Enfermedades transmitidas por alimentos | CDC Bacterial, Mycotic Diseases

Enfermedades transmitidas por alimentos

Índice de CONTENIDOS:
¿Qué es una enfermedad transmitida por alimentos?
¿Cuáles son las enfermedades más comunes transmitidas por los alimentos?
¿Están cambiando los tipos de enfermedades transmitidas por los alimentos?
¿Qué ocurre en el cuerpo después de que son ingeridos los microbios que producen la enfermedad?
¿Cómo se diagnostican las enfermedades transmitidas por los alimentos?

¿Cómo se tratan las enfermedades transmitidas por los alimentos?
¿Cuándo debería yo consultar a mi médico acerca de una enfermedad diarreica?
¿Cuántos casos de enfermedad transmitida por los alimentos hay en los Estados Unidos?
¿Cómo efectúan los departamentos de salud pública el seguimiento de las enfermedades transmitidas por los alimentos?
¿Qué son brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos y por qué ocurren?
¿Por qué investigan los funcionarios de salud pública los brotes?
¿Cómo se detectan los brotes de enfermedad transmitida por los alimentos?
¿Cómo se investigan los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos?
¿Cómo se contamina el alimento?
¿Qué alimentos están asociados más frecuentemente con las enfermedades transmitidas por los alimentos?
¿Qué pueden hacer los consumidores para protegerse de la enfermedad transmitida por los alimentos?
¿Tienen algunas personas más probabilidad de contraer la enfermedad transmitida por los alimentos? En caso afirmativo, ¿hay precauciones especiales que debieran tomar?
¿Qué pueden hacer los consumidores cuando comen en restaurantes?

Existe un límite a lo que el consumidor puede hacer. ¿Cómo pueden hacerse más seguros los alimentos en primer lugar?
¿Qué están haciendo los CDC para controlar y prevenir la enfermedad transmitida por los alimentos?
¿Cuáles son algunos de los problemas por resolver en el área de enfermedadestransmitidas por los alimentos?

¿Dónde puedo obtener más información acerca de la seguridad de los alimentos y las enfermedades transmitidas por los alimentos?

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¿Qué es una enfermedad transmitida por alimentos?

La enfermedad transmitida por los alimentos es ocasionada al consumir alimentos o bebidas contaminados. Muchos microbios diferentes causantes de enfermedad, o patógenos, pueden contaminar los alimentos, por lo que hay muchas infecciones diferentes transmitidas por los alimentos. Además, productos químicos venenosos u otras sustancias nocivas pueden causar enfermedades transmitidas por los alimentos si se hallan presentes en ellos.

Se han descrito más de 250 enfermedades diferentes transmitidas por los alimentos. La mayoría de estas enfermedades son infecciones, ocasionadas por distintas bacterias, virus y parásitos que pueden ser transmitidos por los alimentos. Otras enfermedades son envenenamientos, ocasionados por toxinas o productos químicos nocivos que han contaminado los alimentos, por ejemplo, hongos venenosos. Estas diferentes enfermedades tienen muchos síntomas diferentes, por lo que no hay un “síndrome” que sea una enfermedad transmitida por los alimentos. Sin embargo, el microbio o toxina se introduce en el cuerpo a través del conducto gastrointestinal, y a menudo ocasiona los primeros síntomas tales como náusea, vómitos, calambres abdominales y diarrea, síntomas comunes en muchas enfermedades transmitidas por los alimentos.

Muchos microbios pueden propagarse de más de una forma, por lo que no siempre sabemos que una enfermedad es transmitida por los alimentos. La distinción importa ya que las autoridades de salud pública necesitan conocer cómo se está propagando una determinada enfermedad para adoptar medidas apropiadas para detenerla. Por ejemplo, las infecciones como Escherichia coli O157:H7 pueden propagarse a través de alimentos contaminados, a través de agua de beber contaminada, a través de agua de nadar contaminada y de un niño a otro en una guardería. Dependiendo de qué clase de preparación ocasionó el caso, las medidas para detener otros casos de que ocurran podrían oscilar entre retirar los alimentos contaminados de las tiendas, clorinar una piscina o cerrar una guardería



¿Cuáles son las enfermedades más comunes transmitidas por los alimentos?

La mayoría de las infecciones transmitidas por los alimentos comúnmente reconocidas son las que son ocasionadas por las bacterias Campylobacter, Salmonella y la E.coli O157:H7 y por un grupo de virus llamados calicivirus, conocido también como virus de o parecidos al Norwalk.

Campylobacter es un patógeno bacteriano que ocasiona fiebre, diarrea y calambres abdominales. Es la causa bacteriana más comúnmente identificada causante de la enfermedad diarreica en el mundo. Estas bacterias viven en los intestinos de aves saludables y la mayor parte de la carne de pollo cruda contiene Campylobacter. El pollo insuficientemente cocinado u otro alimento que ha sido contaminado por los jugos que gotean de pollo crudo es la fuente más frecuente de esta infección.

Salmonella es también una bacteria que está propagada en los intestinos de las aves, reptiles y mamíferos. Puede propagarse a los seres humanos a través de toda una serie de alimentos diferentes de origen animal. La enfermedad que ocasiona la Salmonella - la salmonelosis-- incluye característicamente fiebre, diarrea y calambres abdominales. En las personas con sistemas inmunológicos subyacentes de salud deficientes o debilitados, puede invadir la corriente sanguínea y ocasionar infecciones que ponen en peligro la vida.

E. coli O157:H7 es un patógeno bacteriano que tiene un reservorio en el ganado vacuno y otros animales similares. La enfermedad humana sigue característicamente al consumo de alimentos o agua que ha sido contaminada con cantidades microscópicas de heces de vaca. La enfermedad que ocasiona es a menudo una diarrea aguda y sanguinolenta y calambres abdominales dolorosos, sin mucha fiebre. En 3% a 5% de los casos, puede ocurrir una complicación llamada síndrome urémico hemolítico (HUS) varias semanas después de los síntomas iniciales. Esta complicación aguda incluye anemia temporal, abundante sangrado y falla renal.

