MISMO CONTROL QUE LA CIRUGÍA
La braquiterapia se consolida en tumor cutáneo no melanoma
El principal objetivo del tratamiento con braquiterapuia del cáncer de piel no melanoma (CPNM) es la curación manteniendo la funcionalidad y resultados cosméticos.
Enrique Mezquita. Valencia | 23/11/2016 10:34
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Responsable de la Sección de Braquiterapia del Instituto para el Tratamiento integral del Cáncer del Hospital Clínica-Benidorm (ITIC. (Enrique Mezquita)
La braquiterapia en cáncer de piel es una técnica emergente, siendo cada vez más los servicios de Radioterapia que disponen de la misma y suscitando un interés creciente tanto en los especialistas que la aplican como en los propios pacientes que la demandan. En la XVI Reunión Anual de Consenso del Grupo Español de Braquiterapia (GEB) de la SEOR y la Sociedad Española de Física Médica (SEFM), celebrada en Benidorm (Alicante), se ha centrado en la búsqueda de consenso en el tratamiento del cáncer de piel no melanoma (CPNM), el tumor maligno más frecuente en humanos y cuya incidencia sigue aumentando, principalmente por envejecimiento de la población y exposición solar.
Afortunadamente suele ser diagnosticado en estadios precoces, lo que unido a su habitual lenta progresión, posibilita tasas muy elevadas de curación y control gracias a los abordajes quirúrgicos y radioterápicos.
Objetivo: la curación
El principal objetivo del tratamiento de CPNM es la curación manteniendo la funcionalidad y resultados cosméticos. Las opciones terapéuticas incluyen cirugía (excisión simple con o sin colgajo, cirugía de Mohs), electrocoagulación, terapia Láser, terapia fotodinámica, tratamientos tópicos (5-Fluorouracilo, Imiquimod, Interferon) y radioterapia. Y dentro de la última y de forma especial, la braquiterapia. Según ha explicadoa DM Silvia Rodríguez Villalba, responsable de la sección de Braquiterapia del Instituto para el Tratamiento integral del Cáncer del Hospital Clínica-Benidorm (ITIC) y coorganizadora de la reunión, en el cáncer de piel no melanoma, "la radioterapia en cualquiera de sus modalidades juega un papel primordial en el tratamiento de los CPNM en pacientes en los que no puede realizarse cirugía por edad avanzada, comorbilidades añadidas, estado general o que voluntariamente rechazan la misma. Es una técnica factible que obtiene los mismos resultados de control que la cirugía y en áreas en las que por la localización la cirugía oncológica con márgenes amplios implicaría un importante defecto cosmético sin resultados oncológicos (nariz, labio, párpado inferior, pabellón auricular), constituye la primera opción terapéutica".
El principal objetivo del tratamiento de CPNM es la curación manteniendo la funcionalidad y resultados cosméticos. Las opciones terapéuticas incluyen cirugía (excisión simple con o sin colgajo, cirugía de Mohs), electrocoagulación, terapia Láser, terapia fotodinámica, tratamientos tópicos (5-Fluorouracilo, Imiquimod, Interferon) y radioterapia. Y dentro de la última y de forma especial, la braquiterapia. Según ha explicadoa DM Silvia Rodríguez Villalba, responsable de la sección de Braquiterapia del Instituto para el Tratamiento integral del Cáncer del Hospital Clínica-Benidorm (ITIC) y coorganizadora de la reunión, en el cáncer de piel no melanoma, "la radioterapia en cualquiera de sus modalidades juega un papel primordial en el tratamiento de los CPNM en pacientes en los que no puede realizarse cirugía por edad avanzada, comorbilidades añadidas, estado general o que voluntariamente rechazan la misma. Es una técnica factible que obtiene los mismos resultados de control que la cirugía y en áreas en las que por la localización la cirugía oncológica con márgenes amplios implicaría un importante defecto cosmético sin resultados oncológicos (nariz, labio, párpado inferior, pabellón auricular), constituye la primera opción terapéutica".
Diversas modalidades
Las distintas técnicas de radioterapia incluyen rayos X superficiales, RX de ortovoltaje, RX de megavoltaje, tratamiento con electrones o braquiterapia, empleando en esta última isótopos radioactivos o la novedosa braquiterapia electrónica. Según el consenso ya alcanzado por los especialistas, la braquiterapia "puede emplearse en tratamientos radicales (tras biopsia de la lesión) o en tratamientos adyuvantes tras cirugía con factores de riesgo de alta probabilidad de recidiva local: márgenes quirúrgicos afectos ó próximos, invasión perineural, tumores con grado de diferenciación moderado ó indiferenciado, así como en recidivas a cirugías previas".
