IntraMed - Artículos - Esófago de Barret y riesgo de cáncer esofágico
Dr. Stuart Jon Spechler AMA. 2013 ago 14; 310 (6):627-36 | |||
El paciente relata que comenzó a sentir ardor de estómago en su adolescencia y al permanecer mucho tiempo agachado sentía un dolor agudo intenso en el pecho. Tomaba grandes cantidades de carbonato de calcio para calmar los síntomas, muchas veces de noche, cuando los síntomas empeoraban. A los 18 años comía pizza en abundancia a las 10 de la noche lo que le ocasionaba intenso dolor. Toma 40 mg/día de esomeprazol, dosis que tomó durante mucho tiempo y que según él, le mejoró mucho, pues casi eliminó por completo los síntomas. Sin embargo, está preocupado por haber leído que tal vez el medicamento no es tan bueno y está ocultando algún daño. También lo preocupa el hecho de tomar un fármaco que no le ha permitido modificar la dieta pudiendo causarle aun más daño. El deseo del paciente es no tener que levantarse a la noche a comer para calmar los síntomas y evitar ciertos alimentos que desencadenan los síntomas. Su médico le ha dicho que si él desarrollara un cáncer, podría realizar un tratamiento con láser para quemar las células cancerosas, las que pueden curarse y normalizarse totalmente. Además le manifestó que si tuviera células displásicas no habría problema porque también con el tratamiento con láser retornarían a la normalidad. Estos conceptos atemorizaron al paciente quien duda si dicho tratamiento puede poner en riesgo su vida. El paciente pregunta si en el caso de tener displasia estaría indicado el tratamiento con láser o qué otras opciones existen.  Definición, patogénesis y diagnóstico La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) crónico y la acidez estomacal son los síntomas de regurgitación típicos. Una complicación grave de esta enfermedad es el EB— caracterizado por la aparición de epitelio columnar metaplásico que predispone al desarrollo del cáncer y sustituye al epitelio escamoso estratificado que recubre la parte distal del esófago normal. El EB es el resultado de la metaplasia, el proceso por el cual, células bien diferenciadas reemplazan a otras células. A menudo, la metaplasia es una respuesta inflamatoria crónica y, en el contexto de la ERGE con esofagitis por reflujo crónico, las células columnares reemplazan a las células escamosas esofágicas dañadas por el reflujo. La patogénesis de la metaplasia de Barrett comienza con reflujo gastroesofágico de ácido y bilis que dañan las células escamosas esofágicas. No se sabe porqué este daño es reparado mediante una metaplasia columnar y no por la regeneración de más células escamosas. La metaplasia de Barrett podría ser el resultado de una transdiferenciación, por la cual las células escamosas se transforman en células columnares a través de alteraciones en la expresión de factores de transcripción importantes, inducidas por el reflujo, o por el transcompromiso celular, por el cual las células madre esofágicas (en la capa basal del epitelio escamoso o en los conductos de las glándulas submucosas) que normalmente se diferencian en células escamosas, lo hacen en células columnares. La sospecha de EB surge ante el hallazgo endoscópico de mucosa columnar en el esófago. La confirmación diagnóstica se hace mediante la biopsia, donde se comprueba que esa mucosa columnar corresponde a una metaplasia intestinal especializada. En un modelo de esofagitis por reflujo en ratas, la metaplasia de Barrett parece desarrollarse de las células madre de la médula ósea circulantes. Una investigación reciente en modelos de ratones ha mostrado que la metaplasia de Barrett podría ser el resultado de la migración proximal de las células madre desde el cardias gástrico, o por la expansión de un nido de células embionarias residuales en la unión gastroeesofágica.La sospecha de EB surge ante el hallazgo endoscópico de mucosa columnar en el esófago. La confirmación diagnóstica se hace mediante la biopsia, donde se comprueba que esa mucosa columnar corresponde a una metaplasia intestinal especializada, con células caliciformes características, como se halló en el paciente aquí presentado. La distancia entre la unión gastroesofágica y el límite proximal de la metaplasia de Barrett establece si existe un esófago de Barret de segmento largo o corto. En ocasiones, las muestras de biopsia tomadas del esófago distal revelan mucosa del cardias, compuesta por células epiteliales secretoras de mucus. Igual que la metaplasia intestinal especializada con células caliciformes, la mucosa del cardias también puede exhibir cuadros histoquímicos intestinales y anormalidades del ADN. En consecuencia, algunos especialistas sostienen que la presencia de mucosa del cardias en el esófago también debe ser considerada EB. Sin embargo, no está claro si la mucosa del cardias tiene la misma predisposición a la malignidad que la metaplasia intestinal en el esófago. Por esta razón, para aceptar el diagnóstico definitivo de EB, las sociedades gastroenterológicas de EE. UU. ahora requieren la demostración de la metaplasia intestinal con células caliciformes. Factores de riesgo y epidemiología La ERGE es un factor de riesgo de EB. El EB de segmento largo está estrechamente relacionado con la acidez crónica, la hernia hiatal y la esofagitis por reflujo grave. La frecuencia de EB aumenta con la edad, en especial después de los 50 años y en los niños es rara (0.25%), como lo comprobó una revisión de informes endoscópicos de 6.731 pacientes pediátricos. Esta enfermedad es solo 2-3 veces más común en los hombres y predomina en la raza blanca. La mayoría de los reportes indican que el EB es menos común en afroamericanos que en americanos de raza blanca, y es infrecuente en asiáticos. La obesidad se asocia con EB, especialmente si la grasa tiene distribución intraabdominal. El tabaquismo también es un factor