Dres. : Linda L. Humphrey, Mark Deffebach, Miranda Pappas, Christina Baumann, Kathryn Artis, Jennifer Priest Mitchell, Bernadette Zakher, Rongwei Fu, Christopher G. Slatore Ann Internal Med. 30/07/2013 | ||||
En Estados Unidos, el cáncer de pulmón es el tercer cáncer más frecuente que afecta a ambos sexos, y es la causa principal de muerte por cáncer, lo que representa casi el 27% de todas las muertes relacionadas con el cáncer. Las estimaciones actuales indican que a casi el 7% de las personas nacidas hoy se le hará el diagnóstico de cáncer de pulmón en algún momento de su vida, y casi el 6% va a morir por su causa. Entre los grandes fumadores, el cáncer de pulmón da cuenta del 33% de la mortalidad general. El 75% de los pacientes con cáncer de pulmón se presenta con síntomas secundarios a la enfermedad local avanzada incurable o a la enfermedad metastásica. En Estados Unidos, aproximadamente el 85% de los casos de cáncer de pulmón son atribuibles al consumo de tabaco, mientras que un porcentaje elevado ocurre en ex fumadores, ya que el riesgo continúa después de dejar de fumar. En la actualidad, casi el 20% de los estadounidenses es fumador, y muchos más son ex fumadores; por lo tanto, el cáncer de pulmón en ese país seguirá siendo un problema de salud pública importante durante décadas. Otras personas en mayor riesgo son las personas mayores y aquellos con antecedentes familiares de cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis pulmonar y ciertas exposiciones ambientales y laborales. Algunos estudios muestran que con exposiciones similares, las mujeres están en mayor riesgo que los hombres. En 2004, la U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) de EE.UU. juzgó insuficiente la evidencia sobre la eficacia de la detección del cáncer de pulmón con radiografía de tórax o tomografía computarizada de baja dosis (TCBD). Esta revisión sistemática actualiza la evidencia sobre la eficacia y los efectos nocivos del cribado de la TCBD del cáncer de pulmón. Resumen de los datos de la revisión Cuatro ensayos informaron los resultados de la detección por TCBD entre los pacientes con exposición al tabaco. Un gran ensayo de buena calidad informó que el cribado se asoció con una reducción significativa del cáncer de pulmón (20%) y de la mortalidad global (6,7%). Tres pequeños ensayos europeos no mostraron beneficios de la detección. Los peligros incluyen la exposición a la radiación, el sobrediagnóstico y un alto índice de resultados positivos falsos que suelen resolverse con más imágenes. El abandono del hábito de fumar no se vio afectado. Fueron comunes los hallazgos incidentales. Todos los participantes fueron seguidos anualmente con entrevistas clínicas y examen físico dirigido a detectar el cáncer de pulmón y, 4 TCBD anuales. Comentarios Las consecuencias para la salud personal y pública del cáncer de pulmón son enormes e incluso un pequeño beneficio dado por el cribado podría salvar muchas vidas. Un ensayo importante, de buena calidad, hizo el cribado de cáncer de pulmón con 3 TCBD anuales en personas de alto riesgo de 55 a 74 años y halló una reducción del cáncer de pulmón y de la mortalidad global en el grupo TBCD comparado con el grupo controlado mediante una radiografía de tórax anual, del 20% y 7%, respectivamente. En este estudio, el 25% de las muertes generales en este estudio se debió al cáncer de pulmón, lo que pone de manifiesto la gran contribución de esta enfermedad a la mortalidad general a esta edad y estrato de riesgo de la población. Un estudio italiano de buena calidad que incorporó a hombres >60 años muestra que el cribado con TC reduce la mortalidad por cáncer de pulmón, pero esta asociación no fue significativa. Dos ensayos europeos (1 de buena y otro de mala calidad) de pacientes de bajo riesgo y más jóvenes no mostraron beneficio del cribado con TCBD en la reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón. En el informe sobre la evidencia los autores no hallaron datos que apoyen el uso de la radiografía de tórax para la detección del cáncer de pulmón, aunque el estudio PLCO (próstata, pulmón, colorrectal y de ovario) Cancer Screening Trial halló un beneficio para las personas de alto riesgo y, posiblemente, para las mujeres de riesgo medio y elevado. Esto sugiere que si hay algún beneficio del cribado con la radiografía del tórax, el beneficio proveniente del uso de la TCBD puede ser aún mayor si se aplica a una población que no entra en el programa de cribado (datos del estudio National Lung Screening Trial: NLST). Son varios los factores que pueden explicar las diferentes tasas de mortalidad entre los ensayos. Primero, los estudios europeos elegidos para la revisión incorporaron menos pacientes y su seguimiento fue más corto que el del NLST, con un poder estadístico inadecuado para detectar una diferencia en la mortalidad por cáncer de pulmón. Por otra parte, el estudio Detection and Screening of Early Lung Cancer by Novel Imaging Technology and Molecular Essays: DANTE) tuvo un poder reducido para detectar las diferencias, porque 9 pacientes