Cómo interpretar los números: lo que las estadísticas de los exámenes de detección del cáncer verdaderamente nos dicen
> Artículo en inglésEn los últimos años ha comenzado a cambiar el discurso sobre los exámenes de detección del cáncer en la comunidad médica. Trátese de cáncer de mama, de próstata o de ovario, la tendencia es recomendar menos, y no más, exámenes de detección en los controles habituales. Estas recomendaciones se basan en la idea emergente, aun cuando contraintuitiva, de que la realización de una mayor cantidad de exámenes de detección no necesariamente se traduce en una menor cantidad de muertes por cáncer y que algunos exámenes de hecho son más dañinos que beneficiosos.
Gran parte de la confusión sobre los beneficios de los exámenes de detección proviene de la interpretación de las estadísticas que a menudo se utilizan para describir los resultados de los estudios de exploración. A menudo se piensa que un examen salva vidas porque se observa un aumento del índice de supervivencia (el tiempo que una persona vive después de que se le diagnostica un cáncer) entre personas que se han sometido a un examen de detección del cáncer.
Sin embargo, la supervivencia no puede utilizarse con precisión con este fin debido a que existen muchas fuentes de sesgo.
Fuentes de sesgo
Gráfico que ilustra el sesgo de anticipación. Haga clic aquí para ampliar la imagen y leer todo el texto. (Imagen de O. Wegwarth et al., Ann Intern Med, 6 de marzo, 2012:156)Existe el sesgo de anticipación diagnóstica, el cual se da cuando los exámenes de detección encuentran un cáncer antes de que se diagnostique por la presencia de síntomas, sin embargo, el diagnóstico temprano no hace nada para cambiar el curso de la enfermedad. (Véase una explicación más completa en el gráfico de la derecha).
El sesgo de anticipación forma parte de cualquier análisis que compare la supervivencia después de la detección. Este sesgo hace que el índice de supervivencia a 5 años después de la detección, y, por extensión, del diagnóstico temprano del cáncer, sea una medida que no ayude a determinar con precisión si los exámenes de detección salvan vidas. Desafortunadamente, entre los médicos la percepción de que se puede prolongar la vida después de la detección de la enfermedad puede ser determinante, añadió el doctor Donald Berry, profesor de Bioestadística en el Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas.
"Un oncólogo brillante una vez me dijo: 'Don, debes entender que hace 20 años, antes de que existiera la mamografía, una paciente moría 5 años después de que se le diagnosticara un cáncer de mama. Ahora, tengo pacientes con cáncer de mama que sigo viendo en mi consulta 15 años más tarde, sin que hayan experimentado una recidiva. Es obvio que los exámenes de detección han hecho maravillas'", señaló. "Y yo tuve que decirle que no; que los sesgos pueden muy bien explicar la diferencia entre los dos grupos de pacientes".
Otro fenómeno que se presta a confusión en los estudios de detección es el muestreo sesgado por la longitud (o "sesgo de longitud"). El sesgo de longitud se refiere al hecho de que los exámenes de detección tienden a detectar formas de cáncer menos invasivas y de crecimiento más lento, las cuales pueden existir en el organismo por más tiempo que las formas de cáncer de crecimiento rápido, antes de que presenten síntomas.
Gráfico que ilustra el sesgo de sobrediagnóstico. Haga clic aquí para ampliar la imagen y leer todo el texto. (Imagen de O. Wegwarth et al., Ann Intern Med, 6 de marzo, 2012:156)El doctor Berry compara los exámenes de detección con una bolsa de papitas: es más probable que al meter la mano en la bolsa uno tome una papita más grande porque es más fácil que la mano se tope con la papita de mayor tamaño, explicó. De igual forma, con un examen de detección, "uno va a detectar las formas de cáncer de crecimiento más lento mucho más que otras, debido a que el período preclínico, cuando se les puede detectar mediante exámenes de detección, conocido como tiempo de permanencia, es más largo".