Calicivirus, o el virus parecido al Norwalk es un caso muy común de enfermedad transmitida por los alimentos, aunque rara vez se diagnostica, ya que las pruebas de laboratorio no están ampliamente disponibles. Ocasiona una enfermedad gastrointestinal aguda, de ordinario con más vómitos que diarrea, que se resuelve en dos días. Al contrario de muchos patógenos transmitidos por los alimentos que tienen reservorios en animales, se cree que los virus parecidos al Norwalk se propagan principalmente de una persona infectada a otra. Si tienen el virus en sus manos, los trabajadores de elaboración de pollo infectado pueden contaminar una ensalada o sandwich cuando lo preparan. Los pescadores infectados han contaminado ostras a medida que las recolectaban.

Algunas enfermedades comunes son ocasionalmente transmitidas por los alimentos, aun cuando de ordinario se transmiten por otras vías. Entre éstas figuran las infecciones ocasionadas por Shigella, hepatitis A, y los parásitos Giardia lamblia and Cryptosporidia. Incluso el mal de garganta ha sido transmitido ocasionalmente a través de los alimentos.

Además de la enfermedad ocasionada por infección directa, algunas enfermedades transmitidas por los alimentos son ocasionadas por la presencia de una toxina que fue producida por un microbio en el alimento. Por ejemplo, la bacteria Staphylococcus aureus puede crecer en algunos alimentos y producir una toxina que ocasiona vómitos intensos. La enfermedad rara, pero mortífera, del botulismo ocurre cuando la bacteria Clostridium botulinum crece y produce una toxina paralítica poderosa en los alimentos. Estas toxinas pueden producir enfermedad aun cuando los microbios que la produjeron hayan desaparecido.

Otras toxinas y productos químicos venenosos pueden ocasionar enfermedades transmitidas por los alimentos. Las personas pueden enfermar si un plaguicida se añade sin darse cuenta a un alimento o si sustancias naturalmente venenosas se utilizan para preparar una comida. Cada año, las personas enferman después de confundir hongos venenosos por especies comestibles y de ingerir pescados venenosos de arrecifes



¿Están cambiando los tipos de enfermedades transmitidas por los alimentos?

La gama de enfermedades transmitidas por los alimentos cambia constantemente. Hace un siglo, la fiebre tifoidea, la tuberculosis y el cólera eran enfermedades comunes transmitidas por los alimentos. Las mejoras en la seguridad alimentaria, tales como la pasteurización de la leche, el enlatado seguro y la desinfección de los suministros de agua, han conquistado esas enfermedades. Hoy, otras infecciones transmitidas por los alimentos han tomado su lugar, entre ellas algunas que sólo en fecha reciente se han descubierto. Por ejemplo, en 1996, el parásito Cyclospora apareció repentinamente como causa de enfermedad diarreica relacionada con las frambuesas de Guatemala. Estas frambuesas acababan de ser cultivadas comercialmente en Guatemala y de alguna forma se contaminaron en el campo con este parásito raro. En 1998, una nueva cepa de la bacteria Vibrio parahemolyticus contaminó los bancos de ostras en la Bahía de Galveston y ocasionó una epidemia de enfermedad diarreica en las personas que comieron ostras crudas. Los bancos de ostras afectados se hallaban próximos a las vías de navegación lo que indicó que la bacteria llegó en el agua de lastre de los cargueros y buques cisterna que entraron en el muelle procedentes de puertos distantes. Microbios recién reconocidos emergen como problema de salud pública por distintas razones: los microbios pueden propagarse con facilidad por todo el mundo, nuevos microbios pueden evolucionar, el medio ambiente y la ecología están cambiando, las prácticas de producción de alimentos y los hábitos de consumo cambian y debido a que mejores pruebas de laboratorio pueden ahora identificar a microbios que anteriormente no eran reconocidos.

En los últimos 15 años, varias enfermedades importantes de causa desconocida han resultado ser complicaciones de infecciones transmitidas por los alimentos. Por ejemplo, ahora sabemos que el síndrome de Guillain-Barré puede ser ocasionado por la infección con el Campylobacter y que la causa más común de la falla renal aguda en los niños, el síndrome urémico hemolítico, es la infección con el E. coli O157:H7 y bacterias conexas. En el futuro, otras enfermedades cuyos orígenes son actualmente desconocidas pueden resultar estar relacionados con las infecciones transmitidas por los alimentos.




¿Qué ocurre en el cuerpo después de que son ingeridos los microbios que producen la enfermedad?

Después de que son ingeridos, hay un retardo, llamado periodo de incubación, antes de que comiencen los síntomas de la enfermedad. Este retardo puede oscilar entre horas y días, dependiendo del organismo, y de cuántos de ellos se traguen. Durante el periodo de incubación, los microbios pasan a través del estómago al intestino, se adhieren a las células que recubren las paredes intestinales y comienzan a multiplicarse allí. Algunos tipos de microbios permanecen en el intestino, otros producen una toxina que es absorbida en la corriente sanguínea y algunos pueden invadir directamente tejidos corporales más profundos. Los síntomas producidos dependen en gran medida del tipo de microbio. Numerosos organismos ocasionan síntomas análogos, especialmente diarrea, calambres abdominales y náusea. Hay tanta superposición que rara vez es posible determinar qué microbio es probable que esté ocasionando una enfermedad dada, a menos que se realicen pruebas de laboratorio para identificar el microbio o a menos que la enfermedad forme parte de un brote reconocido.



¿Cómo se diagnostican las enfermedades transmitidas por los alimentos?


La infección se diagnostica de ordinario mediante pruebas de laboratorio específicas que identifican el organismo causante. Las bacterias tales como Campylobacter, Salmonella, E. coli O157 se encuentran cultivando muestras de heces en el laboratorio e identificando las bacterias que crecen en el agar-agar u otro medio de cultivo. Los parásitos pueden identificarse mediante el examen de las heces bajo microscopio. Los virus son más difíciles de identificar ya que son demasiado pequeños para verse bajo la luz del microscopio y son difíciles de cultivar. Los virus se identifican de ordinario mediante pruebas de muestras de heces para detectar marcadores genéticos que indican que se halla presente un virus concreto.

Muchas infecciones transmitidas por los alimentos no son identificadas por procedimientos habituales de laboratorio y requieren pruebas especializadas, experimentales o costosas que generalmente no están disponibles. Si se debe hacer un diagnóstico, el paciente debe buscar atención médica, el médico decidirá ordenar las pruebas diagnósticas y el laboratorio el utilizar los procedimientos apropiados. Debido a que muchas personas enfermas no buscan atención, y de aquellas que lo hacen, muchas no son sometidas a pruebas, muchos casos de enfermedad transmitida por los alimentos quedan sin diagnosticar. Por ejemplo, los CDC estiman que 38 casos de salmonelosis ocurren realmente por cada caso que se diagnostica y declara en realidad a las autoridades de salud pública.