del grupo control y 16 pacientes del grupo TCBD fueron diagnosticados con cáncer de pulmón al inicio del estudio, mediante radiografía de tórax y citología de esputo. Esta diferencia también sugiere una posible aleatorización inadecuada o un tamaño insuficiente de la muestra, ya que el riesgo inicial de cáncer diagnosticado por citología de esputo o radiografía de tórax fue casi 2 veces mayor en el grupo TCBD. Segundo, en los ensayos europeos, la duración del seguimiento entre los grupos aleatorizados es diferente. El ajuste considerando los meses de seguimiento reales por grupo en los estudios Multicentric Italian Lung Detection (MILD) y DANTE cambió notablemente los resultados: el estudio Dante muestra más un beneficio del cribado que un efecto neutro. Sin embargo, esta diferencia no fue significativa. Por otra parte, los investigadores del estudio Danish Lung Cancer Screening Trial: DLCST) observaron que el seguimiento del cáncer de pulmón en el grupo control fue más incompleto que en el grupo de intervención, pero no proporcionó el tiempo real de seguimiento. Tercero, los participantes de los estudios que muestran o sugieren una reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón (NLST y DANTE) eran más antiguos, con mayor exposición al cigarrillo que aquellos estudios que no muestran un beneficio. Es de destacar que la incidencia del cáncer de pulmón y las tasas de mortalidad y mortalidad general en el NLST y el DANTE fueron 2 a 4 veces más elevadas que en los estudios DLCST y MILD, indicando que la detección mediante TCBD podría ser más beneficiosa en las poblaciones de alto riesgo. Un estudio reciente de modelación apoya esta hipótesis, encontrando que el número necesario para cribar (NNC) para salvar 1 vida por cáncer de pulmón en 6 años (3 años de investigación anual) fue 82 para los participantes de alto riesgo en comparación con 3.180 para los participantes mínimamente elegibles del estudio NLST. Cuarto, los resultados del estudio MILD deben interpretarse con precaución. El ensayo fue calificado de mala calidad debido a la asignación al azar inadecuada, con diferencias sistemáticas entre los grupos y seguimientos de diferente duración. Por último, la mortalidad diferencial entre los ensayos puede deberse a las diferentes características de la población y de los sistemas de atención médica en Europa y en Estados Unidos. Los beneficios potenciales de la detección del cáncer de pulmón deben estar equilibrados con los daños potenciales. Debido al bajo valor predictivo positivo de la detección con TCBD, el proceso diagnóstico suele requerir procedimientos posteriores, los que por lo general no son invasivos, como los exámenes clínicos, las TC repetidas y las tomografías por emisión de positrones, pero algunos pueden ser invasivos, como la biopsia y la cirugía. Esta revisión mostró que los procedimientos más invasivos realizados fueron para el cáncer y no para las enfermedades benignas, con valores predictivos positivos que van del 50% al 92%. Este resultado contrasta con el elevado número de resultados positivos falsos que requieren mayor evaluación mediante imágenes o seguimiento clínico, los que fueron sobre todo realizados para las enfermedades benignas. El cribado con TCBD no pareció reducir la calidad de vida en general ni afectar las tasas de tabaquismo. Por otra parte, la TCBD generó muchos hallazgos casuales, como el enfisema y las calcificaciones de las arterias coronarias, pero el efecto de estos hallazgos no fue estudiado. El sobrediagnóstico y el consecuente sobretratamiento son preocupantes en el cribado del cáncer de pulmón. La prevalencia de 1% a 2,7% de cáncer de pulmón no reconocido sugiere un grupo preclínico de cáncer de pulmón en poblaciones de alto riesgo. La importancia clínica de estos tumores es incierta, pero los pacientes con cáncer de pulmón generalmente reciben tratamiento, lo que resulta dañino para aquellos con cáncer no letal. Los fumadores de edad avanzada tienen una tasa de mortalidad elevada por causas diferentes del cáncer de pulmón, lo que también aumenta el riesgo de sobrediagnóstico. En el futuro, los biomarcadores y diversas TC, como el tiempo de duplicación del volumen y el tamaño del nódulo, pueden ayudar a discriminar los tumores biológicamente agresivos de los indolentes. Los argumentos en contra del sobrediagnóstico provienen de estudios de autopsia que reportan tasas bajas de cáncer de pulmón no sospechado, como así de estudios de historia natural que muestran tasas de mortalidad elevadas en los pacientes tratados en las primeras etapas del cáncer de pulmón. En general, las reducciones de la mortalidad por cáncer de pulmón y global en el estudio NLST, a pesar de la mayor incidencia de cáncer de pulmón en el grupo TCBD (1.040 vs. 941 casos), muestran que el beneficio del cribado supera el daño potencial del sobrediagnóstico. La exposición a la radiación es un daño que acompaña a la detección del cáncer de pulmón por TCBD. En contexto, la TCBD se asocia con una exposición a la radiación cercana a la de la mamografía. El cáncer