Toxicidad a largo plazo, tolerabilidad y efectos adversos, retos del TAR

Gracias a los últimos avances, la infección por VIH es una enfermedad crónica que se aborda
con tratamientos eficaces y prácticamente 'a la carta'. Pero aún hay algunas asignaturas pendientes.

Carla Nieto. Madrid | dmredaccion@diariomedico.com | 14/07/2014 00:00

María José Fuster,José Ramón Blanco,Esteban Martínez y Juan Carlos López Bernaldo de Quirós

María José Fuster, gerenta de Seisida; José Ramón Blanco, del Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital San Pedro, de La Rioja; Esteban Martínez, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínico de Barcelona, y Juan Carlos López Bernaldo de Quirós, de la Unidad de Enfermedades Infecciosas y VIH del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid. (DM)

VISTA:

Los tratamientos antirretrovirales (TAR) actuales han supuesto un paso de gigante en el abordaje de la infección por VIH y permiten una terapia no sólo efectiva sino cada vez más individualizada. Sin embargo, y a pesar de estos avances, aún hay varios aspectos en los que el TAR debería mejorar, tal y como quedó reflejado en el estudio internacional Evaluación de las preferencias de la satisfacción del paciente con VIH con el tratamiento antirretroviral, realizado por la Sociedad Española Interdisciplinaria de SIDA (Seisida) y ViiV Healthcare. Cuatro expertos se han reunido en DM con el objetivo de analizar cuáles son esos desafíos que aún presenta el TAR y comentar los resultados de este estudio: Esteban Martínez, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínico de Barcelona; Juan Carlos López Bernaldo de Quirós, de la Unidad de Enfermedades Infecciosas y VIH del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid; José Ramón Blanco, del Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital San Pedro, de La Rioja, y María José Fuster, gerente de Seisida.

Prioridades
Uno de los temas planteados a los expertos fueron las prioridades actuales del profesional de la salud cuando comienza un tratamiento antirretroviral, y todos coincidieron en señalar los efectos adversos como la principal preocupación.

Los pacientes infectados por VIH están sometidos a un intenso control; seguramente mayor que los que se producen en cualquier otra patología

Para López, la prioridad sigue siendo la eficacia del tratamiento, valorando como tal la cantidad de pacientes que llegan a tener control de la replicación del virus en el medio y el largo plazo. "Hace unos años, esta eficacia se fundamentaba en la fuerza que tenía el fármaco para controlar el virus, pero hoy sabemos que tiene que estar muy basada en la ausencia de efectos adversos o en lograr que estos sean los mínimos. La mayoría de los pacientes que actualmente no consiguen una carga viral indetectable y, por lo tanto, el control de la infección, es debido a que padecen efectos adversos, lo que les lleva a abandonar la terapia. Lo que más nos preocupa es conseguir la conjunción ideal entre la eficacia del tratamiento y la reducción de estos efectos".

"Hoy en día la mayoría de las pautas terapéuticas aprobadas logran que el virus esté suprimido de forma sostenida", señaló Martínez, y añadió que "el foco de atención ahora está sobre las cuestiones relacionadas con la comodidad o la tolerabilidad: evitar restricciones en la alimentación, las interacciones tanto con fármacos concomitantes como con otros antirretrovirales que aunque sean menores podrían conducir a algún efecto secundario, etc.".

Junto a los efectos adversos, la tolerancia y la ausencia de toxicidad a largo plazo son, según el estudio de Seisida, los otros aspectos que más preocupan a los pacientes y que también suponen el principal reto de estos fármacos desde el punto de vista de los profesionales.

"La eficacia y la tolerabilidad a corto plazo resultan obvias; son los efectos a largo plazo (lipodistrofia, riesgo cardiovascular, problemas renales y óseos) los que nos preocupan y hacia los que hay que dirigir los esfuerzos, algo no siempre fácil, ya que en su aparición intervienen mecanismos fisiopatológicos que no son del todo bien conocidos", afirmó Martínez.

Para Fuster, el resultado del estudio es muy coherente con la situación en la que se encuentra actualmente el tratamiento y también con la evolución de la enfermedad. "La cronicidad ha hecho que tanto los médicos como los pacientes hayan puesto la mirada en el largo plazo".

Control intenso
Por su parte, Blanco destacó el intenso control de estos pacientes y sus repercusiones respecto a la seguridad y efectos futuros del tratamiento. "Están sometidos a una vigilancia muy activa (el control es seguramente mayor que en cualquier otra patología) y, además, los especialistas siempre tenemos una actitud enfocada en adelantarnos a las complicaciones, bien readaptando los tratamientos o modificándolos cuando observamos riesgo de efectos adversos".

Una toma al día
Otro de los temas que centraron el debate fue la posología de estos tratamientos. Respecto a la pastilla única que combina tres antirretrovirales, Blanco comentó que "estamos hablando de la integración de diferentes moléculas en un único comprimido, y eso siempre tiene ventajas, como la comodidad para el paciente y una mayor adherencia".

López señaló al respecto que el régimen de pastilla única ha sido una reivindicación constante por parte de los especialistas. "Supone un gran logro, pero lo que nunca hay que perder de vista es cómo tolera el paciente esta terapia y los efectos adversos que puede tener. Varios estudios han demostrado que lo más importante para muchos pacientes no es tomar una pastilla una vez al día sino pasar de tres tomas al día a una sola o a dos pastillas diarias. Otros estudios demuestran que no hay grandes diferencias en cuanto a eficacia y cumplimiento por tomar una o dos pastillas una vez al día. Una vez que hemos llegado a reducir el número de comprimidos y que este es pequeño, lo que interesa es que las una, dos o tres pastillas que se toman una vez al día no tengan efectos adversos a corto, medio o largo plazo".