¿Cómo se tratan las enfermedades transmitidas por los alimentos?

Hay muchas clases diferentes de enfermedades transmitidas por los alimentos y pueden requerir diferentes tratamientos, según los síntomas que ocasionan. Las enfermedades que son principalmente diarrea o vómitos pueden conducir a deshidratación si la persona pierde más fluidos corporales y sales (electrolitos) que los que ingiere. La sustitución de los fluidos y electrolitos perdidos y el mantenimiento de la ingestión de fluidos son importantes. Si la diarrea es aguda, deberá consumirse una solución de rehidratación oral tal como Ceralite*, Pedialite* o Oralite*, para reemplazar los fluidos perdidos y evitar la deshidratación. Las bebidas deportivas tales como Gatorade* no reemplazan las pérdidas correctamente y no deberían utilizarse para tratamiento de la enfermedad diarreica. Los preparativos de subsalicilato de bismuto (por ejemplo, Pepto-Bismol)* pueden reducir la duración y gravedad de la diarrea simple. Si ocurre diarrea y calambres, sin deposiciones sanguinolentas o fiebre, el tomar un medicamento antidiarreico puede proporcionar alivio sintomático, pero estos medicamentos deberían evitarse si hay fiebre elevada o sangre en las deposiciones debido a que pueden empeorar la enfermedad.

*Los CDC no respaldan productos o servicios comerciales.



¿Cuándo debería yo consultar a mi médico acerca de una enfermedad diarreica?

Se debería consultar a un proveedor de atención de salud en el caso de una enfermedad diarreica si ésta va acompañada de:

fiebre elevada (temperatura de más de 101.5oF, medida oralmente)
sangre en las deposiciones
vómitos prolongados que impiden mantener los líquidos en el cuerpo (lo que puede conducir a deshidratación)
signos de deshidratación, incluida una disminución en la orina, boca y garganta secas, sensación de mareo cuando se está de pie

enfermedad diarreica que dura más de 3 días


No se sorprenda si el médico no le receta un antibiótico. Muchas enfermedades diarreicas son ocasionadas por virus y mejorarán en 2 ó 3 días sin terapia a base de antibióticos. En realidad, los antibióticos no tienen efecto sobre los virus y el uso de un antibiótico para tratar una infección viral podría ocasionar más daño que beneficio. A menudo no es necesario tomar un antibiótico incluso en el caso de una infección bacteriana leve. Otros tratamientos pueden ayudar a reducir los síntomas y la práctica de lavarse las manos cuidadosamente puede evitar la propagación de la enfermedad a otras personas. El uso excesivo de antibióticos es la razón principal por la que muchas bacterias se están haciendo resistentes. Las bacterias resistentes no pueden destruirse con antibióticos. Esto significa que es importante utilizar los antibióticos sólo cuando se necesitan realmente. Un tratamiento parcial puede también ocasionar resistencia en las bacterias. Si se receta un antibiótico, es importante tomar todo el medicamento recetado y no detener el régimen antes de concluirlo debido a que hayan mejorado los síntomas.


¿Cuántos casos de enfermedad transmitida por los alimentos hay en los Estados Unidos?

Se estima que cada año ocurren en los Estados Unidos 76 millones de casos de enfermedad transmitida por los alimentos. La gran mayoría de estos casos son leves y causan síntomas durante sólo un día o dos. Algunos casos son más graves y los CDC estiman que hay 325,000 hospitalizaciones y 5,000 muertes relacionadas con las enfermedades transmitidas por los alimentos cada año. Los casos más graves tienden a ocurrir entre los pacientes muy ancianos, los muy jóvenes, aquellos que tienen una enfermedad que ya reduce la función de su sistema inmunológico y en personas saludables expuestas a una dosis muy elevada de un organismo.



¿Cómo efectúan los departamentos de salud pública el seguimiento de las enfermedades transmitidas por los alimentos?

La vigilancia de rutina de enfermedades importantes por los departamentos de salud pública se denomina vigilancia de las enfermedades. Cada estado decide qué enfermedades van a estar sometidas a vigilancia en ese estado. En la mayoría de los estados, los casos diagnosticados de salmonelosis, E. coli O157:H7 y otras infecciones graves se declaran habitualmente al departamento de salud. El condado las notifica al departamento de salud del estado, el cual las notifica a los CDC. Anualmente se notifican decenas de miles de casos de estas "condiciones" notificables. Por ejemplo, en 1998 se notificaron a los CDC casi 35,000 casos de infección por Salmonella. Sin embargo, la mayoría de las infecciones transmitidas por los alimentos pasan sin diagnosticar y sin notificar, ya sea porque la persona enferma no visita al médico o porque el médico no efectúa un diagnóstico específico. Además, las infecciones con algunos microbios no son notificables en primer lugar.

Para obtener más información acerca de las infecciones que pudieran diagnosticarse pero no notificarse, los CDC formuló un sistema de vigilancia especial denominado FoodNet. FoodNet proporciona la mejor información disponible acerca de infecciones específicas transmitidas por los alimentos en los Estados Unidos y las resume en un informe anual.

Además de seguir el número de casos notificados de infecciones individuales, los estados también recopilan información acerca de los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos y preparan un resumen de esa información para los CDC. Cada año se notifican unos 400-500 brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos investigadas por los departamentos de salud locales y estatales. Esto incluye información acerca de muchas enfermedades que no son reportadas y por consiguiente no están bajo vigilancia individual, por lo que se provee información general acerca de las enfermedades transmitidas por los alimentos.


¿Qué son brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos y por qué ocurren?

El brote de una enfermedad transmitida por los alimentos ocurre cuando un grupo de personas consume el mismo alimento contaminado y dos o más de ellas contraen la misma enfermedad. Puede ser un grupo de personas que consumieron una comida juntas en algún lugar o puede ser un grupo de personas que no se conocen unas a otras, pero que ocurrió cuando todas compraron y consumieron el mismo artículo contaminado de una tienda de alimentos o restaurante. Para que ocurra un brote, algo ha de haber ocurrido que contaminase un lote de alimentos que fue consumido por un grupo de personas. A menudo, contribuye al brote una combinación de eventos. Un alimento contaminado puede haberse dejado a temperatura ambiente por muchas horas, permitiendo a las bacterias multiplicarse hasta alcanzar números elevados y, luego, fue cocinado insuficientemente para matar las bacterias.

