neoadyuvante de cáncer de seno.
¿Puede la terapia hormonal ser usada para prevenir el cáncer de seno?
Sí. La mayoría de los cánceres de seno que empiezan tienen receptores de estrógeno, y los estudios clínicos han evaluado si la terapia hormonal puede usarse para prevenir el cáncer de seno en mujeres con un riesgo mayor de padecer esta enfermedad.
Un estudio clínico grande aleatorizado patrocinado por el NCI llamado Estudio de Prevención de Cáncer de Seno indicó que el tamoxifeno, tomado durante 5 años, redujo el riesgo de que se presentara cáncer invasor de seno en cerca de 50% en mujeres posmenopáusicas que tenían un riesgo mayor de padecer la enfermedad (12). Un estudio subsiguiente, grande, aleatorizado, el Estudio del Tamoxifeno y del Raloxifeno, que fue patrocinado también por el NCI, encontró que 5 años de raloxifeno reduce el riesgo de cáncer de seno en tales mujeres en cerca de 38% (13).
Como resultado de estos estudios, tanto el tamoxifeno como el raloxifeno han sido aprobados por la FDA para reducir el riesgo de padecer cáncer de seno en mujeres con alto riesgo de la enfermedad. El tamoxifeno está aprobado para usarse sin importar el estado menopáusico. El raloxifeno está aprobado para usarse solo en mujeres posmenopáusicas.
Se ha descubierto que el inhibidor de aromatasa exemestano también reduce el riesgo de cáncer de seno en mujeres posmenopáusicas con un riesgo mayor de la enfermedad. Después de 3 años de seguimiento en otro estudio aleatorizado, las mujeres que tomaron exemestano tuvieron 65% menos probabilidad de padecer cáncer de seno que las que tomaron un placebo (14). Serán necesarios estudios de seguimiento más largos para determinar si la reducción del riesgo con exemestano permanece alta al pasar el tiempo, así como para entender cualquier riesgo del tratamiento con exemestano. Aunque el exemestano ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de mujeres con cáncer de seno con receptores de estrógeno, no ha sido aprobado para la prevención del cáncer de seno.
¿Cuáles son los efectos secundarios de la terapia hormonal?
Los efectos secundarios de la terapia hormonal dependen en gran parte del fármaco específico o del tipo de tratamiento (5). Los beneficios y riesgos de tomar terapia hormonal se deberán considerar con cuidado para cada mujer.
Los sofocos, los sudores nocturnos y la resequedad vaginal son los efectos secundarios comunes de la terapia hormonal. La terapia hormonal disturba también el ciclo menstrual de mujeres premenopáusicas.
Efectos secundarios menos comunes pero graves de los fármacos de terapia hormonal se indican en seguida.
Tamoxifeno
- Riesgo de coágulos de sangre, especialmente en los pulmones y en las piernas (12)
- Apoplejía (15)
- Cataratas (16)
- Cáncer de endometrio y cáncer de útero (15, 17)
- Disminución de la masa ósea en mujeres premenopáusicas
- Cambios de humor, depresión y desinterés sexual
- En hombres: dolor de cabeza, náuseas, vómitos, erupción de la piel, impotencia y disminución del interés sexual
- Riesgo de coágulos de sangre, especialmente en los pulmones y en las piernas (12)
- Apoplejía en algunos subgrupos (15)
- Disminución de la masa ósea
- Efectos secundarios cardiovasculares
- Disminución de la masa ósea
- Cambios de humor, depresión y desinterés sexual
- Riesgo de ataque cardíaco, angina, deficiencia cardíaca e hipercolesterolemia (18)
- Disminución de la masa ósea
- Dolor en articulaciones (19–22)
- Cambios de humor, depresión y desinterés sexual
- Riesgo de coágulos de sangre
- Disminución de la masa ósea
- Dolor en articulaciones
- Síntomas gastrointestinales (23)
- Falta de fuerza (23)
¿Pueden otros fármacos interferir con la terapia hormonal?
Ciertos fármacos, incluso varios antidepresivos recetados ordinariamente (los que pertenecen a la categoría de fármacos llamados inhibidores selectivos de reabsorción de serotonina o SSRI), inhiben una enzima llamada CYP2D6. Esta enzima tiene una función crítica en el uso de tamoxifeno en el cuerpo porque metaboliza, o descompone, el tamoxifeno en moléculas, o metabolitos, que son mucho más activos que el mismo tamoxifeno.
La posibilidad de que los SSRI puedan, al inhibir la CYP2D6, hacer más lento el metabolismo del tamoxifeno y reducir su potencia es una preocupación dado que hasta una cuarta parte de los pacientes con cáncer de seno experimentan depresión clínica y puedan ser tratados con los SSRI. Además, los SSRI se usan algunas veces para tratar los sofocos causados por la terapia hormonal.
Los investigadores han encontrado que las mujeres que toman ciertos SSRI junto con tamoxifeno tienen concentraciones más bajas en la sangre de metabolitos activos de tamoxifeno. A causa de esto, muchos expertos sugieren que los pacientes que toman antidepresivos junto con tamoxifeno deberán hablar de las opciones de tratamiento con sus doctores. Por ejemplo, los doctores pueden recomendar cambiar de un SSRI que es un inhibidor potente de CYP2D6 (como la paroxetina) a uno que es un inhibidor más débil (como la sertralina) o que no actúa como inhibidor (como la venlafaxina o el citalopram), o pueden sugerir que sus pacientes posmenopáusicas tomen un inhibidor de aromatasa en vez de tamoxifeno.
Otros medicamentos que inhiben la CYP2D6 son los siguientes:
- Quinidina, la cual se usa para tratar ritmos anómalos de corazón.
- Difenidramina, la cual es un antihistamínico.
- Cimetidina, la cual se usa para reducir la acidez estomacal.
¿En dónde se puede encontrar más información acerca de los fármacos que se usan en la terapia hormonal para cáncer de seno?
Los resúmenes de información de fármacos del NCI, en inglés, proporcionan información en un tono conveniente para el consumidor acerca de ciertos fármacos que han sido aprobados por la FDA para tratar cáncer o enfermedades relacionadas con el cáncer. Para cada fármaco, los temas que se incluyen son la información de fondo, los resultados de la investigación, efectos secundarios posibles, información sobre la aprobación de la FDA, y estudios clínicos en curso. Los resúmenes de información de fármacos incluyen información en inglés de los fármacos que han sido aprobados para el cáncer de seno.
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