A la búsqueda del 'traje a la medida'

El pronóstico de la artritis psoriásica ha dado un vuelco en los últimos años debido, sobre todo, a la irrupción de nuevos tratamientos. Lograr el diagnóstico precoz sigue siendo el principal reto del abordaje. La heterogeneidad dicta la dificultad diagnóstica y de monitorización. Comorbilidades como obesidad y síndrome metabólico determinan manejo y tratamiento.

Carla Nieto. Madrid | ddmredaccion@diariomedico.com | 18/07/2016 00:00

Beatriz Joven Ibáñez y Juan Carlos Torre Alonso

Beatriz Joven Ibáñez, médico adjunto del Servicio de Reumatología del Hospital 12 de Octubre, de Madrid y Juan Carlos Torre Alonso, jefe de la Unidad de Reumatología del Hospital Monte Naranco, de Oviedo. (Mauricio Skrycky)

Un tratamiento con nombre y apellido, para cada paciente y en cada momento de la enfermedad: ese es el objetivo en el que los expertos en artritis psoriásica (AS) centran sus esfuerzos. Y en este sentido se podría decir que juegan en casa, ya que el arsenal terapéutico actual les ofrece un escenario muy propicio, impensable hace unos años, algo muy importante para una patología cuya heterogeneidad es clave. "Siempre les digo a mis alumnos que, pese a haber visto muchas AS, nunca he encontrado una igual a otra, todas son diferentes, cosa que no ocurre con la AR, que suele seguir un patrón", afirma Juan Carlos Torre Alonso, jefe de la Unidad de Reumatología del Hospital Monte Naranco, de Oviedo. En la misma línea,Beatriz Joven, del Servicio de Reumatología del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, señala que"cada caso que entra por la puerta supone un reto, y es frecuente que en un mismo paciente la enfermedad sea completamente distinta al inicio que en otras fases de su desarrollo".

A esta heterogeneidad hay que añadir otros pluses como la elevada comorbilidad. "Es la enfermedad reumática inflamatoria que más comorbilidades tiene y, de hecho, ahora están saliendo a la luz muchas que pensábamos que podían ser factores asociados, pero ya hay evidencias de que la obesidad va muy ligada a la AS y también del impacto del síndrome metabólico y, como consecuencia, de la enfermedad cardiovascular, que es la primera causa de muerte en estos pacientes. También hay que tener en cuenta otros aspectos que se pueden considerar como comorbilidad o como enfermedad fuera del aparato locomotor, como son los problemas intestinales, la enfermedad inflamatoria intestinal crónica o la afectación ocular (se asocia a una uveítis distinta al resto de las espondiloartritis)", comenta Torre.

Boom terapéutico
"Estos condicionantes dificultan enormemente el diagnóstico, el tratamiento y el manejo. Aunque se está trabajando mucho en determinar los índices de actividad, aún no tenemos un numeritoque indique el nivel que tiene cada paciente, sino que debemos valorar todos los dominios de la enfermedad", señala Joven.

Torre Alonso destaca dos hitos importantes en el tratamiento: la aparición del metotrexato, en los años 80, y de los biológicos, en 2002. "Se puede decir que los reumatólogos somos metotrexato-dependientes (sigue siendo el fármaco más recetado en AS), ya que lo usamos con buenos resultados en pacientes con formas poliarticulares o artritis periféricas de varias articulaciones. Los primeros biológicos, los inhibidores del TNF, fueron heredados de la AR, pero ahora ya contamos con opciones específicamente diseñadas para la AS, que han cambiado totalmente la vida y el diagnóstico de estos pacientes".

"A estas terapias hay que unir los nuevos sintéticos, como apremilast" -añade Joven-. Son orales, mejor aceptados por los pacientes y permiten hacer actuaciones en diferentes niveles".

Para Torre Alonso, el futuro del tratamiento va a ir por dos líneas: "Una que busque la citocina en torno a la cual pivota el proceso inflamatorio, y otra dirigida a los determinantes intracelulares que la desencadenan, y aquí hay moléculas como el tofacitinib que actúan inhibiendo distintos procesos de síntesis celular. Se abre un panorama muy interesante, en el que el conocimiento de la fisiopatología es fundamental".

Secuenciación
Los expertos coinciden en que el principal reto que plantea el abordaje es el diagnóstico precoz. "También hay dificultad para valorar a los pacientes, marcar el curso evolutivo de la enfermedad y saber cuáles van a responder a determinada terapia, y en este sentido la respuesta podría venir de los biomarcadores o factores genéticos", comenta Joven. "Otro reto importante sería determinar el lugar que ocupan los fármacos en la secuenciación terapéutica, para saber cuál se elige primero y por qué, qué alternativas hay si fallan... Casi todos tenemos claro que en las formas poliarticulares periféricas primero iría el metrotexato, y disponemos de otros fármacos modificadores de la enfermedad. Pero si fallan éstos, ¿pasamos al escalón de los biológicos? Sabemos que los anti-TNF funcionan bien porque tenemos amplia experiencia, pero han aparecido terapias nuevas que van a otra diana terapéutica (IL-17, IL-12, IL-23). También podemos optar por los fármacos sintéticos. Aún queda mucho camino por recorrer, pero el vuelco que ha dado el abordaje de la AS en los últimos 10 años tiene que servir de canto de esperanza a estos pacientes", señala Torre Alonso.

Beatriz Joven Ibáñez

Cargo:

Médico adjunto del Servicio de Reumatología del Hospital 12 de Octubre, de Madrid.

Trayectoria:

Pertenece al Gresser (Grupo Estudio de Espondiloartritis de la SER) y a Geapso-SER de Estudio de la Artritis Psoriásica. Actividad en diferentes campos de la Reumatología.
Responsable de la consulta multidisciplinar de artritis psoriásica, conjuntamente con el Servicio de Dermatología del Hospital 12 de Octubre.

Juan Carlos Torre Alonso

Cargo:

Jefe de la Unidad de Reumatología del Hospital Monte Naranco, de Oviedo. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Oviedo.

Trayectoria:

Miembro del Gresser (Grupo de Estudio de Espondiloartritis de la SER) y de Grappa (Group of Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis). Autor de numerosos trabajos de investigación y de publicaciones científicas en el campo de la artritis psoriásica.

Hace doce años...

De lo común a lo individual. En 2004, DM destacaba los esfuerzos por lograr terapias comunes para patologías inflamatorias. Hoy se busca el diseño a medida. "Hemos pasado de heredar fármacos de la AR a tener terapias específicas para la AS. Se está avanzando mucho en este ámbito, y de ello se benefician otras patologías", dice Beatriz Joven. "La AS es la enfermedad número 1 en individualización. Hay que afinar aún más en cuál es el fármaco ideal para cada paciente", añade Torre.