07 MAY 12 | Cáncer colorrectal
Polipectomía colonoscópica y prevención de muertes por cáncer colorrectal
Demostrar la disminución de la mortalidad con la polipectomía colonoscópica es una condición previa esencial para continuar recomendando la pesquisa colonoscópica en la práctica médica.
Dres. Zauber Ann G., Winawer Sidney J., O’Brien Michael J,
N Engl J Med 2012; 366:687.96
Introducción
La pesquisa del cáncer colorrectal puede disminuir la mortalidad debida a esta enfermedad de dos maneras:
1) por detección temprana del cáncer, en una etapa en que es curable;
2) por detección y eliminación de los adenomas.
La detección del cáncer colorrectal en etapas tempranas se asocia con la disminución de la mortalidad por esta enfermedad en estudios de pesquisa. Sin embargo, el pólipo adenomatoso es un hallazgo mucho más frecuente que el cáncer en la pesquisa endoscópica. En el National Polyp Study (NPS) la polipectomía colonoscópica disminuyó la incidencia de cáncer colorrectal. Una pregunta importante es si los tumores que la polipectomía colonoscópica previno eran los que podían causar la muerte. A fin de estimar el efecto a largo plazo de la detección y la eliminación colonoscópica de pólipos adenomatosos sobre la mortalidad por cáncer colorrectal, en este trabajo se analiza la mortalidad de la cohorte del estudio durante una vigilancia de hasta 23 años tras la polipectomía colonoscópica.
Métodos
Se efectuó un estudio de seguimiento prolongado de la cohorte del NPS. Se incorporaron al estudio todos los pacientes derivados prospectivamente para su primera colonoscopia a los centros médicos del NPS entre 1980 y 1990. Los pacientes incorporados tenían pólipos (adenomas y no adenomas), no tenían antecedentes familiares o personales de poliposis familiar o de enfermedad intestinal inflamatoria ni antecedentes personales de polipectomía anterior o de cáncer colorrectal. Habían sido derivados para colonoscopia debido a datos positivos en el estudio radiológico del tubo digestivo (27%), en la sigmoidoscopia (15%), en la prueba de sangre oculta en la materia fecal (11%), o en otras pruebas (10%) o debido a síntomas (32%) o a antecedentes familiares (5%) de cáncer colorrectal.
Se empleó el National Death Index para identificar las muertes y para determinar la causa de muerte. El seguimiento fue de hasta 23 años. Se comparó la mortalidad por cáncer colorrectal entre los pacientes con adenomas extirpados con la incidencia esperada de mortalidad basada sobre la incidencia de muerte por cáncer colorrectal en la población general, estimada por el registro del Surveillance Epidemiology and End Results Program (SEER), y con la mortalidad por cáncer colorrectal observada entre pacientes con pólipos no adenomatosos (grupo de control interno).
La mortalidad basada sobre la incidencia se obtiene al rastrear las muertes del del registro SEER hasta llegar a su diagnóstico.
El NPS fue un estudio multicéntrico (siete centros) de vigilancia pospolipectomía de pacientes con uno o más adenomas de diagnóstico reciente. Se asignó a los pacientes en este estudio aleatorizado, controlado, a colonoscopia de vigilancia 1 y 3 años después de la polipectomía o bien a su primera colonoscopia de vigilancia a los 3 años. Se ofreció colonoscopia de vigilancia a los 6 años a ambos grupos.
Todos los pólipos identificados se extirparon y se los examinó según los criterios anatomopatológicos del NPS.
Se clasificó a los pacientes en la colonoscopia inicial según los pólipos fueran adenomatosos o no adenomatosos en la anatomía patológica.
