FUTUROS TRATAMIENTOS CARDIOVASCULARES
Evolocumab revierte la placa de ateroma
Regresión significativa en pacientes con enfermedad arterial coronaria.
Pilar Laguna. Nueva Orleans | dmredaccion@diariomedico.com | 21/11/2016 00:00
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Steven Nissen, jefe de Medicina Cardiovascular de la Clínica Cleveland, Estados Unidos, en la AHA 2016. (Pilar Laguna)
Añadir evolocumab subcutáneo al tratamiento con estatinas en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) revierte la placa de ateroma hasta casi un 1 por ciento, muy por encima de la monoterapia con estatinas. Así lo indican los resultados del ensayo Glagov, que evalúa globalmente la regresión de la ateroesclerosis lograda con ese anticuerpo PCSK9 en pacientes con EAC, tras medir la placa con ultrasonido intravascular (IVUS).
Estos datos han protagonizado una de las sesiones más relevantes del congreso de la Asociación Americana de Cardiología (AHA 2016), que se ha celebrado durante la pasada semana en Nueva Orleans, y se han publicado simultáneamente en el Journal of the American Medical Association (JAMA).
En estudios anteriores se había visto que los inhibidores de PCSK9 bajan el LDL cuando se añaden a las estatinas, permitiendo conseguir niveles muy bajos de colesterol, pero hasta ahora no existían datos que describieran sus efectos en la ateroesclerosis coronaria. El Glagov ha estudiado a casi mil pacientes con EAC y otras patologías de alto riesgo que estaban tratándose con una dosis estable de estatinas al menos durante cuatro semanas, y cuya angiografía coronaria mostraba del 20 al 50 por ciento de estenosis. A la mitad de estos pacientes se les dio una terapia combinada añadiendo a las estatinas 420 mg mensuales de evolocumab subcutáneo (Repatha) durante 18 meses para comparar con placebo.
Regresión de la placa
Con la nueva estrategia terapéutica han logrado varios avances: por un lado, la reducción del colesterol LDL a una media de 36,6 mg/dl, comparando con los 93 mg/dl del tratamiento solo con estatinas; y, por otro, el resultado más relevante ha sido la regresión de la placa de ateroma en un 0,95 por ciento con la doble terapia, mientras que sólo con estatinas se logra un 0,05 por ciento.
Con la nueva estrategia terapéutica han logrado varios avances: por un lado, la reducción del colesterol LDL a una media de 36,6 mg/dl, comparando con los 93 mg/dl del tratamiento solo con estatinas; y, por otro, el resultado más relevante ha sido la regresión de la placa de ateroma en un 0,95 por ciento con la doble terapia, mientras que sólo con estatinas se logra un 0,05 por ciento.
Además, la regresión se ha inducido en el 64 por ciento de los pacientes tratados con terapia dual frente al 47 por ciento del grupo placebo.
Los investigadores Steven Nissen, jefe del Departamento de Medicina Cardiovascular en la Clínica Cleveland (Estados Unidos), y Stephen Nicholls, del Instituto de Investigación en Salud de la Universidad de Adelaida (Australia), han explicado que ninguna otra terapia reductora del LDL ha mostrado la regresión en un ensayo con IVUS, y que el LDL más bajo conseguido en ensayos previos había sido aproximadamente de 60 mg/dl.
Nissen ha subrayado que en los ensayos posteriores se ha visto un beneficio incrementado por la combinación de ambos fármacos al llegar a niveles de LDL tan bajos como 20 mg/dl y, aunque se desconoce aún cuáles serían los efectos de niveles inferiores de colesterol, se ha visto una relación directa entre los mayores índices de regresión de la placa y los niveles más bajos de LDL, al que define como el "motor más conocido de la ateroesclerosis".
No obstante, remarca que las estatinas son la piedra angular del tratamiento contemporáneo de pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y que evolocumab beneficia a un grupo de pacientes de alto riesgo.