de riesgo. Dado que el EB es precursor del adenocarcinoma esofágico, no sorprende que comparta los mismos factores de riesgo que el cáncer. El paciente presentado tiene varios factores de riesgo, como la ERGE, el sexo masculino y la raza blanca. La mucosa de Barrett metaplásica no provoca síntomas. Comúnmente, la afección se descubre durante la realización de una endoscopia indicada por síntomas causados por la ERGE subyacente. Aunque la decisión de hacer el cribado endoscópico de los pacientes con ERGE o EB se basa en la presunción de que la identificación precoz de la enfermedad disminuye la morbilidad y la mortalidad por adenocarcinoma de esófago, ningún estudio ha validado en forma definitiva este concepto. Sin embargo, la preocupación por el rápido aumento de la incidencia de dicho cáncer ha motivado que las sociedades médicas de EE. UU. aprueben el cribado de los pacientes con ERGE que tienen varios factores de riesgo de adenocarcinoma esofágico. El hecho de que los pacientes deben tener síntomas de ERGE para considerar el cribado limita su utilidad, porque los pacientes con EB de segmento corto no suelen tener síntomas de ERGE. El EB de segmento corto no era reconocido antes de 1994, cuando un informe documentó que el 18% de los pacientes consecutivos atendidos en una unidad de endoscopia general tenía metaplasia intestinal especializada en la unión escamoso-columnar, del tercio distal del esófago. Informes posteriores confirmaron que el EB de segmento corto es común en los pacientes ya estudiados mediante una endoscopia, independientemente de si tienen o no síntomas de EB. Un estudio sueco mostró que 16 de 1.000 personas (1,6%) de la población general seleccionadas al azar para hacer una endoscopia tenía EB (5 con segmento largo y 11 con segmento corto). Cuatro de los 5 pacientes (80%) con EB de segmento corto tenían síntomas de ERGE pero solo 5 (45%) de los 11 pacientes con segmento corto. Otros estudios confirmaron que solo la mitad de los pacientes con EB de segmento corto tenía síntomas de ERGE. Estudios más recientes incluyen muchos pacientes con EB de segmento corto, los que tienen poca o ninguna manifestación de ERGE. El riesgo de adenocarcinoma parece variar con la longitud del esófago recubierto por la metaplasia de Barrett, y los pacientes con EB de segmento largo tienen mayor riesgo de malignidad. Sin embargo, el EB de segmento corto es mucho más común que el EB de segmento largo y muchos (si no la mayoría) de los cánceres del EB en la población general ocurren en pacientes con EB de segmento corto. Debido a que los programas de cribado para EB que se usan en la actualidad no pueden identificar al 50% de los pacientes con enfermedad del segmento corto sin síntomas de ERGE, esos programas pueden tener solo un efecto limitado sobre la mortalidad por adenocarcinoma esofágico en la población general. En realidad, menos del 5% de los pacientes con adenocarcinoma esofágico tiene un diagnóstico previo de EB. El fracaso de los programas de cribado es preocupante porque la incidencia de adenocarcinoma de esófago en EE. UU. genera una carga económica a la salud pública muy importante, la que desde 1973 hasta ahora ha aumentado casi 6 veces. Los factores responsables de este incremento no son bien conocidos. La ERGE, el EB y la obesidad son los factores de riesgo más relacionados con el adenocarcinoma esofágico. Aunque en los últimos 30 años la incidencia de la ERGE y EB ha aumentado poco, no justifica por sí sola el aumento de 7 veces la frecuencia de dicho cáncer.La obesidad, que ha aumentado sustancialmente, podría contribuir al cáncer del EB por la presencia de la ERGE. La obesidad es un factor de riesgo de EB en ausencia de ERGE. La infección por Helicobacter Pylori puede causar gastritis que disminuye la secreción de ácido gástrico, protegiendo al esófago del reflujo ácido y sus complicaciones. Las tasas de declinación de la infección por H pylori en los países occidentales podría favorecer los cánceres de Barrett. Como un factor de riesgo de cáncer esofágico en esos países se ha propuesto el mayor consumo de nitratos de los vegetales de hoja verde, por el uso difundido de fertilizantes con nitratos en los países occidentales después de la II Guerra Mundial.
Aunque la incidencia de adenocarcinoma de esófago ha aumentado, el riesgo estimado de cáncer de pacientes como el aquí presentado—con EB no displásico—ha disminuido. En la década de 1990, el riesgo estimado de cáncer en pacientes con EB no displásico fue del 1%/año. Este estimado fue exagerado debido a errores de publicación. Estimaciones más recientes muestran un riesgo de 0,12% a 0,33%año. Hay evidencia indirecta que muestra que los IBP podrían a ayudar a prevenir la carcinogénesis en el EB. El paciente, que ha tomado IBP durante más de una década, tiene dudas acerca de los riesgos potenciales del medicamento. Como un mejor tratamiento para la prevención del cáncer se ha propuesto la cirugía antirreflujo, la cual evita el uso de IBP, porque a diferencia de los IBP, la fundoplicatura controla el reflujo de bilis (que también podría contribuir a la carcinogénesis en la metaplasia de Barrett). Algunos ensayos no controlados han mostrado que los pacientes con EB cuya ERGE es tratada con funduplicatura desarrollan menos displasia y cáncer que aquellos tratados médicamente. Sin embargo, la cirugía antirreflujo tiene complicaciones graves, como la disfagia, el meteorismo, la diarrea y, raramente, la muerte. Por otra parte, estudios de alta calidad no hallaron diferencias importantes en la incidencia de cáncer entre los pacientes con ERGE y EB tratados médicamente o con cirugía. Las sociedades médicas coinciden en que para aliviar los síntomas de ERGE y curar la esofagitis por reflujo en los pacientes con EB está indicado el tratamiento médico o quirúrgico. En general, las guías aceptan que los pacientes tomen IBP pero no que sean sometidos a la cirugía antirreflujo o a tratamientos con dosis inusualmente elevadas de IBP solo para prevenir el cáncer. Tampoco se ocupan específicamente de si los pacientes sin síntomas de ERGE o esofagitis por reflujo deben ser tratados con IBP. La vigilancia endoscópica de la displasia en el EB es una práctica muy difundida pero no se ha probado que sea una estrategia para prevenir el cáncer. Las sociedades médicas generalmente aprueban la vigilancia endoscópica sistemática a intervalos que surgen de estudios de modelos de computación y de la opinión especializada. Se recomienda que los pacientes sin displasia, como el aquí presentado, se hagan un endoscopia cada 3-5 años. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) pueden tener un efecto antitumoral a través de la inhibición de la ciclooxigenasa 2 y otras acciones independientes de dicha inhibición. La evidencia indirecta indica que estos antiinflamatorios podrían disminuir el riesgo de adenocarcinoma esofágico. Sin embargo, tienen efectos adversos peligrosos, y en la actualidad no se recomienda su utilización con el solo fin de prevenir el EB. Displasia y tratamiento de erradicación endoscópica Los cánceres se desarrollan en la metaplasia de Barrett a través de una secuencia de alteraciones genéticas y epigenéticas que activan los oncogenes y silencian a los genes supresores de tumores, lo que favorece el crecimiento celular y otras anormalidades fisiológicas. Estas mismas alteraciones del ADN pueden causar alteraciones histológicas displásicas. Como marcador, la displasia tiene numerosas desventajas, pero a pesar de décadas de investigaciones para buscar uno mejor, la displasia sigue siendo el biomarcador clínico más útil del potencial maligno del EB. La displasia de alto grado en el EB se asocia con una incidencia anual de cáncer del 6%, lo que justifica la intervención. Habitualmente, el manejo de los pacientes con displasia de alto grado implica elegir entre la esofagectomía y la vigilancia endoscópica intensiva. En la actualidad, estudios de alta calidad comprobaron la utilidad del tratamiento de erradicación endoscópica. Hoy en día, la American Gastroenterological Association (AGA) y la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) recomiendan este último tratamiento para los pacientes con displasia de alto grado confirmada en el EB. La terapia de erradicación endoscópica elimina o erradica toda la mucosa metaplásica y displásica del EB. A diferencia de la esofagectomía, este tratamiento no cura los cánceres con metástasis ganglionares. Para las neoplasias confinadas a la mucosa esofágica (por ej., la displasia de alto grado y el carcinoma intramucoso), el riesgo de metástasis ganglionar es solo del 1% al 2%. Por lo tanto, la terapia de erradicación endoscópica es apropiada. Para los tumores con invasión submucosa, el riesgo de afectación de los ganglios linfáticos supera el 10% y en general no se recomienda el tratamiento endoscópico. En consecuencia, para las neoplasias precoces en el EB es muy importante la clasificación del tumor para determinar cuál es el tratamiento apropiado. La resección mucosa endoscópica (RME), un componente importante de la terapia de erradicación endoscópica, utiliza un asa diatérmica o un bisturí endoscópico para eliminar un segmento de mucosa esofágica con submucosa. Aunque inicialmente la RME se desarrolló para eliminar los tumores mucosos, actualmente se la considera una modalidad muy valiosa para estadificar las neoplasias tempranas de Barrett. Para esta estadificación, la tomografía computarizada y la ecografía endoscópica no son tan efectivas como la RME. Existe una excelente correlación entre la estadificación tumoral por RME de las neoplasias de Barrett y la estadificación posoperatoria mediante el examen de las piezas de esofagectomía. Por lo tanto, antes de realizar la ablación endoscópica, las lesiones nodulares del EB extirpadas mediante RME deben analizarse para estadificar el tumor. Si la pieza de la RME muestra invasión submucosa, entonces no se aconseja continuar la terapia endoscópica. Los tratamientos destinados a la curación de los adenocarcinomas con invasión submucosa suelen utilizar una combinación de quimio-radioterapia y cirugía. Para destruir la metaplasia de Barrett, las técnicas de ablación endoscópica usan energía térmica o fotoquímica. Luego de la ablación, los pacientes reciben IBP, más bien destinados a la curación de la mucosa lesionada que a la regeneración de la metaplasia de Barrett. La técnica de ablación preferida utiliza un generador de radiofrecuencia para provocar una lesión térmica. La ablación por radiofrecuencia (ARF) se realiza usando un sistema de catéter balón que permite actuar sobre la mucosa en forma circunferencial o, un dispositivo con forma de paleta para destruir segmentos localizados de metaplasia. Se hizo un ensayo de simulación de ARF, controlado, multicéntrico, de 127 pacientes con EB y displasia (64 con bajo grado y 63 con alto grado) elegidos al azar para ser tratados con ARF o un procedimiento endoscópico simulado (grupo control) y al cabo de 1 año, el análisis de intención de tratar reveló la erradicación completa de la displasia de grado bajo en el 90,5 % de los pacientes del grupo ablación comparado con el 22,7% del grupo control. Del mismo modo, con la erradicación completa de la displasia de alto grado se logró la curación del 81% del grupo ablación, comparado con el 19% del grupo control. La intervención logró la erradicación completa de la metaplasia intestinal en el 77,4% de los pacientes tratados, comparado con el 2,3% del grupo control. Por otra parte, los pacientes del grupo ablación tuvieron menos progresión del grado de neoplasia (3,6%vs. 16,3%) y menos cánceres (1,2% vs. 9,3%). En 6 de los 84 pacientes (7%) tratados con