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Un tipo de trasplante de médula ósea menos intensivo mejora los resultados en adultos con formas graves de anemia drepanocítica

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Entrevistado : John F. Tisdale, MD
02/07/14

Importancia El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) alogénico mielodepresor tiene efectos curativos en niños con anemia drepanocítica, pero la toxicidad lo prohíbe en adultos. Se ha intentado el trasplante no mielodepresor, graduando la intensidad de la pauta de preparación, pero el rechazo del injerto y la enfermedad del injerto contra el anfitrión siguen siendo considerables.

Objetivo Determinar la eficacia, la seguridad y los resultados sobre la función orgánica final de esta pauta de baja intensidad para el fenotipo de drepanocitosis, con o sin talasemia.

Diseño, contexto y participantes Entre el 16 de julio de 2004 y el 25 de octubre de 2013, se incluyó a 30 pacientes de 16 a 65 años con formas graves de la enfermedad en un estudio de trasplante no mielodepresor con alemtuzumab (1 mg/kg en dosis divididas), radiación de cuerpo entero (300 cGy), sirolimús e infusión de filgrastim sin manipular para movilizar las células madre de sangre periférica (5,5-31,7 × 106 células/kg) de hermanos compatibles para el antígeno leucocitario humano.

Principales resultados e indicadores El criterio de valoración principal fue el éxito del tratamiento después de 1 año del trasplante, definido como hemoglobina total del tipo del donante en los pacientes con anemia drepanocítica y no dependencia de la transfusión en los pacientes con talasemia. Los criterios de valoración secundarios fueron el nivel de quimerismo de leucocitos del donante; la incidencia de enfermedad del injerto contra el anfitrión aguda y crónica; y la supervivencia libre de talasemia de células falciformes, recuperación inmunológica y cambios en la función orgánica, evaluados anualmente mediante resonancia magnética cerebral, función pulmonar, ecocardiografía y análisis de laboratorio.

Resultados Veintinueve pacientes sobrevivieron una mediana de 3,4 años (intervalo, 1-8,6), sin mortalidad asociada al trasplante. Uno de los pacientes falleció por hemorragia intracraneal después de una recidiva. El 25 de octubre de 2013, 26 pacientes (87 %) presentaban estabilidad del injerto del donante a largo plazo, sin enfermedad del injerto contra el anfitrión aguda o crónica. El nivel medio de linfocitos T del donante era del 48 % (95 % IC, 34 %-62 %); los niveles de quimerismo mieloide del 86 % (95 % IC, 70 %-100 %). Quince de los pacientes injertados interrumpieron la medicación con inmunodepresores y mantuvieron estable el quimerismo del donante, sin enfermedad del injerto contra el anfitrión. Los valores normalizados de hemoglobina y la resolución de la hemólisis entre los pacientes injertados fueron acompañados de estabilización en la resonancia magnética cerebral y reducción de las estimaciones ecocardiográficas de presión pulmonar, y admitieron flebotomía para reducir el hierro hepático. La tasa media de hospitalización anual fue de 3,23 (95 % IC, 1,83-4,63) en el año previo, de 0,63 (95 % IC, 0,26-1,01) en el primer año posterior, de 0,19 (95 % IC, 0-0,45) en el segundo año posterior, y de 0,11 (95 % IC, 0,04-0,19) en el tercer año posterior al trasplante. En los pacientes con tratamiento de narcóticos prolongado, el uso medio semanal fue de 639 mg (95 % IC, 220-1058) de una dosis equivalente a morfina intravenosa en la semana de los trasplantes y de 140 mg (95 % IC, 56-225) a los 6 meses del trasplante. Se produjeron 38 acontecimientos adversos graves: dolor y tratamiento asociados, infecciones, acontecimientos abdominales y toxicidad asociada a sirolimús.

Conclusiones e importancia En un total de 30 pacientes con fenotipo de drepanocitosis y con o sin talasemia que se sometieron a un TCMH alogénico no mielodepresor, la tasa estable de quimerismo mixto del donante fue elevada y admitió la sustitución completa con eritrocitos del donante circulantes entre los participantes injertados. Se requieren más inclusiones y seguimiento para evaluar los resultados clínicos a largo plazo, los acontecimientos adversos y la tolerancia al trasplante.