Muchos brotes son de naturaleza local. Se reconocen cuando un grupo de personas se da cuenta que todas enfermaron después de una comida común y alguien llama al departamento de salud local. El brote local clásico puede seguir a una comida proporcionada por un establecimiento de preparación de comidas para una recepción, una cena común o el consumo de una comida en un restaurante dotado de insuficiente personal en un día especialmente atareado. Sin embargo, se está reconociendo cada vez más que los brotes son generalizados, que afectan a personas en muchos lugares diferentes y que se propagan a través de varias semanas. Por ejemplo, un brote reciente de salmonelosis se debió a personas que consumieron un cereal de desayunos producido en una fábrica de Minnesota y comercializado bajo diferentes nombres de marca en diferentes estados. Ningún condado o estado tuvo muchos casos y las personas afectadas no se conocían unas a otras. El brote se reconoció porque fue causado por una cepa inusitada de Salmonella y porque los laboratorios de salud pública del estado que tipifican las cepas de Salmonella advirtieron un aumento repentino en esta cepa rara. En otro brote reciente, un determinado alimento preparado a base de bocadillos de maní ocasionaron la misma enfermedad en Israel, en Europa y en Norteamérica. Nuevamente, esto se reconoció como un incremento en las infecciones ocasionadas por una cepa rara de Salmonella.

La gran mayoría de los casos declarados de enfermedad transmitida por los alimentos no son parte de brotes reconocidos sino que ocurren como casos individuales o “esporádicos”. Puede ser que muchos de estos casos formen parte en realidad de brotes propagados o difusos no reconocidos. Detectar e investigar tales brotes propagados es un reto mayor para nuestro sistema de salud pública. Esta es la razón por la cual nuevos y más métodos de laboratorio sofisticados se estén utilizando en la CDC y en los laboratorios del departamento de salud pública del estado.


¿Por qué investigan los funcionarios de salud pública los brotes?

Un brote de enfermedad transmitida por los alimentos es una indicación de que algo necesita mejorarse en nuestro sistema de seguridad alimentaria. Los científicos de salud pública investigan los brotes para controlarlos y también para aprender la forma en que brotes similares pueden evitarse en el futuro. Al igual que cuando se produce un incendio en un edifico grande o cuando se accidenta un avión de pasajeros, dos actividades son críticas cuando ocurre un brote. Primero, se necesita acción de emergencia para evitar que el peligro inmediato se propague y, segundo, se requiere una investigación científica objetiva detallada para determinar qué pasó, a fin de que puedan prevenirse eventos similares en el futuro. Mucho de lo que sabemos acerca de la enfermedad transmitida por los alimentos y su prevención proviene de la investigación detallada de los brotes. Es así como a menudo se identifica un nuevo patógeno y es así como la información crítica que lo vincula con un alimento específico y un reservorio animal se recopila en primer lugar. La investigación completa puede requerir un equipo con talentos múltiples, incluidos un epidemiólogo, el microbiólogo, el experto en salubridad de los alimentos, el científico especializado en alimentación, el veterinario y el ingeniero de procesos de elaboración.


¿Cómo se detectan los brotes de enfermedad transmitida por los alimentos?


La noción inicial de que está ocurriendo un brote puede venir de varias formas. Puede ocurrir cuando alguien comprende que varias personas más que estaban juntas en un acontecimiento se han enfermado y llama al departamento local de salud. Puede ser cuando un médico se da cuenta que ha visto más del número usual de pacientes con la misma enfermedad. Puede ocurrir cuando el departamento de salud del condado recibe un número inusitadamente grande de notificaciones de enfermedad. Los brotes más difíciles de detectar son aquellos que se propagan a través de una zona geográfica extensa, con sólo unos casos en cada estado. Estos brotes pueden detectarse combinando los informes de vigilancia al nivel regional o nacional y buscando aumentos en las infecciones de un tipo específico. A ello se debe el que los laboratorios de salud pública determinen el serotipo de bacteria Salmonella aislado de las personas. Las nuevas tecnologías de "huellas de ADN" pueden facilitar también la detección de los brotes. Por ejemplo, la nueva red de subtipificación molecular, PulseNet, permite a los laboratorios estatales y a los CDC comparar cepas de E. coli O157:H7 y un número creciente de otros patógenos de todo Estados Unidos para detectar brotes difundidos.

Después de que se ha detectado un grupo aparente de casos, es importante determinar si estos casos representan un incremento real por encima del número previsto de casos y si pudieran realmente estar relacionados. A veces, un grupo de casos notificados es ocasionado por algo distinto de un brote propiamente dicho de la enfermedad. Por ejemplo, si la persona que es responsable de la notificación acaba de volver de unas vacaciones y está despachando un número de casos acumulados notificándolos todos a la vez, el aumento repentino en el número de notificaciones puede ser un grupo falso de casos.


¿Cómo se investigan los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos?

Una vez que se sospecha con certeza la presencia de un brote, comienza una investigación. Se efectúa una búsqueda de más casos entre personas que pueden haberse hallado expuestas. Se determinan los síntomas y la fecha en que apareció la enfermedad y el lugar de casos posibles y se elabora una “definición de los casos” que describe estos casos típicos. El brote se describe sistemáticamente por tiempo, lugar y persona. Se traza un gráfico del número de personas que enfermaron en cada día sucesivo para mostrar gráficamente cuándo ocurrió. Un mapa del lugar en que viven, trabajan o comen las personas enfermas puede ser útil para mostrar dónde ocurrió la enfermedad. El cálculo de la distribución de los casos por edad y sexo muestra quién está afectado. Si no se conoce el microbio causante, se recogen muestras de las deposiciones o sangre de personas enfermas y se envían al laboratorio de salud pública para efectuar el diagnóstico.

Para identificar el alimento u otra fuente del brote, los investigadores entrevistan primero a unas cuantas personas con los casos más típicos acerca de las exposiciones que puedan haber tenido en los últimos días antes de enfermar. De esta forma, pueden excluirse ciertas exposiciones mientras que otras que se mencionan una y otra vez surgen como posibilidades. Estas hipótesis, combinadas con otra información tal como fuentes probables del microbio específico en cuestión, se someten luego a prueba en una investigación epidemiológica formal. Los investigadores realizan entrevistas sistemáticas acerca de una lista de posibles exposiciones con personas enfermas y con un grupo de personas comparable que no están enfermas. Al comparar la frecuencia con la que una exposición es notificada por personas enfermas y por personas sanas, los investigadores pueden medir la asociación de la exposición con la enfermedad.