En la misma línea, Martínez se refirió a esta terapia señalando que "los regímenes de pastilla única son populares pero también en su éxito va su limitación, ya que resultan muy poco maniobrables y, en caso de que hubiera que hacer alguna pequeña modificación en alguno de los fármacos, habría que abandonar la posología única, con las consecuencias que esto puede tener para el paciente".

Fuster señaló al respecto que lo ideal es la dosificación del tratamiento una vez al día. "La prioridad son los efectos adversos. Puestos a medicarte, el número de pastillas da un poco igual; lo importante es que el tratamiento se tolere bien y que la dosis se pueda ajustar a cada caso en concreto".

Concllusiones

Sin diagnosticar
Un 33% de los infectados están sin diagnosticar y son responsables del 50% de las nuevas infecciones. Hay que generalizar
la prueba y universalizar el TAR

Terapia actual
La combinación de antirretrovirales en dosis fijas ha significado un importante avance en la complejidad del TAR, mejorando la calidad de vida y favoreciendo la adherencia

Pacientes
Satisfechos con el TAR, confían en su médico y prefieren tratamientos con menos toxicidad a largo plazo y bien tolerados, algo a tener en cuenta al iniciar
la terapia

Margen de mejora
Los nuevos TAR son más potentes y mejor tolerados, pero aún tienen limitaciones, como los efectos adversos, la seguridad a largo plazo y las interacciones

Personalizada
Es imprescindible adaptar el TAR a las características y estilo de vida del paciente, teniendo en cuenta sus hábitos, tipo de trabajo, existencia de patologías concomitantes...

Diagnóstico precoz, generalización de la prueba y terapia individualizada, principales líneas de actuación

Aproximadamente un tercio de los pacientes de VIH en España no están diagnosticados y esto se debe a que una gran parte de la población que está en riesgo no tiene la percepción de que puede infectarse. También se ha arraigado la idea de que el VIH está solucionado porque existen tratamientos efectivos y ha pasado a ser una enfermedad crónica, y esto ha hecho que se relajen las medidas preventivas, no sólo en VIH sino en las ITS, de las que estamos viendo un alarmante repunte en la actualidad", señaló Juan Carlos López.

El resto de los participantes fueron unánimes respecto a esta falta de percepción del riesgo como causa del infradiagnóstico, y coincidieron también en destacar el importante papel que la realización de la prueba del VIH juega en este sentido. "Teniendo en cuenta que los pacientes no diagnosticados son responsables de más de la mitad de las nuevas infecciones, sería muy importante que los especialistas diéramos ese paso que aún tenemos pendiente de pedir a los pacientes de forma generalizada que se hagan la prueba o al menos ofertársela, algo que aún no hacemos debido a nuestro temor a estigmatizar al paciente", comentó José Ramón Blanco. Para Esteban Martínez, la mejor estrategia para combatir ese estigma sería la realización universal de la prueba, opinión compartida por López: "Hay evidencias de que hacer la prueba a nivel masivo tiene muchas ventajas, y una muestra de ello es que prácticamente no nace ya ningún niño infectado por VIH debido a que se realiza esta prueba en el primer trimestre del embarazo. Otro camino que nos queda por recorrer es el tratamiento universal, es decir, que toda persona que acuda a la consulta infectada de VIH salga de ella con un tratamiento pautado".

Para los expertos, ya se puede hablar de terapia individualizada en el VIH. "En la actualidad, disponemos de tantos fármacos y tan efectivos que somos los médicos los que nos adaptamos al estilo de vida del paciente y tenemos la posibilidad de ajustar la terapia a sus circunstancias personales", dijo Blanco.

"El hecho de que haya diferentes opciones de tratamiento permite personalizar las terapias e introducir cambios no porque exista un fracaso de la eficacia sino para adaptarlas mejor al ritmo de vida", señaló Martínez.

En cuanto al futuro del tratamiento, López se refirió a las interacciones producidas en el caso de los pacientes de más edad, la mayoría de ellos polimedicados: "Nos movemos hacia familias de fármacos que tienen mucho mejor perfil de interacciones tanto entre ellos como con otros fármacos".

Martínez comentó los esfuerzos que se hacen en los ajustes de la medicación en función de los niveles de carga viral, mientras que Blanco destacó las líneas de investigación que se están llevando a cabo sobre los reservorios y se mostró optimista: "En pocos años, y si hay financiación, podemos tener sorpresas muy agradables tanto en el manejo terapéutico como en la recuperación de la salud de los pacientes".

Declaraciones

José ramón blanco
"Podemos ofrecer tratamientos cada vez más ‘a la carta', adaptados al paciente y que permiten actuar precozmente para prevenir complicaciones, haciendo cambios y ajustes sin abandonar la individualización del TAR"

María José Fuster
"El 80% de las personas con VIH ocultan su condición y es en el ámbito laboral dónde se sienten más vulnerables. El TAR puede ayudar en este sentido, pero el problema sigue siendo el estigma y, sobre todo, el autoestigma"

Juan carlos lópez
"Cuando se logra el tratamiento más adaptado a las características
y estilo de vida, lo ideal es mantenerlo el mayor tiempo posible; así, tanto la potencia como la ausencia de efectos adversos se sostienen a largo plazo"

Esteban martínez
"El gran desafío es dar el tratamiento más a medida para cada persona en cada momento, para que le proporcione el máximo de eficacia, esto es, una carga viral indetectable en sangre y, por extensión, en todo el organismo"