Tromboembolismo pulmonar crónico: nueva vida con cirugía

En los casos indicados, la estrategia quirúrgica es curativa y normaliza la vida del afectado. La necesidad de medicación se limita considerablemente, así como la de oxígeno.

Raquel Serrano. Madrid | raquelserrano@unidadeditorial.es | 22/12/2014 00:00

Material que se extrae en una intervención de hipertensión pulmonar tromboembólica en el 12 de Octubre. (DM)

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La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTC) forma parte de un complejo engranaje patológico que requiere una asistencia específica y de calidad en la que se debe analizar el proceso completo, ya que se trata de un proceso continuo que empieza en la embolia de pulmón y que termina en la HPTC.

De igual forma, precisa una mejora en la forma de tratar a los pacientes y en la conexión de los distintos niveles asistenciales implicados en su asistencia que, excepcionalmente, puede acabar en un trasplante, porque actualmente dispone de un procedimiento quirúrgico eficaz y resolutiva: la endarterectomía pulmonar, según han explicado a DM Pilar Escribano, coordinadora de la Unidad Multidisciplinar de Hipertensión Pulmonar, y José María Cortina, jefe del Servicio de Cirugía Cardíaca, ambos del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, centro que ha celebrado, precisamente, la puesta de largo de su Programa de endarterectomía pulmonar, con la realización de más de cien cirugías, cuyas calidades se ajustan a las exigidas en las guías clínicas europeas de la especialidad.

Manejo pluridisciplinar
La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad considerada rara que engloba, fundamentalmente, dos tipos patológicos: la HP idiopática o la del VIH, entre otras, y la HP tromboembólica crónica.

El 12 de Octubre trabaja con una red de 30 hospitales españoles que refieren pacientes con HPTC a la citada unidad que son evaludos en ella por un equipo multidisciplinar. "Se analiza cuál es la gravedad de la enfermedad y cuál es la situación de los trombos que obstruyen los vasos del pulmón en el árbol vascular-pulmonar. Dependiendo de ello, se evalúa cuál es la mejor opción para ese paciente, siendo la endarterectomía pulmonar la más adecuada, siempre que sea viable", señala Escribano.

Que un paciente sea candidato o no a endarterectomía pulmonar depende de una estricta valoración multidisciplinar, ya que se trata de un proceso muy complejo

El programa de endarterectomía comenzó en 1997, con la realización del primer caso. Actualmente, el equipo acumula 108 casos intervenidos, a expensas de un crecimiento de intervenciones que se sitúa en 2011, con una media de entre 15-20 casos operados al año, debido a que se ha "producido también un aumento en la sensibilización de profesionales y pacientes hacia la enfermedad y en su resolución quirúrgica", indica Cortina.

Escribano explica que cuando la cirugía no está indicada el paciente recibe un tratamiento médico que va a mejorar la supervivencia y la calidad de vida. Pero la comparación de la supervivencia a partir de los tres años entre los pacientes que reciben medicación y los que son candidatos a cirugía se diferencia claramente a favor de la intervención quirúrgica, "que se lleva a cabo mediante esternotomía. El problema es que los trombos estén accesibles o haya suficiente número de trombos accesibles para poder eliminar la presión. La decisión de accesibilidad o no se toma no sólo con el cirujano, sino también con cardiólogos, neumólogos y radiólogos, entre otros", explica Cortina.

La madre de la ciencia
La gran ventaja de la cirugía, compleja y con postoperatorio delicado, es que el paciente mejora la supervivencia y normaliza su calidad de vida. Hay que tener en cuenta que los pacientes tienen una edad media de entre 55-60 años, pero las embolias pulmonares más graves aparecen en personas más jóvenes, de entre 20 y 30 años, y suponen el 20-25 por ciento de las intervenciones; después, también en pacientes más añosos con comorbilidades.

Una de las actuales líneas de investigación clínica es desarrollar actuaciones que permitan acceder a las zonas más distales de las arterias pulmonares afectadas de trombos

Cortina pone de manifiesto que el ideal futuro es poder ampliar la accesibilidad "hasta que sea muy distal". En este momento, se encuentran las arterias pulmonar lobares y las segmentarias, pero también depende de la estructura anatómica de cada persona. Por eso, en las guías clínicas actuales las indicaciones también hacen alusión a la experiencia clínica de los equipos, en unidades especializadas", señala Escribano, quien explica que en España sólo se interviene en torno a un 30 por ciento de la HPTC.

El futuro se centra en buscar estrategias que permitan ampliar el acceso y que cada vez sea más distal, pero mientras tanto, el abordaje alternativo para casos no quirúrgicos, en desarrollo muy preliminar, es la dilatación de las zonas estenosadas mediante angioplastia de arterias pulmonares, que se está incoporando de forma progresiva. Los expertos también investigan de forma básica con células endoteliales procedentes de biobanco.

El grado de obstrucción es la clave prequirúrgica en HPTC

Cuando la endarterectomía pulmonar está indicada, es curativa. La clave prequirúrgica está en determinar qué grado de obstrucción tienen los vasos del pulmón de manera que, al limpiarlos, la hipertensión pulmonar se reduzca considerablemente.

El cirujano siempre se pregunta si va a poder acceder al material trombótico suficiente como para que se produzca la disminución de la presión pulmonar. Se plantea la cirugía cuando la disnea imposibilita una vida normal, pero lo que decide si es candidato o no es "la seguridad de extraer el material trombótico suficiente del árbol pulmonar para que la presión disminuya", señala Cortina.

Para Escribano, la cirugía es el tratamiento de elección en casos indicados porque "la resolución patológica real y el beneficio hemodinámico y de calidad de vida son muy rápidos. Además, se reduce la medicación y se elimina la necesidad de oxígeno.