Resultados
Entre los 2602 pacientes sometidos a la extirpación de un adenoma durante su participación en el estudio, después de una mediana de seguimiento de 15,8 años, 1246 pacientes habían muerto por cualquier causa. Se produjeron 12 muertes por cáncer colorrectal en la cohorte con adenoma, en relación con las 25,4 muertes esperadas debido a esta enfermedad en la población general (índice estandarizado de mortalidad basada sobre la incidencia, 0,47; IC del 95%, 0,26-0,80), correspondientes a un 53% de reducción estimada de la mortalidad por cáncer colorrectal. La mortalidad por cáncer colorrectal fue similar entre los pacientes con adenomas y aquéllos con pólipos no adenomatosos durante los primeros 10 años posteriores a la polipectomía (riesgo relativo, 1,2; IC del 95%, 0,1- 10,6). La tasa de mortalidad acumulada a 20 años en las cohortes con adenoma fue del 0,8%, mientras que en la población general fue del 1,5% (sobre la base de los datos de SEER)
Comentarios y conclusiones
En estudios anteriores se halló que la polipectomía disminuía la incidencia de cáncer colorrectal en la cohorte del NPS. Este estudio sugiere que la eliminación del adenoma disminuyó significativamente el riesgo de muerte por cáncer colorrectal, en relación con el mismo en la población general y en los 10 primeros años después de la polipectomía, disminuyó el riesgo a un nivel similar al de un grupo de control de pacientes sin adenomas.
La comparación de los autores de las muertes observadas en la cohorte con adenoma con las muertes esperadas en la población general, basada sobre los datos de SEER que fueron específicos para edad, sexo, raza y año civil, quizás subestimó la reducción de la mortalidad que se puede lograr con la polipectomía colonoscópica en la pesquisa. Debido a que todos los pacientes en el grupo adenoma tenían adenomas, incluido un 57,3% con adenomas avanzados, eran un grupo de mayor riesgo que la población general.
La mortalidad en el grupo con adenomas en relación con la del grupo control sin pólipos adenomatosos avaló los resultados de la comparación con la mortalidad estimada en la población general.
Las características de los pacientes que no tenían adenomas fueron similares a las de aquéllos con adenomas, excepto por los datos de la colonoscopia. Cabría esperar que el grupo sin un adenoma precursor tuviera baja mortalidad por cáncer colorrectal y varios estudios también mostraron que los pacientes sin pólipos o con pólipos no adenomatosos tienen tasas bajas de neoplasia colorrectal tras la colonoscopia.
Aunque el NPS no analiza la eficacia de la pesquisa colonoscópica en la población general, los datos de este estudio proporcionan una estimación indirecta del efecto de extirpar los adenomas, que es la principal intervención en la pesquisa colonoscópica.
Diversos estudios analizan la magnitud del efecto de la colonoscopia sobre la incidencia de la mortalidad por cáncer colorrectal. Un estudio reciente de Alemania mostró que la colonoscopia tenía gran efecto sobre la incidencia de cáncer colorrectal. En dos estudios de Canadá, la reducción de la mortalidad causada por la colonoscopia en la práctica general fue mayor cuando el procedimiento lo efectuó un gastroenterólogo. La magnitud de la disminución de la mortalidad entre los pacientes del NPS tras la polipectomía probablemente se debe que a gastroenterólogos expertos efectuaron colonoscopias de gran calidad.
Estas cuestiones se podrán conocer con mayor precisión cuando finalicen estudios a largo plazo, aleatorizados, controlados, de pesquisa colonoscópica en la población general que se iniciaron recientemente en Europa del norte, en España y en los EE. UU. La incidencia y los criterios de valoración de la mortalidad se conocerán recién en 10 años o más.
En conclusión, en trabajos anteriores se comunicó una incidencia de cáncer colorrectal menor que la esperada en pacientes sometidos a la extirpación de pólipos adenomatosos y el estudio actual muestra que la polipectomía disminuye la mortalidad por cáncer colorrectal. Los datos obtenidos indican que los adenomas identificados y extirpados durante la colonoscopia incluyen aquéllos que pueden progresar a cáncer y causar la muerte. Demostrar la disminución de la mortalidad con la polipectomía colonoscópica es una condición previa esencial para continuar recomendando la pesquisa colonoscópica en la práctica médica mientras se aguardan los resultados de estudios aleatorizados, controlados sobre la pesquisa colonoscópica.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.
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