11 SEP 13 | La verdad y otras mentiras
¿Ha muerto el juicio clínico?
Los aparatos hoy gozan de mayor credibilidad que el buen juicio de los médicos.
IntraMed
Una ilusión riesgosa "Confundir el dedo que señala la cosa con la cosa señalada por el dedo"
¿Qué es mala medicina?
Es “mala” toda medicina que no tome en cuenta las necesidades de un enfermo o que le ocasione daño. Aunque la peor medicina es la que priva a quienes necesitan de ella de un acceso digno y justo a los recursos necesarios. En esta vergonzosa situación se encuentra hoy una gran proporción de los seres humanos que habitan el planeta, incluso dentro de algunos de los países más ricos del mundo.
Las sociedades de la opulencia no sólo usan sus inmensas posibilidades, también abusan de ellas. Desde distintos lugares se escuchan advertencias acerca de la utilización innecesaria o imprudente de las herramientas disponibles tanto para el diagnóstico como para la prevención o el tratamiento de enfermedades. La descontrolada proliferación de recursos tecnológicos ha alterado la valoración del acto médico que siempre ha sido un vínculo esencialmente humano y del juicio clínico como fundamento de las acciones que se emprenden.
Existen numerosas evidencias acerca de intervenciones que resultan más riesgosas que los beneficios que se esperan de ellas. Los exámenes complementarios nos han permitido reconocer y tratar enfermedades hasta no hace mucho incurables. Pero, ¿qué ocurre cuando dejan de funcionar como auxiliares del criterio clínico para convertirse en el acto médico mismo?
Nada de esto sería posible sin el cambio cultural que le da sustento y que lo legitima. Las personas hemos convertido a la tecnología en nuestra segunda naturaleza. La confianza que generan los resultados de los estudios se ha ubicado por encima del criterio que debería orientarlos.
Todos -médicos y pacientes- reclaman que la imagen o la cifra les dé garantías de que lo que sienten ha sido por fin encontrado. Los aparatos hablan la lengua que hoy goza de la mayor credibilidad. La frenética búsqueda de la certeza es un intento desesperado por conjurar la incertidumbre intrínseca al ejercicio de la medicina. No se trata únicamente de que los médicos prescriban estudios innecesarios. Es que esa multiplicación de exámenes son considerados por muchos profesionales, pero también por sus pacientes, como el único modo de ejercer la medicina.
Cuando una práctica desplaza el vínculo sustentado en el conocimiento interpersonal hacia la periferia y pone en el centro los datos que la tecnología le aporta, algo muy íntimo está cambiando. La propia definición se trastorna y todos quedamos atrapados en ella.
Ni el colapso económico ni la pormenorizada descripción de los riesgos han logrado modificar esta tendencia. Cuando los criterios de verdad y la confianza se depositan en los instrumentos y no en el juicio de las personas, no es razonable esperar que algo se modifique. En un escenario donde los pacientes demandan más y más estudios, los médicos se encuentran acosados judicialmente y la educación profesional se orienta al entrenamiento minucioso en la lectura de datos, sería ilusorio esperar que el juicio propio, el razonamiento lógico argumentativo y la comunicación recuperen el lugar que han perdido hace mucho tiempo.
Vivimos una época en la que muchas enfermedades son evaluadas, no por lo que los pacientes sienten o muestran, sino por las cifras de ciertos biomarcadores en la sangre o en otros órganos o tejidos. En muchos casos identificamos y tratamos “riesgos” más que enfermedades. Esto es muy bueno, pero también muy peligroso cuando se aplica sin la racionalidad necesaria.
En IntraMed les preguntamos a 5.000 médicos si pensaban que la era del examen físico había terminado. Nos respondieron masivamente que NO. Pero, esa creencia declarada, ¿es lo que se observa en la práctica?
"Tratar las cifras que proceden de las personas no es lo mismo que tratar a las personas de quienes aquellas cifras provienen"
Es frecuente asistir en nuestros consultorios a escenas donde la gente viene tratar sus “números”. La aritmética del cuerpo funciona como una ilusión tan riesgosa como seductora. El objetivo básico de la medicina es atenuar el sufrimiento de las personas. Esto a veces se logra modificando sus variable biológicas pero no siempre y jamás sustituyendo a los individuos. No son pocas las situaciones en las que la lógica de la corrección de estos valores se ve refutada por sus efectos en el paciente real. En ocasiones el resultado esperado no llega o los riegos de la prevención son elevados o el beneficio es minúsculo. Lo que parece funcionar en la teoría no se comprueba en la práctica.Bajar la glucemia a cualquier precio produce más perjuicios que beneficios, la presión arterial muestra resultados parecidos o el peso en ciertas circusntancias clínicas. Tratar las cifras que proceden de las personas no es lo mismo que tratar a las personas de quienes aquellas cifras provienen.
La medicina se ejerce sobre individuos únicos, singulares e insertos en un contexto determinado. Los “marcadores” –colesterol, presión arterial, osteopenia, etc.- no pueden reemplazar a los pacientes. Hemos conformado una nueva definición de lo normal y lo patológico.
A veces tomamos al dedo que señala la cosa por la cosa señalada por el dedo. Confundimos el signo con el significado. El camino que nos ha llevado desde las personas a los números nos ha traído hasta este momento de excesos y confusión. Tal vez haya llegado el momento de desandarlo llevando a cuestas lo aprendido de nuestros aciertos y de nuestros errores.
Las nuevas generaciones de médicos adoptan las actitudes con las que se encuentran como un modelo a seguir. ¿Cómo es el mundo profesional al que llegan los más jóvenes? ¿Qué produce el uso indiscriminado de herramientas de alta complejidad en su competencias cognitivas?
- Se distancia la relación médico paciente.
- Se deteriora la confianza de los profesionales en sí mismos y de los enfermos en sus médicos.
- Se desplazan acciones humanas hacia los instrumentos.
- Se degradan nuestras competencias linguísiticas y comunicacionales.
- Los exámenes complementarios ya no “complementan” nada. Son todo.
- Nos transformamos de razonadores clínicos en lectores de resultados.
- Construimos hipótesis después –y no antes- de los estudios que deberían corroborarlas.
- Encontramos muchas cosas clínicamente irrelevantes (incidentalomas).
- La clínica se despoja, no sólo de su efectividad, sino del enorme placer de su ejercicio.
La tecnología no es un proceso autónomo capaz de marcar su rumbo con independencia de nosotros. Lo que se nos reclama es que la incorporemos sin renunciar a las facultades que nos permitirían hacerlo con sensatez e inteligencia. Ojalá no sea demasiado tarde.
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