CARDIOLOGÍA INFANTIL Y NEONATOLOGÍA
El ductus arterioso persistente afecta al 30% de los prematuros con peso inferior a 1,5 kilos
JANO.es · 23 abril 2015 12:34
El enfoque terapéutico consiste en el tratamiento con indometacina o ibuprofeno, la ligadura o clipaje quirúrgico y, en casos seleccionados, el cierre percutáneo como terapia de rescate, según ponen de manifiesto cardiólogos infantiles.
LHoy se celebra la primera reunión conjunta del Grupo de Trabajo de Cardiología Infantil de Galicia y la Asociación Galega de Neonatoloxía (ASOGANE) sobre el manejo del ductus en el prematuro, actualización 2015, dirigida a especialistas de Galicia, Castilla y León y Asturias. El objetivo de este primer encuentro, auspiciado por la Sociedad de Pediatría de Galicia (SOPEGA), es revisar los últimos conocimientos y avances producidos en torno al manejo integral del paciente pretérmino afectado de ductus arterioso persistente (DAP), una patología que está presente aproximadamente en el 30% de los prematuros con un peso inferior a 1.500 gramos, de acuerdo con las cifras publicadas por el grupo SEN 1500 de la Sociedad Española de Neonatología (SENeo).
El ductus arterioso persistente consiste precisamente en la persistencia, después de nacer, de la comunicación que normalmente existe entre el sistema arterial pulmonar y la aorta durante la vida fetal. Esencial para la vida dentro del útero materno, se cierra espontáneamente después del nacimiento en la mayoría de los recién nacidos a término. Sin embargo, en los prematuros su cierre se produce con frecuencia más allá de la primera semana de vida, especialmente en aquellos que precisan ventilación mecánica[ii], lo que supone un problema hemodinámico y pulmonar que requiere de una atención multidisciplinar en su tratamiento.
Coordinada por el Dr. José Luis Fernández Trisac, presidente de la Asociación Galega de Neonatoloxía (ASOGANE), y por el Dr. Fernando Rueda Núñez, presidente del Grupo de Trabajo de Cardiología Infantil de la Sociedad de Pediatría de Galicia (SOPEGA), la cita aborda las dos principales cuestiones que se le plantea a cada especialista en el abordaje de esta patología. Desde la visión del neonatólogo: ¿cuándo cerrar y qué tratamiento farmacológico usar? Y para los cardiólogos y cirujanos: ¿cómo evaluarlo y cómo cerrar?
En palabras del Dr. Fernández Trisac, “el encuentro permitirá una reflexión más objetiva y tranquila que la que nos permite la actividad asistencial diaria en los propios hospitales”. El intercambio de información entre los especialistas está sentando las bases de qué pacientes realmente se beneficiarían de un tratamiento invasivo y de cuáles deben precisar un abordaje más conservador. Ambos expertos coinciden en señalar que la posibilidad de realizar reuniones conjuntas entre distintos especialistas siempre es un motivo de satisfacción que permite el intercambio de información de primera mano para una mejor coordinación en el tratamiento de los enfermos complejos. “El neonato prematuro con ductus arterioso es un paciente relativamente frecuente en las unidades de neonatología y que precisa por tanto de un abordaje que necesariamente debe complementarse con la visión de un especialista cardiológico”, reseña el Dr. Rueda.
Tratamiento y prevención
El retraso del cierre ductal es especialmente frecuente y grave en el prematuro, estando inversamente relacionado con la edad gestacional. La incidencia varía desde un 20% en prematuros mayores de 32 semanas hasta el 60% en menores de 28 semanas. Como explica el Dr. Rueda, en estos pacientes la presencia del ductus arterioso persistente implica un daño directo a tres niveles: sobre el parénquima pulmonar, “ya que se provoca un aumento del volumen circulante de sangre a los pulmones, máxime teniendo en cuenta que son órganos ya de por sí con un componente de patología secundario a la inmadurez”, sobre el propio corazón, “ya que tiene que soportar la mayor demanda de trabajo que condiciona la recirculación sanguínea pulmonar” y sobre el resto de órganos, “que sufren el “robo” de la sangre que se redirige al pulmón”.
