Charla con el doctor Lowell Schnipper sobre el cuidado del paciente con cáncer y la campaña "Choosing Wisely"
Nueve sociedades médicas, incluidas la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), dieron a conocer recientemente, cada una por separado, una lista de los cinco exámenes y procedimientos médicos más comunes en sus respectivas especialidades que no están avalados por datos científicos publicados y que contribuyen a aumentar innecesariamente y de manera desproporcionada el gasto de la atención médica en los Estados Unidos. La publicación fue parte de la campaña Choosing Wisely 
(Escojamos con prudencia) del Consejo Americano de Medicina Interna (ABIM).
(Escojamos con prudencia) del Consejo Americano de Medicina Interna (ABIM).El doctor Lowell Schnipper, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard y presidente del grupo de trabajo a cargo del estudio "Costo del cuidado del paciente con cáncer" realizado por ASCO, que resultó en la contribución de ASCO a la campaña Choosing Wisely, habló con el Boletín del Instituto Nacional del Cáncer sobre la lista de los cinco exámenes y procedimientos más comunes y del gran esfuerzo detrás de esta iniciativa.
a la campaña Choosing Wisely, habló con el Boletín del Instituto Nacional del Cáncer sobre la lista de los cinco exámenes y procedimientos más comunes y del gran esfuerzo detrás de esta iniciativa.
Doctor Lowell E. Schnipper¿Por qué es importante la campaña Choosing Wisely? ¿Se trata solamente de ahorrar dinero o se plantea un objetivo más amplio?
El Consejo Americano de Medicina Interna y las sociedades de especialidades médicas están participando en esta campaña porque creemos que la mejor atención médica es aquella que se administra en justa medida.
Si usted ofrece justo el cuidado médico necesario, en un medio por lo demás caracterizado por demasiadas intervenciones o terapias, definitivamente usted gastará menos en la administración de estos servicios. Nadie disputaría que se trata de una meta loable, en particular en un país donde todos estamos preocupados por el gasto de la asistencia médica y otros servicios. En todo caso, esta campaña gira alrededor de la calidad de la asistencia médica, y presupone que si la norma es un cuidado médico de comprobada efectividad, entonces su costo será el más bajo posible.
En mi especialidad, el cáncer de mama, por ejemplo, cuando el cuidado médico que proporcionamos va más allá del que requiere la situación clínica, de manera invariable exponemos a los pacientes al riesgo de nuevos hallazgos que no están relacionados con la enfermedad y que posiblemente no tengan importancia clínica. A menudo esta situación genera ansiedad en el paciente y alienta a los médicos a hacer más exámenes, más rayos x y, no con poca frecuencia, biopsias invasoras. Eso es lo que yo llamo demasiada atención médica, que puede lastimar al paciente en lugar de ayudarlo.
La campaña también va dirigida a los pacientes. Se invitará a los pacientes a conversar sobre su cuidado médico con sus médicos, a preguntarles si es conveniente hacer un procedimiento dado y si hay inconvenientes relacionados con un examen o un procedimiento.
Las cinco oportunidades clave de ASCO para mejorar la atención del paciente con cáncer
1. Evitar terapias contra el cáncer innecesarias, incluida la quimioterapia, en pacientes con tumores sólidos avanzados quienes difícilmente se beneficiarían, y en su lugar centrarse en el alivio de los síntomas y el cuidado paliativo.
2. No hacer exploración con TEP, exploración por TC ni gammagrafía ósea con radionúclidos para el cáncer de próstata temprano con bajo riesgo de metástasis.
3. No hacer exploración con TEP, exploración con TC ni grammagrafía ósea con radionúclidos para el cáncer de mama temprano con bajo riesgo de metástasis.
4. No hacer exámenes de vigilancia (marcadores biológicos) o de exploración por imágenes (TEP, TC y gammagrafías óseas con radionúclidos) en pacientes sin síntomas que han sido tratados por cáncer de mama con fines curativos.
5. Evitar la administración de factores estimulantes de glóbulos blancos a pacientes que tienen un riesgo muy bajo (menos de 20 por ciento) de presentar neutropenia febril
1. Evitar terapias contra el cáncer innecesarias, incluida la quimioterapia, en pacientes con tumores sólidos avanzados quienes difícilmente se beneficiarían, y en su lugar centrarse en el alivio de los síntomas y el cuidado paliativo.
2. No hacer exploración con TEP, exploración por TC ni gammagrafía ósea con radionúclidos para el cáncer de próstata temprano con bajo riesgo de metástasis.
3. No hacer exploración con TEP, exploración con TC ni grammagrafía ósea con radionúclidos para el cáncer de mama temprano con bajo riesgo de metástasis.
