REVISIÓN | Comité de expertos
El PSA, sentenciado a muerte
- Un panel concluye que el análisis genera más daños que beneficios
A comienzos de los años 90 se empezó a generalizar la realización de una prueba sanguínea entre la población masculina mayor de 50 años. Se trata de un análisis que mide la cantidad del antígeno prostático específico (PSA), una proteína producida por la próstata, que había sido considerado un buen marcador tumoral. Sin embargo, años después de que muchos médicos, famosos y pacientes hayan promocionado esta prueba, parece que la evidencia científica muestra que se trata de un test poco útil y que, incluso, en muchas ocasiones genera más daños que beneficios. Esto es lo que afirma, en medio de un gran número de críticas, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EEUU (USPSTF, sus siglas en inglés).
El pasado mes de octubre, este grupo de expertos lanzaba su opinión negativa después de haber analizado cinco ensayos clínicos que valoraban el empleo de la prueba del PSA para detectar de forma sistemática el cáncer de próstata en varones mayores de 50 años y ver su efecto sobre la mortalidad. Tras un periodo abierto a comentarios públicos en el que 'llovieron' multitud de críticas, los expertos del USPSTF han ratificado sus recomendaciones iniciales: no aconsejan esta prueba de forma sistemática, aunque dejan abierta la posibilidad de que cada médico y paciente valoren individualmente su realización.
A lo largo de 2012 se diagnosticarán en España casi 30.000 nuevos casos de cáncer de próstata (el más frecuente en hombres), y se producirán unas 5.400 muertes por esta causa, según estimaciones de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). En nuestro país, los urólogos utilizan esta prueba, junto con el tacto rectal, para el diagnóstico de este tumor. Sin embargo, debido a que los niveles de PSA oscilan de forma aleatoria en torno al 15% en un mismo individuo y a que muchos cánceres son localizados y progresan de forma muy lenta, no estaba clara la utilidad de esta prueba.
En relación al diagnóstico, resultados de falsos positivos ocurrieron en el 12-13% de los hombres que se realizaron una prueba del PSA, además muchos más varones son asignados a biopsia sin que tengan un tumor. Según estos expertos, se produjeron infecciones graves o retención de orina en uno de cada 200 hombres sometidos a una biopsia debido a un resultado anormal en la prueba sanguínea.
Unas tres cuartas partes de los hombres con cáncer localizado de próstata (que suele estar años, incluso décadas, sin progresar ni dar problemas) se sometió a una prostatectomía (extirpación de la próstata) o a radioterapia. Tratar a aproximadamente tres hombres con prostatectomía o a siete con radioterapia en lugar de esperar y vigilar podría resultar en un caso adicional de disfunción eréctil y en uno de incontinencia urinaria. Y, sin embargo, el efecto sobre la mortalidad es pequeño o nulo, según la revisión.
Dos editoriales, publicados también en 'Annals of Internal Medicine', analizan las conclusiones de estos expertos. El firmado por William Jl Catalona, director médico de la Fundación para la Investigación Urológica, discrepa radicalmente con el grupo USPSTF y considera que estos especialistas subestiman los beneficios del 'screening' de cáncer de próstata y sobrestima sus riesgos. También critica el hecho de que en este panel de expertos no se incluyan urólogos, que son los especialistas que habitualmente evalúan a estos pacientes. Por otro lado, considera que los estudios analizados tienen un tiempo de seguimiento escaso para conocer cómo debería ser tratado un hombre con cáncer de próstata cuando su edad está entre los 50 y 60 años.
"Las recomendaciones del USPSTF no deberían ser utilizadas como una justificación por las aseguradoras, incluida Medicare, para denegar el diagnóstico del cáncer prostático en una población de riesgo", afirma Henry Lynch, director del Centro de Cáncer Hereditario de la Universidad de Creighton (EEUU). La no financiación de la prueba del PSA "nos hace volver a la era en la que el cáncer de próstata era con frecuencia descubierto en estadios avanzados e incurables. Sugerimos la revisión de la evidencia, seguido de un diálogo estrecho y de decisiones individualizadas del 'screening' del cáncer de próstata en base a las preferencias del paciente informado", señala este editorial.
Otis W. Brawley, principal responsable de la Sociedad Americana del Cáncer (ACS) y autor del segundo editorial, señala que durante mucho tiempo esta prueba diagnóstica ha sido recomendada ampliamente por un gran número de personas: médicos, famosos, políticos... Y recuerda que un diagnóstico precoz masivo es también "un lucrativo negocio". Quizás por esto, algunas personas "no puede entender algo, cuando su salario depende de no entenderlo".
"Debemos atender a la ciencia para establecer decisiones clínicas y políticas sobre el screening del cáncer de próstata basado en la PSA. Los daños están bien probados, mientras que la evidencia de su beneficio es débil. Incluso si uno acepta que el beneficio existe, los peligros documentados son mayores que ese pequeño beneficio. A pesar de esto, algunos continuarán defendiendo esta prueba en función de una fe ciega en la detección precoz. Necesitamos una medicina basada en la evidencia y no en la fe", sentencia Brawley.