Por ejemplo, imagínese que ocurrió un brote después del suministro comercial de comidas en un evento dado. La investigación inicial denotó que la salsa holandesa fue consumida al menos por algunos de los participantes, por lo que figura en la lista de hipótesis posibles. Ahora bien, entrevistamos a 20 personas que asistieron al evento, 10 de las cuales se enfermaron y 10 que permanecieron sanas. Cada persona enferma o cada persona sana es entrevistada acerca de si consumió o no salsa holandesa así como distintos otros alimentos. Si la mitad de las personas consumió la salsa pero la salsa no estuvo asociada con la enfermedad, entonces esperaríamos que cada persona tuviese una probabilidad de 50/50 de notificar que la comió, independientemente de si enfermaron o no. Supongamos, sin embargo, que hallamos que todas las 10 personas enfermas, pero ninguna de las personas sanas declararon comer salsa holandesa en el evento. Esto sería muy improbable que ocurriese sólo al azar si el comer la salsa holandesa no estuviese de alguna forma relacionado con el riesgo de enfermedad. De hecho, sería tan improbable como el conseguir cruz cada vez que se lanza al aire una moneda (esto equivale a 50% multiplicado por sí mismo 10 veces o una probabilidad de algo menos de 1 por 1000). Por lo tanto, el epidemiólogo llega a la conclusión de que el comer la salsa holandesa fue muy probable que estuviera asociado con el riesgo de contraer la enfermedad. El investigador puede sacar esta conclusión aun cuando no quedara salsa holandesa para someter a prueba en un laboratorio. La asociación es aún más fuerte si puede demostrar que quienes se sirvieron salsa holandesa por segunda vez tuvieron aún más probabilidad de enfermar o que las personas que comieron la salsa holandesa sobrante que se llevaron a casa en un recipiente también enfermaron.

Una vez que un artículo alimentario está estadísticamente implicado de esta forma, investigación adicional de sus ingredientes y preparación, y el cultivo microbiológico de los ingredientes sobrantes o del propio alimento (si se dispone de él), puede proporcionar información adicional acerca de la naturaleza de la contaminación. Quizás la salsa holandesa se hubiera preparado utilizando huevos crudos. La fuente de los huevos crudos puede determinarse y quizás sea incluso posible seguirles la pista hasta la granja y demostrar que las ponedoras en la granja eran portadoras de la misma cepa de Salmonella en sus ovarios. En tal caso, los huevos procedentes de esa granja pueden pasteurizarse para evitar que causen otros brotes.

Algunas personas pudieran pensar que el mejor método de investigación sería simplemente someter a cultivo todos los alimentos sobrantes en la cocina y llegar a la conclusión de que el que dé positivo es el que ocasionó el brote. ¿Qué pasaría si la salsa holandesa se hubiese consumido toda pero la cuchara que quedó en el recipiente pasó a utilizarse con la ensalada de papas que no se sirvió en dicha función? Ahora bien, los cultivos de ensalada de papa arrojan un patógeno y el técnico en pruebas no informado pudiera llamar a eso la fuente del brote aun cuando la ensalada de papa no tenía nada que ver con el brote. Esto significa que las pruebas de laboratorio sin investigación epidemiológica pueden conducir a la conclusión errónea.

Incluso sin aislar los microbios de los alimentos, una investigación epidemiológica bien realizada puede orientar los esfuerzos inmediatos por controlar el brote. Una asociación estadística sólida y consecuente entre la enfermedad y un determinado artículo alimenticio que explique la distribución del brote en el tiempo, lugar y la persona debería ser objeto de intervención inmediatamente para detener la propagación adicional de la enfermedad.

Un brote termina cuando se detiene la exposición crítica. Esto puede ocurrir porque todo el alimento contaminado ha sido consumido o retirado, porque se cierra un restaurante o un elaborador de alimentos cambia sus procedimientos o cierra el establecimiento o un operario infectado encargado de manipular los alimentos deja de ser infeccioso o deja de trabajar con los alimentos. Una investigación que aclare la naturaleza y el mecanismo de la contaminación puede proporcionar información vital incluso si ha terminado el brote. La comprensión del evento de contaminación lo suficientemente bien para evitar que se repita puede orientar la decisión de reanudar las operaciones habituales y conducir a medidas de prevención más generales que reduzcan el riesgo de que ocurran en otro lugar brotes similares.


¿Cómo se contamina el alimento?

Vivimos en un mundo microbiano y hay muchas oportunidades para que los alimentos se contaminen a medida que se producen y preparan. Muchos microbios transmitidos por los alimentos se hallan presentes en animales saludables (de ordinario en sus intestinos) y se crían para que sirvan de alimentos del hombre. La carne de vacuno y de aves puede contaminarse durante el sacrificio por contacto con pequeñas cantidades de contenido intestinal. Análogamente, la fruta y legumbres frescas pueden contaminarse si se lavan o riegan con aguas contaminadas por estiércol de animales o alcantarillado humano. Algunos tipos de Salmonella pueden infectar el ovario de una gallina de forma que luego el contenido interno del huevo aparentemente normal puede contaminarse con Salmonella incluso antes de que se forme la cáscara. Las ostras y otro marisco que se alimenta por filtración pueden concentrar bacterias Vibrio que se hallan naturalmente presentes en el agua de mar u otros microbios que están presentes en las aguas de albañal vertidas al océano.

Posteriormente, en la elaboración de los alimentos, otros microbios transmitidos por los alimentos pueden introducirse de seres humanos infectados que manipulan los alimentos o por contaminación cruzada procedente de algún otro producto agrícola crudo. Por ejemplo, las bacterias Shigella, el virus de la hepatitis A y el virus de Norwalk pueden introducirse mediante las manos no lavadas de quienes manipulan los alimentos que están ellos mismos infectados. En la cocina, los microbios pueden transferirse de un alimento a otro al utilizar el mismo cuchillo, el tablero de cortar u otro utensilio para preparar ambos alimentos sin lavar la superficie o el utensilio entre alimentos. El alimento que se cocina completamente puede volverse a contaminar si lo tocan otros alimentos crudos o gotea sobre él jugo de alimentos sin cocinar que contienen patógenos.