inducido por radiación a los 10 a 20 años es especialmente preocupante, aunque ninguno de los estudios informó sobre este resultado potencial. La dosis de radiación varía según el peso corporal, el detector de la CT y el fabricante, como así el número de imágenes obtenidas. En muchas instituciones, la práctica actual consiste en hacer el seguimiento de los nódulos mediante TCBD y no con la TC de alta resolución, lo que reduce sustancialmente la exposición a la radiación. Si la detección con TCBD se convierte en rutina, será importante medir el riesgo de los daños relacionados con la radiación y métodos de identificación para reducir la dosis. Según los autores, esta revisión es diferente de las revisiones sistemáticas publicadas recientemente sobre la detección con TCBD. Primero, dicen, “nuestra opinión es más completa, ya que hemos identificado 8.215 citas en comparación con 591.” Por ejemplo, se identificaron 7 estudios que informaron resultados psicosociales (3 de los cuales reportaron datos sobre la calidad de vida) mientras que otra revisión identificó 1 estudio. Segundo, los estudios publicados desde la publicación de la otra revisión proveen datos nuevos. Tercero, se analizaron las tasas de cáncer de pulmón y la mortalidad haciendo el seguimiento persona-año real, que afecta el tamaño del efecto observado en 2 de los ensayos. Esta revisión tiene limitaciones. Los resultados del NLST no pueden generalizarse porque los participantes eran jóvenes, con mayor nivel de educación y menor probabilidad de ser fumadores actuales comparados con la población general de los EE.UU. que podría ser elegible para el cribado con TCBD, siguiendo los criterios del NLST. El ensayo se llevó a cabo, en su mayoría, en grandes centros académicos. Sin embargo, el gran tamaño del ensayo, así como las implicancias de la participación de los prestadores de salud de la comunidad en el manejo y tratamiento de los nódulos puede mitigar este problema. Por otra parte, las diferencias en las características poblacionales y los sistemas de atención médica, además de los tamaños pequeños de las muestras utilizadas en los estudios europeos, pueden limitar la aplicabilidad a una población estadounidense. Otras limitaciones son la falta de información específica sobre el cribado con TCBD en mujeres y grupos raciales y étnicos. Los estudios de costo-efectividad, de modelos de riesgo de radiación y los estudios que evaluaron a las perspectivas de los pacientes sobre el cribado no fueron incluidos por considerarse fuera del alcance de la presente revisión. Se necesitan más investigaciones para identificar los métodos que permitan dirigir el cribado con TCBD a las personas con mayor riesgo de enfermedad, mejorar la diferenciación entre los nódulos pulmonares benignos y malignos y hallar indicadores precoces de la agresividad la enfermedad. Los estudios han examinado el papel de los biomarcadores en ese contexto, y el NLST ha recogido muestras biológicas durante el enrolamiento; sin embargo, no se informaron resultados al respecto. Nuevos estudios de modelos de riesgo que podrían aplicarse a los grupos actualmente seleccionados, como los modelos de riesgo de Liverpool y Bach, pueden facilitar la identificación de los pacientes de alto riesgo que podrían beneficiarse diferencialmente de cribado con TCBD. Si la detección con TCBD se convierte en rutina, deberá evaluarse el riesgo de los daños e identificar los métodos para limitarlos. También es importante seguir evaluando las consecuencias psicosociales en los pacientes que se someten a la detección, ya que las respuestas psicológicas al cribado y a los resultados anormales o normales pueden ser diferentes entre los pacientes que participan en los estudios de investigación y la población general. Conclusiones La detección TCBD pareció reducir la mortalidad por cáncer pulmonar. Este resultado fue impulsado por 1 estudio grande, de buena calidad realizado en EE. UU. en el que el NNC para prevenir 1 muerte por cáncer de pulmón (entre los que completaron al menos 1 cribado) fue 320 y el NNC para prevenir 1 muerte en general fue 219, a más de 6,5 años. Estos beneficios se comparan con los números necesarios para invitar a al cribado para prevenir 1 muerte por cáncer de mama en los estudios de mamografía de 1.339 mujeres de 50 a 59 años, después de 11 a 20 años de seguimiento. También se compararon con el NNC con sigmoidoscopia flexible: 817 para prevenir 1 muerte por cáncer de colon. Teniendo en cuenta el elevado número de fumadores antiguos y actuales en la población de riesgo para el cáncer de pulmón, se espera que la identificación y el tratamiento del cáncer de pulmón en una etapa temprana, derivados del cribado, aclare el equilibrio entre los beneficios y los daños asociados con el cribado. Por otra parte, las acciones de salud pública para reducir el tabaquismo siguen siendo el método más importante para reducir la morbilidad y la mortalidad por cáncer de pulmón. ♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti |
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