Según estos investigadores, el estudio -diseñado y financiado por la farmacéutica Amgen-"confirma el papel que ejerce la reducción del colesterol en la modificación de la placa de ateroma y sugeriría el inicio de una nueva era en el manejo de los lípidos", pero también señalan que todavía queda un 35 por ciento de pacientes en los que la enfermedad sigue progresando.
Cambio de enfoque
"Ello sugiere que necesitamos iniciar antes el tratamiento con evolocumab, o bien tratar durante un periodo más prolongado, o tratar otros factores de riesgo cardiovascular en ese grupo de pacientes", explica Nissen, apuntando a que en las últimas cuatro décadas la evidencia sugiere que los niveles óptimos de LDL en pacientes con enfermedad coronaria deben ser bastante más bajos que en personas sanas.
"Ello sugiere que necesitamos iniciar antes el tratamiento con evolocumab, o bien tratar durante un periodo más prolongado, o tratar otros factores de riesgo cardiovascular en ese grupo de pacientes", explica Nissen, apuntando a que en las últimas cuatro décadas la evidencia sugiere que los niveles óptimos de LDL en pacientes con enfermedad coronaria deben ser bastante más bajos que en personas sanas.
Fernando Civeira, director de la Unidad Clínica e Investigación en Lípidos y Arterioesclerosis del Hospital Miguel Servet, de Zaragoza, recalca que es la primera vez que puede demostrarse esa "disminución rápida, precoz e intensa de la ateroesclerosis. Ya sabíamos por ensayos previos que los inhibidores de PCSK9 bajan mucho el LDL, pero ahora vemos su eficacia porque mejoran las arterias y tienen un buen perfil de seguridad", y comenta que "son un grupo de fármacos que podría cambiar la forma de hacer la medicina cardiovascular en los próximos años".
Eventos coronarios
El profesor Civeira matiza que en realidad el objetivo final de estos estudios no es la imagen angiográfica, sino poder reducir los eventos coronarios. "Creo que vamos en la dirección correcta porque tenemos información complementaria sobre morfología de las placas, pero también dispondremos pronto de datos sobre morbimortalidad". Ha recalcado que evolocumab no es un fármaco de primera línea, sino para enfermos que no alcancen niveles óptimos de LDL con las estatinas "que son grandes fármacos, pero no consiguen reducir en todos los sujetos afectados el colesterol a los niveles deseables".
El profesor Civeira matiza que en realidad el objetivo final de estos estudios no es la imagen angiográfica, sino poder reducir los eventos coronarios. "Creo que vamos en la dirección correcta porque tenemos información complementaria sobre morfología de las placas, pero también dispondremos pronto de datos sobre morbimortalidad". Ha recalcado que evolocumab no es un fármaco de primera línea, sino para enfermos que no alcancen niveles óptimos de LDL con las estatinas "que son grandes fármacos, pero no consiguen reducir en todos los sujetos afectados el colesterol a los niveles deseables".
José Ramón González Juanatey, jefe del Servicio de Cardiología del Complejo Universitario Hospitalario de Santiago (CHUS), se ha centrado en la regresión de la placa de ateroma,explicando que tras el tratamiento con evolocumab se asocia también a su estabilización "porque en la fisiopatología de los síndromes coronarios agudos el peligro está en la rotura de la placa y la formación de un coágulo. Por tanto, cuanto más se estabilice creemos que habrá una mayor reducción de eventos coronarios".
Beneficios múltiples del anticuerpo PCSK9
José Ramón González Juanatey ha subrayado que los beneficios logrados con el anticuerpo PCSK9 se podrán ver no sólo en pacientes con enfermedad coronaria que hayan tenido síndromes agudos de muy alto riesgo -en los que las guías de práctica clínica dicen que hay que bajar el LDL por debajo de 70 mg/dl-, sino también en los que han tenido un ictus isquémico o los enfermos con arteriopatía periférica, disfunción renal, incluso con riesgo cardiovascular muy elevado sin haber sufrido ningún evento.
A su juicio, el anticuerpo también podría ser útil en pacientes con placa de ateroesclerosis sin sintomatología. "Hay evidencias para usar el fármaco en los pacientes prioritarios que tomando estatinas sigan teniendo el colesterol elevado".
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