La forma en que los alimentos se manipulan después de su contaminación también puede ser un factor decisivo en el hecho de si ocurre o no un brote. Muchos microbios bacterianos necesitan multiplicarse hasta alcanzar números muy grandes antes de que se halle un número suficiente de ellos presentes en el alimento para ocasionar la enfermedad. Dadas las condiciones de humedad y calor y un amplio suministro de nutrientes, una bacteria que se reproduce dividiéndose cada media hora puede producir 17 millones de bacterias en 12 horas. Como resultado, alimento ligeramente contaminado que se ha dejado fuera por la noche puede hacerse altamente infeccioso para el día siguiente. Si el alimento se refrigerase con prontitud, la bacteria no se multiplicaría en absoluto. En general, la refrigeración o congelación impide prácticamente a todas las bacterias crecer pero, de ordinario, las preserva en un estado de animación suspendida. Esta regla general tiene unas cuantas excepciones sorprendentes. Dos bacterias transmitidas por los alimentos, Listeria monocytogenes y Yersinia enterocolitica pueden crecer realmente a temperaturas de refrigerador. Un elevado contenido de sal y de azúcar o niveles altos de ácido impiden que la bacteria crezca, razón por la cual las carnes, jamones y legumbres picantes saladas son alimentos preservados tradicionales.

Los microbios son destruidos por el calor. Si el alimento se calienta hasta alcanzar una temperatura interna superior a 160oF o 78oC, aunque sólo sea por unos cuantos segundos, esto es suficiente para destruir los parásitos, los virus o las bacterias excepto la bacteria Clostridium que produce una forma resistente al calor llamada espora. Las esporas de la bacteria Clostridium mueren sólo a temperaturas por encima del punto de ebullición. A esto se debe el que los alimentos enlatados tengan que cocinarse hasta una temperatura alta bajo presión como parte del proceso de enlatado.

Las toxinas producidas por las bacterias varían en su sensibilidad al calor. La toxina de los estafilococos que ocasiona vómitos no es inactivada incluso cuando se hierve. Afortunadamente, la potente toxina que ocasiona el botulismo es inactivada completamente al hervir.


¿Qué alimentos están asociados más frecuentemente con las enfermedades transmitidas por los alimentos?

Los alimentos crudos de origen animal son los que tienen más probabilidad de estar contaminados; es decir, la carne cruda y el pollo, los huevos sin cocinar, la leche no pasteurizada y el marisco crudo. Debido a que el marisco, que se alimenta por filtración, filtra los microbios del mar a través de muchos meses, y hay mucha probabilidad de que estén contaminados si hay patógenos en el agua de mar. Los alimentos que se mezclan con los productos de muchos animales individuales, tales como la leche cruda al por mayor, los huevos crudos combinados o la carne de vacuno molida son especialmente peligrosos porque un patógeno presente en uno de los animales puede contaminar a todo el lote. Una sola hamburguesa puede contener carne de cientos de animales. Una sola tortilla preparada en un restaurante puede contener huevos de cientos de gallinas. Un vaso de leche cruda puede contener leche de cientos de vacas. Una canal de pollo de asar puede hallarse expuesta al goteo y jugos de muchos miles de otras aves que pasaron a través del mismo tanque de agua fría después del sacrificio.

Las frutas y legumbres que se consumen crudas son de especial preocupación. Al lavarlas se puede reducir el riesgo de contaminación, pero no eliminarlo, por lo que los consumidores pueden hacer poco para protegerse. Recientemente, cierto número de brotes se han debido a frutas y legumbres frescas que fueron elaboradas en condiciones menos que sanitarias. Estos brotes muestran que la calidad del agua utilizada para lavar y enfriar el producto después de su recolección es vital. Utilizar agua que no está limpia puede contaminar muchas cajas de productos. El estiércol fresco utilizado para abonar las legumbres también puede contaminarlas. Los brotes de alfalfa y otros brotes crudos presentan un reto especial ya que las condiciones en las que se producen son ideales para el crecimiento de los microbios así como el de los brotes y debido a que se comen sin cocinarlos adicionalmente. Esto significa que unas cuantas bacterias presentes en la semilla pueden crecer hasta alcanzar un elevado número de patógenos en los brotes. El jugo de fruta no pasteurizado también puede contaminarse si hay patógenos en la fruta o dentro de ella que se utiliza para fabricar el jugo.


¿Qué pueden hacer los consumidores para protegerse de la enfermedad transmitida por los alimentos?

Algunas precauciones simples pueden reducir el riesgo de enfermedades transmitidas por los alimentos:

COCINAR: la carne, el pollo y los huevos completamente. Utilizar un termómetro para medir la temperatura interna de la carne es una buena forma de asegurarse de que está suficientemente cocinada para matar las bacterias. Por ejemplo, la carne de vacuno molida debería cocinarse con una temperatura interna de 160o F. Los huevos deberían cocinarse hasta que la yema esté firme.

SEPARAR: No ocasionar contaminación cruzada de un alimento con otro. Evitar la contaminación cruzada de los alimentos mediante la práctica de lavarse las manos, los utensilios y las tablas de cortar después de que han estado en contacto con carne cruda o pollo y antes de que toquen otro alimento. Coloque la carne cocinada en una bandeja limpia en vez de una que ha tenido carne cruda.

REFRIGERAR: Refrigerar con prontitud las comidas sobrantes. Las bacterias pueden crecer con rapidez a temperatura ambiente por lo que deberá refrigerar los alimentos sobrantes si no se van a consumir dentro de cuatro horas. Grandes volúmenes de alimentos se refrigerarán con más rapidez si se dividen en varios contenedores poco profundos para refrigeración.

LIMPIAR: Lavar el producto. Enjuagar la fruta y legumbres frescas en agua corriente del grifo para eliminar suciedad y tierra visible. Eliminar y desechar las hojas exteriores de una lechuga o col. Debido a que las bacterias pueden crecer bien en la superficie cortada de la fruta o legumbre, tenga cuidado en no contaminar estos alimentos al picarlos en la tabla de cortar y evite dejar producto cortado a temperatura ambiente por muchas horas. No sea usted una fuente de enfermedad transmitida por los alimentos. Lávese las manos con jabón y agua antes de preparar los alimentos. Evite preparar alimentos para otros si usted tiene enfermedad diarreica. Cambiar los pañales del bebé mientras que se preparan los alimentos es una mala práctica que puede propagar fácilmente la enfermedad.