4. No hacer exámenes de vigilancia (marcadores biológicos) o de exploración por imágenes (TEP, TC y gammagrafías óseas con radionúclidos) en pacientes sin síntomas que han sido tratados por cáncer de mama con fines curativos.
5. Evitar la administración de factores estimulantes de glóbulos blancos a pacientes que tienen un riesgo muy bajo (menos de 20 por ciento) de presentar neutropenia febril
¿Cómo se seleccionaron los cinco exámenes y procedimientos que conforman la lista?
En primer lugar, el grupo de trabajo, que incluyó a médicos, defensores de los derechos del paciente y representantes de la industria farmacéutica, preparó una lista de sugerencias para conformar la lista de los cinco exámenes y procedimientos de ASCO. Analizamos las sugerencias por correo electrónico y en persona. Una vez acordada una lista tentativa, la distribuimos al Comité de Prácticas Clínicas de ASCO, el cual está conformado por aproximadamente 200 oncólogos, si se incluyen los directivos de las sociedades oncológicas clínicas estatales. No recuerdo que hayamos recibido muchas respuestas negativas en relación con nuestras sugerencias, aun cuando ciertamente se hicieron algunas preguntas y se manifestaron algunas reservas.
Los elementos en los cuales nos centramos tenían que cumplir con ciertos criterios. Específicamente, queríamos que los cinco exámenes y procedimientos fueran avalados por estudios publicados o que fueran temas reglamentados por directrices expertas, generadas bien sea por ASCO, o por un grupo respetado, como por ejemplo la Red Nacional Integral del Cáncer .
.¿Por qué cree usted que se exagera en el uso de estos procedimientos?
Yo creo que las razones predominantes con respecto a todos ellos son la ansiedad que genera el diagnóstico de cáncer, la importancia de que no se nos escape nada clínicamente importante y la realidad de un cáncer avanzado que ya ha deteriorado la salud de una persona y la proximidad de esa persona a la muerte. Creo que estas razones son más que suficientes para motivar y asustar a cualquiera, sea paciente o médico, y tratar de hacer todo lo posible por buscar cualquier solución que pueda razonablemente utilizarse.
Usted preguntó si había factores financieros que estimulaban el uso exagerado de ciertos exámenes y procedimientos. Yo creo que la mayoría de nosotros sería de la opinión de que el medio económico en el cual practicamos la medicina hoy día no compagina bien los incentivos de los médicos, de la sociedad y del paciente, de una manera que contribuya a una atención médica menos costosa. También hay razones legales que hacen que exageremos en el uso de exámenes y procedimientos para protegernos contra acusaciones de negligencia médica. Pero no acepto la idea de que esta práctica esté motivada por la codicia; los médicos queremos hacer lo mejor para nuestros pacientes.
Yo tengo pacientes que se han sometido a cirugía, radioterapia y quimioterapia, quienes nos participan que se sienten bien, pero que seguramente nos preguntarán, ¿y cómo sabe usted que estoy bien? ¿No necesita revisarme, hacerme algunos exámenes, para estar seguro de que estoy bien?"
Es contraintuitivo para el paciente y podría serlo también para el médico decirle que detectar una enfermedad metastásica verdaderamente no nos ayuda a ayudarlo a sobrevivir por más tiempo. Eso es en realidad lo que los datos que sustentan nuestra lista de los cinco exámenes y procedimientos nos dicen... y es un concepto difícil de absorber para el paciente. Algún día, es probable que tengamos nuevos tratamientos que nos ayuden a extender la supervivencia en aquellos con enfermedades metastásicas, lo suficiente como para justificarse una vigilancia continua. Aún no hemos llegado a ese punto; pero cuando lleguemos, tendremos que cambiar nuestras directrices.
¿Es importante que la lista de los cinco exámenes y procedimientos venga de la comunidad médica?
Verdaderamente creo que sí. Uno de los factores que motivaron a ASCO para la formación del grupo de trabajo sobre el "Costo del cuidado del paciente con cáncer" fue la necesidad de ser ciudadanos responsables y orientadores del sistema de salud en el país.
Éramos totalmente conscientes de que, un día u otro, se darían cambios importantes en el sistema de atención médica, pues el aumento de los costos de este servicio se está volviendo insostenible. Y por muy incómodo que pueda ser hablar de algunos de estos temas, preferimos que los profesionales de este campo hagan recomendaciones gerenciales, en lugar de que sean el gobierno o las compañías de seguro, ya que estos temas requieren información clínica sofisticada.
Nosotros pensamos que la comunidad médica es la que está en las mejores condiciones para identificar la mejor manera de atender a los pacientes, reducir con más efectividad procedimientos innecesarios y seguir obteniendo los mejores resultados para nuestros pacientes.
—Entrevista de Carmen Phillips
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