ablación se produjeron complicaciones graves: 1 hemorragia gastrointestinal alta y 5 estrecheces esofágicas. En un informe, el 97% de los 349 pacientes tratados con terapia endoscópica por cáncer mucoso en el EB experimentó la erradicación completa de la neoplasia. Durante un seguimiento promedio de 64 meses, el 21% de los pacientes desarrolló un tumor metacrónico. Un factor de riesgo de tumores metacrónicos identificado retrospectivamente fue no haber erradicado el epitelio de Barret residual no neoplásico. Como resultado, actualmente se recomienda que durante el tratamiento endoscópico también se elimine toda la mucosa de Barret y no solo el foco neoplásico. Con respecto al manejo de las displasias de bajo grado todavía hay debate debido a la existencia de datos contradictorios sobre la historia natural y la poca coincidencia que hay entre los anatomopatólogos acerca del diagnóstico. En un estudio alemán en el que 2 especialistas revisaron las diapositivas anatomopatológicas de 147 pacientes con diagnóstico de displasia de grado bajo realizado en hospitales generales, solo confirmaron el diagnóstico en el 15% de los casos. Cuando el diagnóstico fue clasificado con un grado más bajo como “no displasia” o “displasia indefinida”, el desarrollo de cáncer fue poco frecuente. Pero cuando los especialistas confirmaron el diagnóstico de displasia de grado bajo, el riesgo acumulado de progresión neoplásica a los 109 meses fue del 85%. En un estudio estadounidense reciente de 210 pacientes con displasia de grado bajo y un seguimiento promedio de 6,2 años, la tasa anual de progresión fue solo del 0,4%, y la coincidencia de los anatomopatólogos en cuanto al diagnóstico de displasia de grado bajo no se asoció con progresión neoplásica. Tanto la AGA como la ASGE recomiendan la ARF como una opción terapéutica para el tratamiento de pacientes seleccionados con displasia de grado bajo en el EB confirmada. ¿Qué nos depara el futuro? El papel de la ablación endoscópica para el EB no displásico necesita una resolución. Los médicos que la recomiendan argumentan que la metaplasia de Barrett puede ser neoplásica aún sin una displasia evidente, que la eficacia de la vigilancia endoscópica como estrategia para prevenir el cáncer es cuestionable y que la seguridad y eficacia de la ARF en el tratamiento de la displasia ya han quedado establecidas en estudios de alta calidad. Algunos también propusieron que la práctica usual de limitar dicha ablación solo al EB con displasia sería como limitar la polipectomía solo para los pólipos de colon grandes que son claramente malignos. Antes de recomendar la ablación endoscópica en forma sistemática para el EB no displásico, es necesario aclarar diversos temas. La frecuencia y la importancia de las “glándulas metaplásicas enterradas” todavía son inciertas. Si todas las metaplasias de Barrett no son destruidas por la ablación, entonces la mucosa parcialmente eliminada podría curar recubriéndose de un epitelio escamoso nuevo. Estas glándulas metaplásicas enterradas con potencial maligno están en la lámina propia, y por lo tanto ocultas al endoscopista. Después de la ablación del EB displásico, en estas glándulas se han desarrollado cánceres. Aunque los primeros informes mostraron que después de la ARF el desarrollo de glándulas enterradas era infrecuente, otros estudios más recientes mediante tomografía de coherencia óptica hallaron glándulas metaplásicas en la lámina propia de la mayoría de los pacientes con EB, tanto antes como después de dicha ablación. Se desconoce cuál es la estabilidad del epitelio escamoso que reemplaza a la metaplasia de Barrett extirpada. Los primeros informes indicaron que es raro que se produzca una recurrencia después de la ARF. Un estudio reciente de 47 pacientes con erradicación completa por ARF de la metaplasia de Barrett halló que 15 (32%) tenían metaplasia de Barret detectada en las endoscopias de vigilancia realizadas durante un período de seguimiento de 5 a 38 meses. La ARF suele requerir varias sesiones endoscópicas para lograr la erradicación completa de la metaplasia de Barrett, lo que implica grandes gastos y molestias. La ARF tiene una tasa de complicaciones baja pero no insignificante y aun no ha quedado establecida cuál es su eficacia en la reducción de la ya baja tasa de cáncer que se desarrolla en el EB sin displasia. Como la frecuencia y la importancia de las glándulas enterradas aún no se conocen, la ARF no elimina la necesidad de la vigilancia endoscópica. Por todas estas razones, la AGA recomienda la terapia de erradicación endoscópica para todos los pacientes con EB sin displasia.
Recomendaciones para el paciente Para el paciente aquí presentado, el autor recomienda continuar con los IBP, los que han controlado sus síntomas y los signos endoscópicos de ERGE durante muchos años. “Yo no recomendaría aumentar la dosis de IBP”, dice “ni agregar otro medicamento antisecretor con el fin de reducir aún más la exposición esofágica al ácido. Tampoco recomendaría realizar un monitoreo del pH esofágico para documentar si el IBP ha eliminado la exposición ácida del esófago o titular la dosis de dicho fármaco.No considero indicada una operación antirreflujo con la esperanza de que sea más efectiva para prevenir el cáncer que los IBP. Si varias endoscopias de vigilancia muestran que no hay displasia en el EB, calculo que el riesgo que tiene el paciente de desarrollar un adenocarcinoma de esófago es de aproximadamente 0,25% por año. Recomiendo hacer una vigilancia endoscópica regular a intervalos de 3-5 años, como lo recomiendan las sociedades médicas, dado que las muestras de biopsia no revelan la displasia. Por último, en este momento no recomiendo la ablación endoscópica profiláctica, ya que el paciente sufre una metaplasia de Barrett no displásica.”  ¿Qué piensa usted sobre el uso de antiinflamatorios no esteroides para la quimioprofilaxis del esófago de Barrett? Dr. Spechler. “Hay muchas pruebas que indican que en el EB, la aspirina y otros AINE protegen contra el cáncer, aumentan la proliferación celular y disminuyen la apoptosis de las células cancerosas del esófago, y en modelos animales de ERGE, disminuyen el desarrollo de EB y cáncer. Estudios epidemiológicos y de observación hallaron que los AINE se asocian con una disminución del riesgo de cáncer de esófago. No es así de claro si este beneficio preventivo del cáncer supera el gran riesgo que entrañan estos medicamentos. Actualmente, la AGA está en contra del uso de AINE para la prevención del cáncer y solamente los limita a la prevención del cáncer en el EB. Curiosamente, en pacientes con EB son más comunes las muertes cardiovasculares que las muertes por adenocarcinoma de esófago, por lo que la AGA recomienda que en esos pacientes se deberían identificar los factores de riesgo cardiovasculares, en cuyo caso aceptan el uso de la aspirina.” Si bien las guías recomiendan hacer el seguimiento endoscópico cada 3-5 años, se ha utilizado un intervalo mucho más corto. ¿Qué opina usted al respecto? Dr. Spechler. “En algunos casos, podría haber una buena razón para llevar a cabo el seguimiento a intervalos más cortos que los recomendados por las guías. Por ejemplo, los problemas técnicos o de anestesia durante la endoscopia pueden impedir una toma de biopsia adecuada del EB. Estos casos deberían ser más bien excepciones que la norma, y es evidente que algunos endoscopistas realizan el seguimiento más a menudo que lo recomendado, sin una buena justificación. Aunque las sociedades médicas gastroenterológicas tienen pautas similares para la vigilancia del EB, existen algunas diferencias respecto de los intervalos de seguimiento. Por ejemplo, el American College of Gastroenterology recomienda repetir la endoscopia 1 vez por año, una vez hecho el diagnóstico de EB sin displasia, mientras que la última guía de la ASGE desalienta específicamente esta práctica.” ¿Qué opina usted acerca del uso de bloqueantes de los receptores de histamina 2 para los pacientes con esófago de Barret? Dr. Spechler. “En general, los pacientes con ERGE son manejados del mismo modo que los pacientes con EB. Los antagonistas de los receptores de histamina 2 (anti-H2) pueden ser útiles para controlar algunos síntomas de ERGE, especialmente aquellos que son leves e intermitentes. Sin embargo, los anti-H2 son ineficaces en la esofagitis erosiva y cuando se toman en forma regular desarrollan taquifilaxia. Los pacientes con EB y esofagitis erosiva deben ser tratados con IBP o, en ocasiones, con cirugía antirreflujo, pero los anti-H2 tienen poco papel en la esofagitis erosiva. Los síntomas en los pacientes con EB y esofagitis por reflujo no erosiva se podrían aliviarse con el uso de anti-H2 solos. Como ya he comentado, sin embargo, existen muchas pruebas indirectas de que los IBP protegen contra el cáncer de Barrett, y muchos especialistas los recomiendan para todos los pacientes con EB, incluso aquellos sin síntomas ni signos endoscópicos. Los pacientes tratados con IBP se benefician poco en el agregado de un anti-H2. En esos pacientes, rara vez prescribo estos fármacos.” ♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti Referencias: 1. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2013;108(3):308-328. 2. Spechler SJ, Sharma P, Souza RF, Inadomi JM, Shaheen NJ; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association technical review on the management of Barrett’s esophagus. Gastroenterology. 2011;140(3):e18-e52. 3. Burke ZD, Tosh D. Barrett’s metaplasia as a paradigm for understanding the development of cancer. Curr Opin Genet Dev. 2012;22(5):494-499. 4. Sarosi G, Brown G, Jaiswal K, et al. Bone marrow progenitor cells contribute to esophageal regeneration and metaplasia in a rat model of Barrett’s esophagus. Dis Esophagus. 2008;21(1):43-50. 5. QuanteM, Bhagat G, Abrams JA, et al. Bile acid and inflammation activate gastric cardia stem cells in a mouse model of Barrett-likemetaplasia. Cancer Cell. 2012;21(1):36-51. 6. Wang X, Ouyang H, Yamamoto Y, et al. Residual embryonic cells as precursors of a Barrett’s-like metaplasia. Cell. 2011;145(7):1023-1035. 7. Sharma P, Morales TG, Sampliner RE. Short segment Barrett’s esophagus—the need for standardization of the definition and of endoscopic criteria. Am J Gastroenterol. 1998;93(7):1033-1036. 8. Rice TW, Goldblum JR, Rybicki LA, et al. Fate of the esophagogastric anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;141(4):875-880. 9. Riddell RH, Odze RD. Definition of Barrett’s esophagus: time for a rethink—is intestinal metaplasia dead? Am J Gastroenterol. 2009;104(10):2588-2594. 10. Spechler SJ. Barrett’s esophagus: is the goblet half empty? Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(11):1237-1238. 11. Wang KK, Sampliner RE; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol. 2008;103(3):788-797. 12. Evans JA, Early DS, Fukami N, et al; Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in Barrett’s esophagus and other premalignant conditions of the esophagus. Gastrointest Endosc. 2012;76(6):1087-1094. 13. Shaheen NJ, Richter JE. Barrett’s oesophagus. Lancet. 2009;373(9666):850-861. 14. Winberg H, Lindblad M, Lagergren J, Dahlstrand H. Risk factors and chemoprevention in Barrett’s esophagus—an update. Scand J Gastroenterol. 2012;47(4):397-406. 15. El-Serag HB, Gilger MA, Shub MD, Richardson P, Bancroft J. The prevalence of suspected Barrett’s esophagus in children and adolescents: a multicenter endoscopic study. Gastrointest Endosc. 2006;64(5):671-675. 16. Wang A, Mattek NC, Holub JL, Lieberman DA, Eisen GM. Prevalence of complicated gastroesophageal reflux disease and Barrett’s esophagus among racial groups in a multi-center consortium. Dig Dis Sci. 2009;54(5):964-971. 