El pasado mes de octubre, este grupo de expertos lanzaba su opinión negativa después de haber analizado cinco ensayos clínicos que valoraban el empleo de la prueba del PSA para detectar de forma sistemática el cáncer de próstata en varones mayores de 50 años y ver su efecto sobre la mortalidad. Tras un periodo abierto a comentarios públicos en el que 'llovieron' multitud de críticas, los expertos del USPSTF han ratificado sus recomendaciones iniciales: no aconsejan esta prueba de forma sistemática, aunque dejan abierta la posibilidad de que cada médico y paciente valoren individualmente su realización.
A lo largo de 2012 se diagnosticarán en España casi 30.000 nuevos casos de cáncer de próstata (el más frecuente en hombres), y se producirán unas 5.400 muertes por esta causa, según estimaciones de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). En nuestro país, los urólogos utilizan esta prueba, junto con el tacto rectal, para el diagnóstico de este tumor. Sin embargo, debido a que los niveles de PSA oscilan de forma aleatoria en torno al 15% en un mismo individuo y a que muchos cánceres son localizados y progresan de forma muy lenta, no estaba clara la utilidad de esta prueba.
El riesgo del sobrediagnóstico
Además, el grupo USPSTF destaca en su revisión, publicada en la revista 'Annals of Internal Medicine', los potenciales peligros que puede generar esta práctica que básicamente se derivan del sobrediagnóstico y el sobretratamiento.En relación al diagnóstico, resultados de falsos positivos ocurrieron en el 12-13% de los hombres que se realizaron una prueba del PSA, además muchos más varones son asignados a biopsia sin que tengan un tumor. Según estos expertos, se produjeron infecciones graves o retención de orina en uno de cada 200 hombres sometidos a una biopsia debido a un resultado anormal en la prueba sanguínea.
Unas tres cuartas partes de los hombres con cáncer localizado de próstata (que suele estar años, incluso décadas, sin progresar ni dar problemas) se sometió a una prostatectomía (extirpación de la próstata) o a radioterapia. Tratar a aproximadamente tres hombres con prostatectomía o a siete con radioterapia en lugar de esperar y vigilar podría resultar en un caso adicional de disfunción eréctil y en uno de incontinencia urinaria. Y, sin embargo, el efecto sobre la mortalidad es pequeño o nulo, según la revisión.
Dos editoriales, publicados también en 'Annals of Internal Medicine', analizan las conclusiones de estos expertos. El firmado por William Jl Catalona, director médico de la Fundación para la Investigación Urológica, discrepa radicalmente con el grupo USPSTF y considera que estos especialistas subestiman los beneficios del 'screening' de cáncer de próstata y sobrestima sus riesgos. También critica el hecho de que en este panel de expertos no se incluyan urólogos, que son los especialistas que habitualmente evalúan a estos pacientes. Por otro lado, considera que los estudios analizados tienen un tiempo de seguimiento escaso para conocer cómo debería ser tratado un hombre con cáncer de próstata cuando su edad está entre los 50 y 60 años.
"Las recomendaciones del USPSTF no deberían ser utilizadas como una justificación por las aseguradoras, incluida Medicare, para denegar el diagnóstico del cáncer prostático en una población de riesgo", afirma Henry Lynch, director del Centro de Cáncer Hereditario de la Universidad de Creighton (EEUU). La no financiación de la prueba del PSA "nos hace volver a la era en la que el cáncer de próstata era con frecuencia descubierto en estadios avanzados e incurables. Sugerimos la revisión de la evidencia, seguido de un diálogo estrecho y de decisiones individualizadas del 'screening' del cáncer de próstata en base a las preferencias del paciente informado", señala este editorial.
Otis W. Brawley, principal responsable de la Sociedad Americana del Cáncer (ACS) y autor del segundo editorial, señala que durante mucho tiempo esta prueba diagnóstica ha sido recomendada ampliamente por un gran número de personas: médicos, famosos, políticos... Y recuerda que un diagnóstico precoz masivo es también "un lucrativo negocio". Quizás por esto, algunas personas "no puede entender algo, cuando su salario depende de no entenderlo".
"Debemos atender a la ciencia para establecer decisiones clínicas y políticas sobre el screening del cáncer de próstata basado en la PSA. Los daños están bien probados, mientras que la evidencia de su beneficio es débil. Incluso si uno acepta que el beneficio existe, los peligros documentados son mayores que ese pequeño beneficio. A pesar de esto, algunos continuarán defendiendo esta prueba en función de una fe ciega en la detección precoz. Necesitamos una medicina basada en la evidencia y no en la fe", sentencia Brawley.
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