Las distintas técnicas de radioterapia incluyen rayos X superficiales, RX de ortovoltaje, RX de megavoltaje, tratamiento con electrones o braquiterapia, empleando en esta última isótopos radioactivos o la novedosa braquiterapia electrónica. Según el consenso ya alcanzado por los especialistas, la braquiterapia "puede emplearse en tratamientos radicales (tras biopsia de la lesión) o en tratamientos adyuvantes tras cirugía con factores de riesgo de alta probabilidad de recidiva local: márgenes quirúrgicos afectos ó próximos, invasión perineural, tumores con grado de diferenciación moderado ó indiferenciado, así como en recidivas a cirugías previas".
En relación a las contraindicaciones absolutas a la braquiterapia en CPNM son invasión subyacente del hueso, enfermedades genéticas (ataxia -telangiectasia, xeroderoma pigmentosa ó enfermedades de reparación celular), sospecha de extensión orbitaria o de planos cutáneos profundos. Por su parte, las relativas incluyen enfermedades vasculares de colágeno o síndrome del nevus de células basales. "No existe ningún estudio publicado en el que exista contraindicación para la braquiterapia según edad, siendo la mayoría de estudios en pacientes con edades superiores a 65 años", ha expuesto Rodríguez Villalba.
Exploración
Ante un paciente candidato a braquiterapia de piel debe realizarse una exahustiva exploración física, descartando extensión a sistema ganglionar de drenaje linfático. "La exploración valorará la extensión del tumor, diámetros y áreas peritumorales de posible afectación. Es crítica la del área de tratamiento (superficie regular, irregular, plana o curva) con el fin de seleccionar el aplicador o sistema de braquiterapia más adecuado. Aunque pueden realizarse pruebas de imagen del tumor o lecho quirúrgico, no están aún definidas las más sensibles. TC, RM o ecografía de alta frecuencia (10-50 MHz) serán útiles para decidir la extensión y márgenes adecuados de tratamiento".
Ante un paciente candidato a braquiterapia de piel debe realizarse una exahustiva exploración física, descartando extensión a sistema ganglionar de drenaje linfático. "La exploración valorará la extensión del tumor, diámetros y áreas peritumorales de posible afectación. Es crítica la del área de tratamiento (superficie regular, irregular, plana o curva) con el fin de seleccionar el aplicador o sistema de braquiterapia más adecuado. Aunque pueden realizarse pruebas de imagen del tumor o lecho quirúrgico, no están aún definidas las más sensibles. TC, RM o ecografía de alta frecuencia (10-50 MHz) serán útiles para decidir la extensión y márgenes adecuados de tratamiento".
Sistematización y expansión
La braquiterapia permite abordajes efectivos administrados en espacios de tiempo cortos con mínimos efectos secundarios, convierténdose en una herramienta muy atractiva en prácticamente todas las circunstancias clínicas de estos procesos y, en ocasiones, en la única posibilidad terapéutica. Aunque se viene empleando para el tratamiento del cáncer desde finales del siglo XIX, junto con el advenimiento del Radio 226, ha formado parte inherente a la especialidad de Oncología Radioterápica desde el inicio de la misma. Su sistematización ha sido tradicionalmente difícil por la diversidad de dispositivos usados en la misma, los distintos isótopos -cada uno de ellos con características físicas diferentes-, una amplia distribución en la forma de prescribir los tratamientos (volúmenes, dosis, fracciones, protracción...) y la metodología en las medidas dosimétricas definitivas, que potencialmente alcanzaban soluciones diferentes a problemas comunes, incertidumbres, etc. Por todo ello, hay un esfuerzo creciente en la comunidad científica para homogeneizar este tipo de abordajes, que permitan tratar mejor a nuestros pacientes y comparar de forma adecuada los resultados obtenidos.
El enfoque es convertir una técnica tradicionalmente artesanal con vida en Servicios dedicados, en una más objetiva que pueda expandirse con seguridad tal y como ha ocurrido en otras localizaciones, como el cáncer ginecológico o el carcinoma de próstata precoz, candidato este último a tratamientos exclusivos braquiterápicos y de éxito rotundo en cuanto a resultados de control de enfermedad y toxicidad, comparables favorablemente con cualquier otra alternativa de tratamiento.
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