El paciente que pide ayuda en psiquiatría y la rechaza

El trastorno narcisista se enmascara a veces con depresión y ansiedad y provoca que el paciente no acepte someterse a tratamiento por pura vanidad.

Pilar Laguna. Murcia | dmredaccion@diariomedico.com | 24/07/2014 17:12

Luis Valenciano, del Hospital Psiquiátrico Ramón Alberca de Murcia. (PILAR LAGUNA)

VISTA:

La paradoja de rechazar la ayuda que el propio paciente pide al terapeuta es un rasgo distintivo del trastorno de personalidad narcisista (TPN), o con rasgos narcisistas importantes, que lo diferencian del trastorno límite de la personalidad. El diagnóstico del narcisismo patológico se enmascara a veces con depresión y/o ansiedad, por lo que las estadísticas no son muy certeras y su prevalencia aparece subestimada en datos oficiales.

El narcisista cree que la necesidad de tratamiento cuestiona su "grandiosidad" y la humillación le hace rechazarlo sistemáticamente. Su aspecto dominante es el hastío y una actitud devaluadora con su entorno que le imprime discontinuidad en los aspectos cotidianos básicos, como el curriculum sentimental y laboral.

"En general son pacientes que, a pesar de su buen cociente intelectual, incluso de tener una buena formación, no funcionan bien porque tienen miedo al fracaso y al rechazo, y eso propicia un aislamiento que empeora su pronóstico", explica Luis Valenciano, responsable del Programa Regional de Trastornos de la Personalidad que se desarrolla en el Hospital Psiquiátrico Román Alberca, de Murcia. Durante su intervención en el V Curso de Psiquiatría en la Vida Cotidiana, organizado por la Fundación de Estudios Médicos de Molina (FEM) y la Universidad del Mar, Valenciano ha desgranado las dificultades de tratar a un paciente que no se integra en un proceso psicoterapéutico en el que son imprescindibles la colaboración y el intercambio. "La psicoterapia es como el gimnasio; hay que ir de forma regular o no da resultado".

Entrevista diagnóstica
Su hipótesis básica es que en salud mental el primer encuentro con el terapeuta puede acabar con "abrumadores malentendidos", que tratan de solventarse con una triple pregunta basada en la entrevista estructural de Otto Kemberg, siempre con fines diagnósticos. Lo primero que el psiquiatra quiere saber es qué impulsa al paciente a visitarle (a veces le obliga la familia), cuáles son sus síntomas y dificultades (no todo es clínica) y qué tipo de ayuda cree que le vendría bien. Valenciano agrega que es importante preguntar sobre aspectos vitales que ofrecen más información para llegar a una selección terapéutica diferencial, como son la situación financiera, la sexualidad y una posible conducta antisocial.

"La entrevista hay que encararla del modo más respetuoso, sincero y abierto, porque es el sello de la posterior relación terapéutica". En ocasiones el paciente solicita un tipo de ayuda que no coincide con la que el profesional decide ofrecer según su formación, ideología o el grado en que quiera exponerse a la "potencial radiación del paciente". Con ese eufemismo se refiere a la agresividad que transmite en la consulta.

Valenciano define dos grandes problemas de la relación con el terapeuta para afrontar la psicoterapia: uno, las dinámicas narcisistas -aunque no lleguen a ser un TPN-, y también que la persona considere la terapia como un terrible sometimiento. "Hoy no se imponen, se acuerdan, pero hay pacientes que no están en su mejor momento afectivo para decidir y no les podemos pasar el marrón", insistiendo en que los psicoterapeutas son permanentemente cuestionados por los narcisistas que dicen "sé más psicoterapia que usted" y que no soportan seguir los protocolos de un libro que no han escrito.

"Tenemos que reconocer que son pacientes que crean en los profesionales sentimientos de impotencia, exasperación, irritación, incluso el deseo inmediato de derivarlos a otro terapeuta", admite Valenciano, sumando a la propia complejidad del trastorno el hecho de que su diagnóstico suele ser tardío, bien porque debuta en la cuarentena, cuando comienzan a declinar la belleza y otras cualidades o, más frecuentemente, porque el paciente llega de otros tratamientos fallidos.

El tratamiento de elección es la psicoterapia (individual y de grupo) focalizada en la transferencia, pero con modificaciones sobre la que se utiliza en trastornos límite de la personalidad, basándola en ese rasgo distintivo del rechazo a las propuestas del médico. El narcisista aceptará antes una recomendación de otro enfermo del grupo que del terapeuta sometedor.