En los últimos años se ha producido un avance importante tanto en la tecnología usada para valorar la repercusión y anatomía del ductus arterioso persistente, como en las estrategias de tratamiento para su prevención y cierre. El enfoque terapéutico consiste en el tratamiento médico con indometacina o ibuprofeno, ligadura o clipaje quirúrgico y, en casos seleccionados, el cierre percutáneo como terapia de rescate. Sin embargo, la selección de los recién nacidos que deben ser tratados, así como la decisión de cuándo y cómo tratar aún es tema de debate, siendo amplia la variabilidad de la práctica clínica entre centros.
El ductus arterioso persistente consiste precisamente en la persistencia, después de nacer, de la comunicación que normalmente existe entre el sistema arterial pulmonar y la aorta durante la vida fetal. Esencial para la vida dentro del útero materno, se cierra espontáneamente después del nacimiento en la mayoría de los recién nacidos a término. Sin embargo, en los prematuros su cierre se produce con frecuencia más allá de la primera semana de vida, especialmente en aquellos que precisan ventilación mecánica[ii], lo que supone un problema hemodinámico y pulmonar que requiere de una atención multidisciplinar en su tratamiento.
Coordinada por el Dr. José Luis Fernández Trisac, presidente de la Asociación Galega de Neonatoloxía (ASOGANE), y por el Dr. Fernando Rueda Núñez, presidente del Grupo de Trabajo de Cardiología Infantil de la Sociedad de Pediatría de Galicia (SOPEGA), la cita aborda las dos principales cuestiones que se le plantea a cada especialista en el abordaje de esta patología. Desde la visión del neonatólogo: ¿cuándo cerrar y qué tratamiento farmacológico usar? Y para los cardiólogos y cirujanos: ¿cómo evaluarlo y cómo cerrar?
En palabras del Dr. Fernández Trisac, “el encuentro permitirá una reflexión más objetiva y tranquila que la que nos permite la actividad asistencial diaria en los propios hospitales”. El intercambio de información entre los especialistas está sentando las bases de qué pacientes realmente se beneficiarían de un tratamiento invasivo y de cuáles deben precisar un abordaje más conservador. Ambos expertos coinciden en señalar que la posibilidad de realizar reuniones conjuntas entre distintos especialistas siempre es un motivo de satisfacción que permite el intercambio de información de primera mano para una mejor coordinación en el tratamiento de los enfermos complejos. “El neonato prematuro con ductus arterioso es un paciente relativamente frecuente en las unidades de neonatología y que precisa por tanto de un abordaje que necesariamente debe complementarse con la visión de un especialista cardiológico”, reseña el Dr. Rueda.
Tratamiento y prevención
El retraso del cierre ductal es especialmente frecuente y grave en el prematuro, estando inversamente relacionado con la edad gestacional. La incidencia varía desde un 20% en prematuros mayores de 32 semanas hasta el 60% en menores de 28 semanas. Como explica el Dr. Rueda, en estos pacientes la presencia del ductus arterioso persistente implica un daño directo a tres niveles: sobre el parénquima pulmonar, “ya que se provoca un aumento del volumen circulante de sangre a los pulmones, máxime teniendo en cuenta que son órganos ya de por sí con un componente de patología secundario a la inmadurez”, sobre el propio corazón, “ya que tiene que soportar la mayor demanda de trabajo que condiciona la recirculación sanguínea pulmonar” y sobre el resto de órganos, “que sufren el “robo” de la sangre que se redirige al pulmón”.
En los últimos años se ha producido un avance importante tanto en la tecnología usada para valorar la repercusión y anatomía del ductus arterioso persistente, como en las estrategias de tratamiento para su prevención y cierre. El enfoque terapéutico consiste en el tratamiento médico con indometacina o ibuprofeno, ligadura o clipaje quirúrgico y, en casos seleccionados, el cierre percutáneo como terapia de rescate. Sin embargo, la selección de los recién nacidos que deben ser tratados, así como la decisión de cuándo y cómo tratar aún es tema de debate, siendo amplia la variabilidad de la práctica clínica entre centros.
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