17. Lagergren J. Influence of obesity on the risk of esophageal disorders. Nat Rev GastroenterolHepatol. 2011;8(6):340-347. 18. Cook MB, Shaheen NJ, Anderson LA, et al. Cigarette smoking increases risk of Barrett’s esophagus: an analysis of the Barrett’s and Esophageal Adenocarcinoma Consortium. Gastroenterology. 2012;142(4):744-753. 19. Souza RF, Spechler SJ. Concepts in the prevention of adenocarcinoma of the distal esophagus and proximal stomach. CA Cancer J Clin. 2005;55(6):334-351. 20. Spechler SJ, Sharma P, Souza RF, Inadomi JM, Shaheen NJ; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of Barrett’s esophagus. Gastroenterology. 2011;140(3):1084-1091. 21. Society for Surgery of the Alimentary Tract. SSAT patient care guidelines: management of Barrett’s esophagus. http://www.ssat.com/cgi-bin /barretts.cgi. Accessed July 22, 2013. 22. Shaheen NJ,Weinberg DS, Denberg TD, Chou R, Qaseem A, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Upper endoscopy for gastroesophageal reflux disease: best practice advice from the clinical guidelines committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;157(11):808-816. 23. Spechler SJ, Zeroogian JM, Antonioli DA,Wang HH, Goyal RK. Prevalence of metaplasia at the gastro-oesophageal junction. Lancet. 1994;344(8936):1533-1536. 24. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al. Prevalence of Barrett’s esophagus in the general population: an endoscopic study. Gastroenterology. 2005;129(6):1825-1831. 25. Rex DK, Cummings OW, ShawM, et al. Screening for Barrett’s esophagus in colonoscopy patients with and without heartburn. Gastroenterology. 2003;125(6):1670-1677. 26. Sikkema M, Looman CW, Steyerberg EW, et al. Predictors for neoplastic progression in patients with Barrett’s esophagus: a prospective cohort study. Am J Gastroenterol. 2011;106(7):1231-1238. 27. Dulai GS, Guha S, Kahn KL, Gornbein J, Weinstein WM. Preoperative prevalence of Barrett’s esophagus in esophageal adenocarcinoma: a systematic review. Gastroenterology. 2002;122(1):26-33. 28. Pohl H, Sirovich B,Welch HG. Esophageal adenocarcinoma incidence: are we reaching the peak? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010;19(6):1468-1470. 29. El-Serag HB. Time trends of gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(1):17-26. 30. Coleman HG, Bhat S, Murray LJ, McManus D, Gavin AT, Johnston BT. Increasing incidence of Barrett’s oesophagus: a population-based study. Eur J Epidemiol. 2011;26(9):739-745. 31. El-Serag HB, Hashmi A, Garcia J, et al. Visceral abdominal obesity measured by CT scan is associated with an increased risk of Barrett’s oesophagus: a case-control study [published online February 13, 2013]. Gut. doi:10.1136/gutjnl-2012-304189. 32. Fischbach LA, Nordenstedt H, Kramer JR, et al. The association between Barrett’s esophagus and Helicobacter pylori infection: ameta-analysis. Helicobacter. 2012;17(3):163-175. 33. Parsonnet J. The incidence of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther. 1995;9(suppl 2):45-51. 34. Iijima K, Henry E, Moriya A,Wirz A, Kelman AW, McColl KE. Dietary nitrate generates potentially mutagenic concentrations of nitric oxide at the gastroesophageal junction. Gastroenterology. 2002;122(5):1248-1257. 35. Drewitz DJ, Sampliner RE, Garewal HS. The incidence of adenocarcinoma in Barrett’s esophagus: a prospective study of 170 patients followed 4.8 years. Am J Gastroenterol1997;92(2):212-215. 36. Shaheen NJ, CrosbyMA, Bozymski EM, Sandler RS. Is there publication bias in the reporting of cancer risk in Barrett’s esophagus? Gastroenterology. 2000;119(2):333-338. 37. Desai TK, Krishnan K, Samala N, et al. The incidence of oesophageal adenocarcinoma in non-dysplastic Barrett’s oesophagus: a meta-analysis. Gut. 2012;61(7):970-976. 38. Wani S, Falk G, HallM, et al. Patients with nondysplastic Barrett’s esophagus have low risks for developing dysplasia or esophageal adenocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(3):220-227. 39. Bhat S, Coleman HG, Yousef F, et al. Risk of malignant progression in Barrett’s esophagus patients: results from a large population-based study. J Natl Cancer Inst. 2011;103(13):1049-1057. 40. Hvid-Jensen F, Pedersen L, Drewes AM, Sorensen HT, Funch-Jensen P. Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett’s esophagus. N Engl J Med. 2011;365(15):1375-1383. 41. Zhang HY, Hormi-Carver K, Zhang X, Spechler SJ, Souza RF. In benign Barrett’s epithelial cells, acid exposure generates reactive oxygen species that cause DNA double-strand breaks. Cancer Res. 2009;69(23):9083-9089. 42. Ouatu-Lascar R, Fitzgerald RC, Triadafilopoulos G. Differentiation and proliferation in Barrett’s esophagus and the effects of acid suppression. Gastroenterology. 1999;117(2):327-335. 43. El-Serag HB, Aguirre TV, Davis S, Kuebeler M, Bhattacharyya A, Sampliner RE. Proton pump inhibitors are associated with reduced incidence of dysplasia in Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol. 2004;99(10):1877-1883. 44. Hillman LC, Chiragakis L, Shadbolt B, Kaye GL, Clarke AC. Proton-pump inhibitor therapy and the development of dysplasia in patients with Barrett’s oesophagus. Med J Aust. 2004;180(8):387-391. 45. Kastelein F, Spaander MC, Steyerberg EW, et al; ProBar Study Group. Proton pump inhibitors reduce the risk of neoplastic progression in patients with Barrett’s esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol.2013;11(4):382-388. 46. Lamberts R, CreutzfeldtW, Struber HG, Brunner G, Solcia E. Long-term omeprazole therapy in peptic ulcer disease: gastrin, endocrine cell growth, and gastritis. Gastroenterology. 1993;104(5):1356-1370. 47. Haigh CR, Attwood SE, Thompson DG, et al. Gastrin induces proliferation in Barrett’s metaplasia through activation of the CCK2 receptor. Gastroenterology. 2003;124(3):615-625. 