El ejemplo extremo del sesgo de longitud es el sobrediagnóstico, en el cual un cáncer de crecimiento lento detectado a través de exámenes de detección no habría causado nunca daño ni habría requerido tratamiento durante la vida del paciente. Debido al sobrediagnóstico, la cantidad de casos de cáncer detectados en estadio temprano es también una medida imprecisa de la posibilidad de determinar si los exámenes de detección salvan vidas. (Véase una explicación más completa en el gráfico de la izquierda).
Por lo general, los efectos del sobrediagnóstico no son tan extremos en la vida real como los descritos en el gráfico; muchos de los casos de cáncer detectados a través de los exámenes de detección necesitan tratamiento. Pero otros no. Por ejemplo, en estudios recientes se ha calculado que se sobrediagnostican entre 15 y 20 por ciento de los casos de cáncer de mama detectados a través de exámenes de detección y entre 20 y 70 por ciento de los casos de cáncer de próstata también detectados de esta manera .
Cómo medir las vidas que han sido salvadas por los exámenes de detección
Debido a estos sesgos, la única manera confiable de saber si un examen de detección salva vidas es a través de un estudio con distribución al azar que muestre una reducción de la cantidad de muertes por cáncer en personas sometidas a exámenes en comparación con aquellas asignadas a un grupo de control (cuidado habitual). Por ejemplo, en el Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón (NLST) aleatorio auspiciado por el NCI, el uso de la exploración por TC en espiral de dosis baja redujo en 20 por ciento las muertes por cáncer de pulmón entre fumadores empedernidos, en comparación con el uso de rayos X de tórax. (En estudios anteriores se mostró que los rayos X no reducen la mortalidad por cáncer de pulmón).
Sin embargo, la reducción de la mortalidad gracias a los exámenes de detección a menudo parece pequeña, y de hecho lo es, porque la probabilidad de que una persona muera de cáncer es, afortunadamente, pequeña. "Lo que indica que si las probabilidades de morir de cáncer son pequeñas, entonces desde el principio no hay mucho riesgo que reducir". Por lo tanto, el efecto de incluso un buen examen de detección tiene que ser pequeño en términos absolutos", dijo la doctora Lisa Schwartz, profesora de medicina en el Instituto Dartmouth de Políticas Sanitarias y Práctica Clínica y codirectora de Veterans Affairs Outcomes Group en White River Junction, Vermont.
Por ejemplo, en el caso de NLST, un 20 por ciento de reducción del riesgo relativo de morir de cáncer de pulmón se tradujo en aproximadamente 0,4 puntos porcentaje de reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón (de 1,7 por ciento en el grupo que recibió rayos X a 1,3 por ciento en el grupo sometido a exploración por TC) después de aproximadamente 6,5 años de seguimiento, explicó el doctor Berry Kramer, director de la División de Prevención del Cáncerdel NCI.
Un estudio reciente de la doctora Schwartz y sus colegas, publicado el 6 de marzo en la revista The Annals of Internal Medicine mostró que estas reducciones relativamente pequeñas, pero reales, de la mortalidad gracias a los exámenes de detección pueden confundir hasta los médicos más experimentados cuando se enfrentan a mejorías grandes, pero posiblemente engañosas, del índice de supervivencia.
Difícil hasta para los médicos experimentados
Para analizar la interpretación que los médicos comunitarios hacen de las estadísticas de los exámenes de detección, la doctora Schwartz, el doctor Steven Woloshin (también de Dartmouth y codirector de Veterans Affairs Outcomes Group) y sus colaboradores del Instituto para el Desarrollo Humano Max Plank en Alemania prepararon un cuestionario para ser administrado en línea basado en dos exámenes de detección hipotéticos. Luego administraron el cuestionario a 412 médicos especializados en medicina familiar, medicina interna o medicina general, quienes habían sido seleccionados del Panel Interactivo Harris para Médicos
.Los efectos de los dos exámenes hipotéticos fueron descritos a los participantes de dos maneras diferentes: en el marco del índice de supervivencia a 5 años y en el marco de la reducción de la mortalidad. Los participantes también recibieron información adicional sobre dichos exámenes, la cual incluía la cantidad de casos de cáncer detectados y la proporción de casos de cáncer detectados en un estadio temprano.