NOTIFICAR: Notifique las enfermedades sospechadas transmitidas por los alimentos a su departamento de salud local. El departamento de salud pública local es una parte importante del sistema de seguridad alimentaria. A menudo las llamadas de ciudadanos preocupados son la forma en que se detectan inicialmente los brotes. Si un funcionario de salud pública se pone en contacto con usted para obtener más información acerca de una enfermedad que usted ha tenido, su cooperación es importante. En las investigaciones de salud pública, puede ser tan importante hablar con personas saludables como hablar con personas enfermas. Su cooperación puede necesitarse incluso si usted no está enfermo.


¿Tienen algunas personas más probabilidad de contraer la enfermedad transmitida por los alimentos? En caso afirmativo, ¿hay precauciones especiales que debieran tomar?

Algunas personas sometidas a riesgo especialmente elevado deberían tomar más precauciones.

Las mujeres embarazadas, los ancianos y quienes tienen un sistema inmunológico debilitado están sometidos a riesgo más elevado de contraer infecciones agudas tales como la Listeria y deberían tener un cuidado especial en no consumir productos de animales no cocinados suficientemente. Deberán evitar quesos de estilo francés blandos, patés, hot dogs no cocinados y fiambres que han sido fuentes de infecciones de Listeria. Las personas sometidas a alto riesgo también deberían evitar los brotes de alfalfa y los jugos no pasteurizados.
Los lactantes alimentados con el biberón están sometidos a un riego más elevado de sufrir infecciones graves con Salmonella u otras bacterias que pueden crecer en un biberón de fórmula caliente si se deja a temperatura ambiente por muchas horas. Hay que tener un cuidado especial para asegurarse que el biberón del bebé se limpie y desinfecte y que la fórmula de leche sobrante o el jugo no se mantiene en el biberón por muchas horas.
Las personas que tienen enfermedad del hígado son susceptibles a infecciones con un microbio raro pero peligroso llamado Vibrio vulnificus, que se halla en las ostras.



¿Qué pueden hacer los consumidores cuando comen en restaurantes?

Usted puede protegerse primero seleccionando un restaurante al que suele ir. Los restaurantes son inspeccionados por el departamento de salud local para asegurarse que están limpios y tienen instalaciones de cocina adecuadas. Determine qué resultado obtuvieron los restaurantes en su inspección más reciente y utilice la puntuación para ayudarle a guiar su selección. En muchas jurisdicciones, la puntuación de la última inspección se expone en el restaurante a la vista del público. Algunos restaurantes han capacitado a su personal en los principios de la seguridad alimentaria. Esto también es bueno conocer al decidir qué restaurantes utilizar.

Usted también puede protegerse de la enfermedad transmitida por los alimentos pidiendo alimentos específicos al igual que lo haría en casa. Al pedir una hamburguesa pídala bien cocinada hasta una temperatura de 160oF y devuélvala a la cocina si está todavía rosada en el interior. Antes de ordenar algo que está hecho de muchos huevos combinados tal como huevos revueltos, tortilla o tostada francesa, pregunte al camarero si está hecha con huevos pasteurizados y seleccione algo diferente si no lo está.


Existe un límite a lo que el consumidor puede hacer. ¿Cómo pueden hacerse más seguros los alimentos en primer lugar?

El hacer más seguros los alimentos es un esfuerzo importante, en el que han de participar la granja y el establecimiento de pesca, la planta o fábrica de producción y muchos otros puntos de la cadena desde la granja a la mesa. Las entidades de salud pública, de la industria y reglamentarias y de las academias tienen papeles que desempeñar en hacer que los suministros alimentarios estén menos contaminados. Los consumidores pueden promover la seguridad alimentaria general con su dinero comprando alimentos que han sido procesados teniendo en cuenta la seguridad. Por ejemplo, la pasteurización de la leche fue un importante adelanto en la seguridad alimentaria que se estableció hace 100 años. La compra de leche pasteurizada en vez de leche no pasteurizada cruda aún previene un enorme número de enfermedades transmitidas por los alimentos cada día. Ahora la pasteurización del jugo es un paso reciente importante hacia adelante que previene las infecciones con el E. coli O157:H7 y muchas otras enfermedades. Los consumidores pueden buscar y comprar jugos de fruta y cidras pasteurizadas. En el futuro, la carne y otros alimentos podrán comprarse después de haber sido tratados para garantizar su seguridad con irradiación. Esta nuevas tecnologías probablemente sean un paso adelante tan importante como el de la pasteurización de la leche.

Las enfermedades transmitidas por alimentos son en su gran mayoría prevenibles, aunque no hay una medida de prevención simple como una vacuna. Más bien, se necesitan medidas para prevenir o limitar la contaminación a lo largo de toda la cadena de la granja a la mesa. La serie de prácticas agrícolas y manufactureras puede reducir la propagación de microbios entre los animales y prevenir la contaminación de los alimentos. Un análisis cuidadoso de todo el proceso de producción de alimentos puede identificar los riesgos principales y controlar los puntos en los que puede prevenirse, limitarse o eliminarse la contaminación. Existe un método formal de evaluar el control del riesgo en los alimentos: se denomina el Punto de Control Clínico de Análisis del Riesgo, o sistema HACCP. Fue desarrollado inicialmente por NASA para asegurarse de que los alimentos consumidos por los astronautas eran inocuos. Los principios de seguridad de HACCP se están aplicando ahora a una serie creciente de alimentos, entre ellos la carne, el pollo y el marisco.

Para algunos alimentos especialmente arriesgados, incluso la higiene y las medidas de salubridad más cuidadosas son insuficientes para prevenir la contaminación y ha de incluirse en el proceso un paso definitivo para destruir los microbios. Por ejemplo, a principios de siglo, ocurrieron grandes brotes de botulismo cuando los alimentos enlatados se cocinaron de forma insuficiente para destruir las esporas del botulismo. Después de realizarse investigación para determinar exactamente cuánto calor se necesitaba para dar muerte a las esporas, la industria del enlatado y los responsables de la reglamentación en el gobierno hicieron grandes esfuerzos por asegurarse de que cada lata se cocinaba lo suficiente. Como resultado, el botulismo relacionado con los alimentos enlatados comercialmente ha desaparecido de este país. Similarmente, la introducción de la pasteurización de la leche eliminó un gran número de enfermedades transmitidas por la leche. Esto ocurrió después de que la salubridad en los establecimientos lácteos hubiera alcanzado ya un alto nivel. En el futuro, otros alimentos podrán hacerse mucho más seguros mediante nuevas tecnologías de pasteurización, tales como la pasteurización de los huevos en el cascarón, y la irradiación de la carne de vacuno molida. Al igual que con la leche, estas nuevas tecnologías deberían implantarse después de asegurar una buena higiene, y no como sustituto de ésta.

