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13 ABR 09 | Por el Profesor Alcides Greca
De Placebos y Nocebos
La confianza de los enfermos hace a la esencia misma del efecto placebo, pero además, y esto a veces no es tenido en cuenta por los médicos, también hace al efecto farmacológico de las drogas activas.

Clinica-unr

Por Alcides A. Greca

"Los hechos no penetran en el mundo donde viven nuestras creencias, y como no les dieron vida no las pueden matar; pueden estar desmintiéndolas constantemente sin debilitarlas, y un alud de desgracias o enfermedades que una tras otra padece una familia, no le hace dudar de la bondad de su Dios ni de la pericia de su médico." Marcel Proust
En busca del tiempo perdido. Por el camino de Swann. (1)

En la actualidad, ningún principio farmacológico activo puede ser aprobado para su utilización en seres humanos si no ha demostrado ser superior en su efecto al placebo. Esto significa que debe ser capaz de tener más actividad que una sustancia inerte, con las mismas características organolépticas que la droga en evaluación, pero ciertamente sin efecto farmacológico alguno. Para que el estudio comparativo entre pacientes (tratados con la droga) y controles (tratados con placebo) sea adecuado, el diseño del mismo debe tener el carácter de “doble ciego”, es decir que ni el médico que administra la sustancia ni el paciente que la recibe, saben quién toma droga y quién placebo. Así se neutraliza un posible sesgo en la investigación. Esta práctica se basa en que es muy sabido desde antiguo que un número significativo de pacientes tendrá efecto de droga, aun tomando placebo (alivio del dolor, descenso de la presión arterial, etc). En definitiva, que algunos individuos, independientemente de su sexo y edad, de su nivel educativo o socioeconómico y de otras variables, tendrá resultados terapéuticos que no dependen de la droga en sí, puesto que lisa y llanamente jamás la han recibido.

Se sabe asimismo, que el efecto placebo tiene sus variaciones y que no es igual, según cuál sea la vía de administración elegida. Así por ejemplo, es más evidente cuando se utiliza la vía parenteral (endovenosa, intramuscular) que (en orden decreciente) cuando la sustancia se indica por vía oral, sublingual, tópica o rectal. Posiblemente esto tenga su origen en el concepto popular de que las drogas inyectadas en el cuerpo son más potentes que tomadas por boca o administradas por otra vía. Incluso algunos individuos que creen estar tomando un medicamento con un efecto colateral muy común y conocido, sufrirán dicho efecto cuando reciban placebo. Denomínase a este fenómeno “efecto nocebo”.

Una creencia se diferencia de un conocimiento en que éste último requiere de explicación y si se trata de una cuestión científica, de verificación. Aquélla en cambio, se acepta sin cuestionamiento, basándose exclusivamente en la confianza. Los seres humanos opinamos, discutimos y confrontamos en base a conceptos y pensamientos, pero actuamos en última instancia, en función de lo que creemos. Sólo así puede entenderse que algunos médicos fumen, que individuos bien informados e inteligentes no utilicen cinturón de seguridad o conduzcan un vehículo luego de tomar una bebida alcohólica. “A mí no me va a pasar” o “yo puedo controlarlo” no constituyen más que nefastas creencias que nada tienen de racional y que han desembocado en más de una tragedia.

La confianza de los enfermos hace a la esencia misma del efecto placebo, pero además, y esto a veces no es tenido en cuenta por los médicos, también hace al efecto farmacológico de las drogas activas. En otras palabras, podríamos decir que todos los principios activos tienen un plus de actividad, un porcentaje de efecto placebo. Esto nos hace comprender por qué aquél paciente que toma sin convicción o con desconfianza un potente analgésico no obtiene efecto alguno sobre su dolor, o lo obtiene en medida mucho menor que la esperada. La confianza, el plus de actividad no está más que en la figura del médico, en el médico como medicamento, de que hablaba Michael Balint (2). Por contrapartida, el enfermo que va a consultar a un médico por obligación, porque se lo impone alguien o simplemente sin confiar en él (diciendo “éste no va a saber lo que me pasa”), de seguro resultará insatisfecho. Se podría decir que también existe el efecto nocebo para la droga-médico.

Los placebos se usan en medicina no solamente para comparar su efecto con drogas farmacológicamente activas: también existen cantidades enormes de medicamentos en el mercado farmacéutico, que siendo útiles para otras cosas son indicados para fines que no son los que les corresponden. “¿No me daría alguna vitamina para sentirme más fuerte, doctor?” Otras veces (y esto se acerca a lo fraudulento), drogas de efecto dudoso o beneficios sin demostración científica alguna son indicadas para responder a la demanda del paciente respecto de la enfermedad que lo aqueja, a sabiendas de que no la modificará en absoluto. Algunos pacientes, sin embargo, vuelven a estos médicos diciendo sentirse mejor. Estos placebos enmascarados a veces son casi inofensivos y económicos pero a menudo, costosos y de riesgo y hacen perder un tiempo valioso y oportunidades terapéuticas decisivas.

En definitiva, todo circunda la confianza en el médico y en el medicamento. Confianza que en manos éticas es un elemento esencial de la curación o del alivio, mientras que en otras, puede ser un instrumento de la iatrogenia y de la deshonestidad. Conocer el efecto placebo y manejarlo con pericia y solvencia es uno de los saberes primeros que debe adquirir quien se aventure a transitar por nuestras escuelas de medicina.


(1) Traducción de Pedro Salinas
(2) Balint M. El médico, el paciente y la enfermedad. Ed. Libros básicos, Buenos Aires, 1961.

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