Los resultados de la encuesta mostraron que en general los médicos no interpretaron adecuadamente los resultados de los exámenes. Setenta y seis por ciento de los médicos encuestados pensó, erróneamente, que un mejoramiento del índice de supervivencia a 5 años muestra que un examen salva vidas, en comparación con un porcentaje similar (81 por ciento) que pensó, correctamente, que los datos de mortalidad comprueban este hecho.
Cambios recientes de las recomendaciones sobre los exámenes de detección
- El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF) revisó sus recomendaciones sobre la mamografía en 2009.
- Varias organizaciones médicas propusieron cambios en las directrices sobre los exámenes de detección del cáncer del cuello uterino en marzo de 2012.
- USPSTF emitió un borrador con la recomendación de no realizar exámenes de detección de manera habitual con la prueba del antígeno prostático específico en hombres asintomáticos con riesgo promedio de cáncer de próstata.
Entre los médicos, la probabilidad de recomendar el examen respaldado por datos de supervivencia irrelevantes fue tres veces mayor que la probabilidad de recomendar el examen respaldado por datos de mortalidad relevantes.
En pocas palabras, "la mayoría de los médicos de atención primaria no sabía en qué estadísticas confiar para determinar la efectividad de un examen de detección", señalaron la doctora Schwartz y sus colegas. "Se inclinaban más a recomendar un examen de detección respaldado por datos irrelevantes... que uno respaldado por índices relevantes:, como la reducción de la mortalidad por cáncer detectado mediante exámenes de detección.
Cómo enseñar a los examinadores
"De alguna manera, estos resultados no fueron sorprendentes, pues yo no creo que la enseñanza de estadística sea parte del programa estándar de formación en las facultades de medicina", dijo la doctora Schwartz.
"Esta asignatura no era parte de nuestra formación cuando estábamos en la facultad de medicina o cuando estábamos haciendo la residencia", opinó igualmente el doctor Woloshin.
"Deberíamos enseñar a los residentes y estudiantes de medicina cómo interpretar correctamente estas estadísticas y cómo leer entre líneas", añadió la doctora Schwartz.
Algunas escuelas han comenzado a hacerlo. La Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte (UNC) ha incluido en su programa una asignatura denominada Ciencia de los Exámenes (Science of Testing), explicó el doctor Russell Harris, profesor de medicina en UNC. La asignatura incluye módulos sobre el índice de supervivencia a 5 años y la mortalidad.
El equipo de la UNC también acaba de recibir una donación para crear un Centro de Investigación de Excelencia y Servicios Clínicos Preventivos de la Agencia de Investigación y Calidad en los Servicios Médicos. "Parte de nuestro mandato es hablar no solamente con los estudiantes de medicina sino con los médicos de la comunidad, para ayudarlos a comenzar a entender los pros y los contras de los exámenes de detección", dijo el doctor Harris.
Los doctores Schwartz y Woloshin también piensan que es esencial impartir una mejor educación a los reporteros, defensores de los derechos del paciente y a todo aquel que divulgue resultados sobre estudios de exámenes de detección. "Mucha gente ve esos reportajes y mensajes, por lo que la gente que los redacta debe estar en capacidad de entenderlos", dijo el doctor Woloshin.
Los pacientes también necesitan saber qué preguntas hacer a sus médicos. "Haga siempre las preguntas con base en los datos correctos", recomendó. "Uno ve anuncios con números tales como 'el índice de supervivencia a 5 años cambia de 10 por ciento a 90 por ciento si usted se realiza exámenes de detección'. Pero lo que usted siempre debe preguntar es: "¿Qué probabilidades tengo de morir a causa de la enfermedad si yo me hago los exámenes de detección o si no me los hago?'"
—Sharon Reynolds
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