48. Williams C, McColl KE. Review article: proton pump inhibitors and bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(1):3-10. 49. Theisen J, Nehra D, Citron D, et al. Suppression of gastric acid secretion in patients with gastroesophageal reflux disease results in gastric bacterial overgrowth and deconjugation of bile acids. J Gastrointest Surg. 2000;4(1):50-54. 50. Naylor G, Axon A. Role of bacterial overgrowth in the stomach as an additional risk factor for gastritis. Can J Gastroenterol. 2003;17(suppl B):13B-17B. 51. Kuipers EJ. Proton pump inhibitors and Helicobacter pylori gastritis: friends or foes? Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006;99(3):187-194. 52. Zhu H, Hart CA, Sales D, Roberts NB. Bacterial killing in gastric juice—effect of pH and pepsin on escherichia coli and Helicobacter pylori. J Med Microbiol. 2006;55(pt 9):1265-1270. 53. Kedika RR, Souza RF, Spechler SJ. Potential anti-inflammatory effects of proton pump inhibitors: a review and discussion of the clinical implications. Dig Dis Sci. 2009;54(11):2312-2317. 54. Bavishi C, Dupont HL. Systematic review: the use of proton pump inhibitors and increased susceptibility to enteric infection. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34(11-12):1269-1281. 55. de Jager CP,Wever PC, Gemen EF, et al. Proton pump inhibitor therapy predisposes to community-acquired Streptococcus pneumonia pneumonia. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36(10):941-949. 56. Janarthanan S, Ditah I, Adler DG, Ehrinpreis MN. Clostridium difficile-associated diarrhea and proton pump inhibitor therapy: ameta-analysis. Am J Gastroenterol. 2012;107(7):1001-1010. 57. Lo WK, ChanWW. Proton pump inhibitor use and the risk of small intestinal bacterial overgrowth: ameta-analysis [published online December 24, 2012]. Clin Gastroenterol Hepatoldoi:10.1016/j.cgh.2012.12.011. 58. Deshpande A, Pasupuleti V, Thota P, et al. Acid- suppressive therapy is associated with spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients: ameta-analysis. J Gastroenterol Hepatol2013;28(2):235-242. 59. Fraser LA, Leslie WD, Targownik LE, Papaioannou A, Adachi JD; CaMos Research Group. The effect of proton pump inhibitors on fracture risk: report from the Canadian Multicenter Osteoporosis Study. Osteoporos Int. 2013;24(4):1161-1168. 60. Sarzynski E, Puttarajappa C, Xie Y, GroverM, Laird-Fick H. Association between proton pump inhibitor use and anemia: a retrospective cohort study. Dig Dis Sci. 2011;56(8):2349-2353. 61. Quasdorff M, Mertens J, Dinter J, Steffen HM. Recurrent hypomagnesemia with proton-pump inhibitor rechallenge. Ann Intern Med. 2011;155(6):405-407. 62. Sierra F, Suarez M, ReyM, VelaMF. Systematic review: proton pump inhibitor-associated acute interstitial nephritis. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26(4):545-553. 63. Keszthelyi D, Jansen SV, Schouten GA, et al. Proton pump inhibitor use is associated with an increased risk formicroscopic colitis: a case-control study. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32(9):1124-1128. 64. Dunn SP, Steinhubl SR, Bauer D, Charnigo RJ, Berger PB, Topol EJ. Impact of proton pump inhibitor therapy on the efficacy of clopidogrel in the CAPRIE and CREDO trials. J AmHeart Assoc. 2013;2(1):e004564. 65. Merwat SN, Spechler SJ.Might the use of acid-suppressive medications predispose to the development of eosinophilic esophagitis? Am J Gastroenterol. 2009;104(8):1897-1902. 66. Johnson DA, Oldfield EC. Reported side effects and complications of long-term proton pump inhibitor use: dissecting the evidence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(5):458-464. 67. Huo X, Juergens S, Zhang X, et al. Deoxycholic acid causes DNA damage while inducing apoptotic resistance through NF-κB activation in benign Barrett Esophagus and Risk of Esophageal Cancer. Barrett’s epithelial cells. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2011;301(2):G278-G286. 68. Katz D, Rothstein R, Schned A, Dunn J, Seaver K, Antonioli D. The development of dysplasia and adenocarcinoma during endoscopic surveillance of Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol. 1998;93(4):536-541. 69. Oberg S,Wenner J, Johansson J,Walther B, Willen R. Barrett esophagus: risk factors for progression to dysplasia and adenocarcinoma. Ann Surg. 2005;242(1):49-54. 70. Richter JE. Gastroesophageal reflux disease treatment: side effects and complications of fundoplication. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(5):465-471. 71. Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, et al. Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease: follow-up of a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285(18):2331-2338. 72. YeW, Chow WH, Lagergren J, Yin L, Nyren O. Risk of adenocarcinomas of the esophagus and gastric cardia in patients with gastroesophageal reflux diseases and after antireflux surgery. Gastroenterology. 2001;121(6):1286-1293. 73. Tran T, Spechler SJ, Richardson P, El-Serag HB. Fundoplication and the risk of esophageal cancer in gastroesophageal reflux disease: a Veterans Affairs cohort study. Am J Gastroenterol. 2005;100(5):1002-1008. 74. Corey KE, Schmitz SM, Shaheen NJ. Does a surgical antireflux procedure decrease the incidence of esophageal adenocarcinoma in Barrett’s esophagus? ameta-analysis. Am J Gastroenterol. 2003;98(11):2390-2394. 75. Chang EY, Morris CD, Seltman AK, et al. The effect of antireflux surgery on esophageal carcinogenesis in patients with Barrett esophagus: a systematic review. Ann Surg. 2007;246(1):11-21. 76. van der Burgh A, Dees J, HopWC, van Blankenstein M. Oesophageal cancer is an uncommon cause of death in patients with Barrett’s oesophagus. Gut. 1996;39(1):5-8. 77. Rubenstein JH, Sonnenberg A, Davis J, McMahon L, Inadomi JM. Effect of a prior endoscopy on outcomes of esophageal adenocarcinoma among United States veterans. Gastrointest Endosc. 