En resumidas cuentas, depende del consumidor exigir un suministro de alimentos seguros; depende de la industria el producirlo; depende de los investigadores formular mejores formas de hacerlo; y depende del gobierno asegurar que esto ocurre, garantizar que funciona el sistema e identificar los problemas que aún quedan por resolver.



¿Qué están haciendo los CDC para controlar y prevenir la enfermedad transmitida por los alimentos?

Los CDC son parte del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, con la misión de utilizar la mejor información científica disponible para vigilar, investigar, controlar y prevenir los problemas de salud pública. Utilizando herramientas de epidemiología y las ciencias del laboratorio, los CDC proporcionan evaluación científica a las amenazas para la salud pública. Los CDC trabajan en estrecha asociación con los departamentos de salud pública para determinar la frecuencia de determinadas enfermedades y lleva a cabo vigilancia nacional de las mismas. Los CDC proporcionan consulta experta, epidemiológica y microbiológica a los departamentos de salud y otras entidades federales sobre toda una serie de cuestiones de salud pública, entre ellas la enfermedad transmitida por los alimentos, y estaciona a epidemiólogos en departamentos de salud de los estados para ayudar con la vigilancia y la investigación de muchos problemas. . Los CDC, en colaboración con los funcionarios de salud pública del estado, también pueden enviar un equipo al terreno para realizar investigaciones de campo de emergencia en brotes grandes o inusitados. Los investigadores de los CDC formulan nuevos métodos para identificar, caracterizar y determinar la huella de los microbios que ocasionan la enfermedad. Traducimos la investigación de laboratorio a métodos prácticos de campo que puedan utilizar las autoridades de salud pública en los estados y los condados.

Los CDC no son una entidad reglamentaria. La reglamentación gubernamental de la seguridad alimentaria la llevan a cabo la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA), el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), el Servicio Nacional de Pesquerías Marinas y otra entidades reglamentarias. Los CDC mantienen contacto regular con estas entidades.

Cuando aparecen nuevas amenazas de salud pública, los CDC determinan cuáles son y cómo pueden controlarse mediante una rápida investigación de laboratorio y de campo de carácter científico. Los CDC comparten los resultados de estas investigaciones con los estados, con las entidades federales reglamentarias y con las propias industrias. Aunque no reglamentan la seguridad de los alimentos, los CDC evalúan la eficacia de las iniciativas actuales de prevención. Proporcionamos evaluación científica de cuáles son los problemas, cómo pueden controlarse y dónde se hallan las lagunas en nuestro conocimiento.


¿Cuáles son algunos de los problemas por resolver en el área de enfermedades transmitidas por los alimentos?

A medida que surgen nuevos problemas de enfermedades transmitidas por los alimentos, necesita responderse a varias preguntas antes de que pueda controlarse con éxito el problema. Se requiere una cuidadosa observación e investigación científica. Algunas de las preguntas más apremiantes que quedan por contestar son las siguientes:

. ¿De qué forma se propagan los patógenos transmitidos por los alimentos entre los propios animales y cómo puede prevenirse esto? Esto incluye el E. coli O157:H7 en el ganado, la Salmonella Enteritis entre las ponedoras, el Campylobacter en los pollos de asar. Si pudiéramos prevenir el que los animales se infectasen en primer lugar, no tendríamos tanta enfermedad en los seres humanos que los consumen.
. ¿Cuál es la causa microbiana de los brotes en los que no puede identificarse un patógeno por los métodos actuales? Esto ocurre en más de la mitad de los brotes notificados transmitidos por los alimentos. ¿Ayudará una aplicación más amplia de los métodos diagnósticos experimentales existentes o son estos brotes ocasionados por patógenos que simplemente no sabemos todavía cómo identificar?
. ¿Cuál sería el impacto de impartir educación básica sobre seguridad alimentaria a los trabajadores de restaurantes sobre el riesgo de la enfermedad transmitida por los alimentos entre los clientes de los restaurantes?
. ¿Cómo pueden los alimentos y el agua que los animales consumen hacerse más seguros?
. ¿Cómo podemos utilizar el estiércol de los animales útilmente sin poner en peligro los suministros de alimentos y el medio ambiente?
. ¿Cómo es posible enseñar eficazmente a los niños de las escuelas los principios básicos de la seguridad alimentaria?
. ¿Cómo podemos estar seguros de que las normas de seguridad alimentaria en otros países son tan buenas como las de los Estados Unidos? A medida que importamos una porción cada vez mayor de nuestros alimentos frescos de otros países, necesitamos tener la confianza de que se han producido con el mismo nivel de seguridad que los alimentos de los Estados Unidos.
. ¿Qué estrategias de control en los mataderos reducirán la contaminación de la carne de pollo con Campylobacter?
. ¿Cómo puede la pasteurización por irradiación de ciertos alimentos de alto riesgo, tales como la carne de vacuno molida, utilizarse con más eficacia?
. ¿Cómo pueden las frambuesas en Centroamérica contaminarse con Cyclospora en primer lugar? ¿Tiene este parásito un reservorio animal?
. ¿Cómo pueden los brotes de alfalfa y otros brotes sin cocinar producirse inocuamente? Los brotes son únicos entre los alimentos ya que las condiciones de producción son perfectas también para el crecimiento de las bacterias y no se cocinan después.

página CDC de texto extenso que ofrece numerosos vínculos a documentos en idioma inglés:
Disease Listing, Foodborne Illness, General Information-SP | CDC Bacterial, Mycotic Diseases


Disease Listing | CDC Bacterial, Mycotic Diseases
Disease Listing | CDC Bacterial, Mycotic Diseases


Infección por E. coli
http://familydoctor.org/online/famdoces/home/common/digestive/disorders/242.printerview.html