2008;68(5):849-855. 78. Inadomi JM, Sampliner R, Lagergren J, Lieberman D, Fendrick AM, Vakil N. Screening and surveillance for Barrett esophagus in high-risk groups: a cost-utility analysis. Ann Intern Med. 2003;138(3):176-186. 79. Shaheen NJ, Dulai GS, Ascher B, Mitchell KL, Schmitz SM. Effect of a new diagnosis of Barrett’s esophagus on insurance status. Am J Gastroenterol. 2005;100(3):577-580. 80. Crockett SD, Lippmann QK, Dellon ES, Shaheen NJ. Health-related quality of life in patients with Barrett’s esophagus: a systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol.2009;7(6):613-623. 81. Corley DA, Levin TR, Habel LA,Weiss NS, Buffler PA. Surveillance and survival in Barrett’s adenocarcinomas: a population-based study.Gastroenterology. 2002;122(3):633-640. 82. Provenzale D, Schmitt C,Wong JB. Barrett’s esophagus: a new look at surveillance based on emerging estimates of cancer risk. Am J Gastroenterol. 1999;94(8):2043-2053. 83. Sonnenberg A, Soni A, Sampliner RE. Medical decision analysis of endoscopic surveillance of Barrett’s oesophagus to prevent oesophageal adenocarcinoma. Aliment Pharmacol Ther.2002;16(1):41-50. 84. Hur C, Nishioka NS, Gazelle GS. Cost-effectiveness of aspirin chemoprevention for Barrett’s esophagus. J Natl Cancer Inst. 2004;96(4):316-325. 85. Spechler SJ. Screening and surveillance for Barrett’s esophagus—an unresolved dilemma. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007;4(9):470-471. 86. Spechler SJ. Dysplasia in Barrett’s esophagus: limitations of current management strategies. Am J Gastroenterol. 2005;100(4):927-935. 87. Dunbar KB, Spechler SJ. The risk of lymph-node metastases in patients with high-grade dysplasia or intramucosal carcinoma in Barrett’s esophagus: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2012;107(6):850-862; quiz 863. 88. Leers JM, DeMeester SR, Oezcelik A, et al. The prevalence of lymph node metastases in patients with T1 esophageal adenocarcinoma a retrospective review of esophagectomy specimens. Ann Surg. 2011;253(2):271-278. 89. NamasivayamV,Wang KK, Prasad GA. Endoscopic mucosal resection in the management of esophageal neoplasia: current status and future directions. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(9):743-754. 90. Tejani MA, Burtness BA. Multi-modality therapy for cancer of the esophagus and GE junction. Curr Treat Options Oncol. 2012;13(3):390-402. 91. BulsiewiczWJ, Kim HP, Dellon ES, et al. Safety and efficacy of endoscopic mucosal therapy with radiofrequency ablation for patients with neoplastic Barrett’s esophagus [published online October 25, 2012]. Clin Gastroenterol Hepatol. doi:10.1016/j.cgh.2012.10.028. 92. Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, et al. Radiofrequency ablation in Barrett’s esophagus with dysplasia. N Engl J Med. 2009;360(22):2277-2288. 93. Pech O, Behrens A, May A, et al. Long-term results and risk factor analysis for recurrence after curative endoscopic therapy in 349 patients with high-grade intraepithelial neoplasia and mucosal adenocarcinoma in Barrett’s oesophagus. Gut. 2008;57(9):1200-1206. 94. Curvers WL, ten Kate FJ, Krishnadath KK, et al. Low-grade dysplasia in Barrett’s esophagus: overdiagnosed and underestimated. Am J Gastroenterol. 2010;105(7):1523-1530. 95. Wani S, Falk G, HallM, et al. Patients with nondysplastic Barrett’s esophagus have low risks for developing dysplasia or esophageal adenocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(3):220-227. 96. Fleischer DE, Odze R, Overholt BF, et al. The case for endoscopic treatment of non-dysplastic and low-grade dysplastic Barrett’s esophagus. Dig Dis Sci. 2010;55(7):1918-1931. 97. El-Serag HB, Graham DY. Routine polypectomy for colorectal polyps and ablation for Barrett’s esophagus are intellectually the same. Gastroenterology. 2011;140(2):386-388. 98. Gray NA, Odze RD, Spechler SJ. Buried metaplasia after endoscopic ablation of Barrett’s esophagus: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2011;106(11):1899-1908. 99. Zhou C, Tsai TH, Lee HC, et al. Characterization of buried glands before and after radiofrequency ablation by using 3-dimensional optical coherence tomography (with videos). Gastrointest Endosc. 2012;76(1):32-40. 100. Vaccaro BJ, Gonzalez S, Poneros JM, et al. Detection of intestinal metaplasia after successful eradication of Barrett’s esophagus with radiofrequency ablation. Dig Dis Sci. 2011;56(7):1996-2000. 101. Souza RF, Shewmake K, Beer DG, Cryer B, Spechler SJ. Selective inhibition of cyclooxygenase-2 suppresses growth and induces apoptosis in human esophageal adenocarcinoma cells. Cancer Res. 2000;60(20):5767-5772. 102. Buttar NS,Wang KK, Leontovich O, et al. Chemoprevention of esophageal adenocarcinoma by OX-2 inhibitors in an animal model of Barrett’s esophagus. Gastroenterology. 2002;122(4):1101-1112. 103. Corley DA, Kerlikowske K, Verma R, Buffler P. Protective association of aspirin/NSAIDs and esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2003;124(1):47-56. 104. Kastelein F, Spaander MC, Biermann K, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Bruno MJ; Probar-study Group. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and statins have chemopreventative effects in patients with Barrett’s esophagus. Gastroenterology. 2011;141(6):2000-2008. |
| Contenidos relacionados |
| Los editores le recomiendan continuar con las siguientes lecturas: |
| » Manejo del esófago de Barrett (Artículos) |
| » Vigilancia endoscópica a largo plazo de pacientes con esófago de Barrett (Artículos) |
| » Nueva perspectiva en Reflujo Gastroesofágico (Artículos) |
| » Limitar el uso de la endoscopia para detectar el cáncer esofágico (Noticias médicas) |
| » Enfermedad por reflujo gastroesofágico (Artículos) |
.png)
No hay comentarios:
Publicar un comentario