Profilaxis antibiótica en la colocación de puertos de acceso venoso central totalmente implantados
En esta revisión retrospectiva, los autores buscaron demostrar si el uso perioperatorio de antibióticos profilácticos en la inserción de los puertos de acceso venoso central, puede reducir la incidencia de infecciones relacionadas con el catéter.
Antibiotic prophylaxis in the placement of totally implanted central venous access ports
Dres. Scaife CL, Gross ME, Mone MC, Hansen HJ, Litz CL, Nelson ET, Anderson CJ, Wagner G, Gawlick U, Nelson EW
Am J Surg 2010; 200(6): Antibiotic prophylaxis in the placement of totally implanted central venous access ports
Introducción
El uso de antibióticos como tratamiento profiláctico contra la infección de la herida y de los dispositivos en los casos de cirugía limpia es frecuentemente debatido. Generalmente, si va a ser implantado un dispositivo no biológico, los antibióticos profilácticos periprocedimiento son usados para prevenir la infección del dispositivo. Aunque esta práctica es aceptada habitualmente para los procedimientos de implante quirúrgico en cirugía vascular, plástica, ortopédica y neurocirugía, la literatura actual relacionada con la profilaxis antibiótica para los catéteres venosos centrales tunelizados (CVC) es debatible [1-3]. Predominantemente, la profilaxis antibiótica para los CVC es desalentada, reflejando los resultados de 4 ensayos randomizados y de una revisión sistemática Cochrane, todos los cuales no demostraron un descenso en las tasas de infección relacionada con los catéteres, cuando se administraron antibióticos al momento de la inserción [4]. Muchos factores pueden confundir los resultados de tales estudios, dado que la mayoría de esos ensayos evaluaron tasas de infección en CVC que tenían sitios de salida externa y sin control para el riesgo continuo de exposición a la flora de la piel, tales como el momento del primer acceso, manejo de los apósitos y protocolos de lavado de los catéteres.
Muchas instituciones están usando muy frecuentemente puertos de acceso venoso central (PAVC) implantados totalmente subcutáneos, en lugar de los CVC tunelizados con acceso externo, por la comodidad y conveniencia de los pacientes. El uso de antibióticos profilácticos perioperatoriamente para prevenir las infecciones relacionadas con los catéteres en el PAVC, no ha sido estudiado. La hipótesis de esta revisión retrospectiva fue si el uso de antibióticos profilácticos perioperatoriamente en la inserción de PAVC podría reducir la incidencia de infecciones relacionadas con el catéter.
Materiales y métodos
Entre enero de 2007 y septiembre de 2009, hubo 459 pacientes consecutivos que fueron sometidos a la inserción quirúrgica de PAVC implantables para facilitar la administración de quimioterapia. Todos los procedimientos fueron realizados por 2 cirujanos en un único centro universitario. La mayoría de los implantes de catéteres se realizó de manera ambulatoria.. Esta revisión retrospectiva fue realizada bajo una dispensa de autorización dada por el Comité Institucional de Revisión. Los datos extraídos incluyeron demografía de los pacientes, procedimientos relacionados y detalles de los resultados.
La técnica quirúrgica para la colocación del PAVC fue similar entre ambos cirujanos. Se usaron técnicas estériles estándar y la piel fue preparada con clorhexidina. El sitio de canulación venosa preferida por ambos cirujanos fue la yugular interna. Los pacientes recibieron anestesia general o sedación anestésica monitoreada. Se utilizó fluoroscopía intraoperatoria en todos los casos, para confirmar la correcta ubicación anatómica del catéter. Uno de los cirujanos trató rutinariamente a sus pacientes con una única dosis de antibióticos, dirigida contra la flora gram- positiva de la piel, suministrados por el anestesiólogo dentro de los 30 minutos previos al procedimiento. El segundo cirujano no usó rutinariamente antibióticos profilácticos.
La infección relacionada con el catéter (IRC) fue definida ya sea como una induración en el sitio quirúrgico que requirió tratamiento antibiótico, cultivos positivos en sangre o sospecha de infección que condujo a la remoción del PAVC dentro de los 30 días de la inserción. Los pacientes fueron excluidos del estudio si ya estaban recibiendo antibióticos antes del procedimiento.
Se compararon los datos demográficos de los pacientes y los detalles relacionados con el procedimiento, que incluyeron: edad, índice de masa corporal (IMC), recuento de glóbulos blancos (RGB) preprocedimiento, diabetes, tiempo quirúrgico, número de intentos de inserción y sitio final de colocación. Los datos de las complicaciones relacionadas con el procedimiento que fueron recolectados incluyeron canulación de la arteria carótida, neumotórax, sangrado y hemotórax.
Los datos relevantes fueron recolectados en Microsoft Excel 2003 (Redmond, WA) y los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa Predictive Analytics SoftWare Statistic (Chicago, IL, versión 18). Los datos son reportados como medias ± desvío estándar. Los datos fueron analizados utilizando pruebas no paramétricas (U Mann-Whitney) y chi cuadrado y reportando los valores de P de la prueba exacta de Fisher y los valores de P ajustados, con un valor de P de menos de 0,05 como significativo.
Resultados
En un período de 33 meses, un total de 459 pacientes fueron sometidos a la colocación quirúrgica de un PAVC implantable para quimioterapia, por una amplia variedad de enfermedades malignas. La mayoría de la población de pacientes (33%) tenían cáncer de mama, 15% colorrectal, 8 % cánceres ginecológicos y el 44% restante una amplia gama de otros cánceres. Para todo el grupo, la edad media de los pacientes fue de 55,7 ± 14,1 años, 66% fueron mujeres, el IMC promedio fue de 27,4 ± 6,7 y el RGB preoperatorio promedio de 7,2 ± 3,5 k/µL (rango 0,85-29,9). En los 103 pacientes tratados se emplearon los siguientes antibióticos: cefazolina (89), levofloxacina (6), cefoxitina (1), clindamicina (4), piperazilina-tazobactam (1), cefazolina y clindamicina (1) y cefazolina y gentamicina (1). Un total de 357 pacientes (77,6%) no recibió antibióticos. La decisión para el tratamiento con un antibiótico específico se basó en los antecedentes de alergia del paciente y si era sometido a un segundo procedimiento, en conjunción con la colocación del PAVC. No hubo casos de anafilaxia relacionada con los antibióticos. Las complicaciones relacionadas con el procedimiento ocurrieron en 9 pacientes (2%), todas fueron punciones arteriales que no requirieron tratamiento adicional. No hubo neumotórax, hemotórax o complicaciones hemorrágicas.
No hubo una diferencia significativa entre los grupos con y sin tratamiento antibiótico en relación con la edad, IMC, diagnóstico de diabetes (ya sea de tratamiento con y sin insulina), RGB preoperatorio, número de intentos en el sitio o posición del emplazamiento en la subclavia. Hubo estadísticamente más mujeres (69,1% vs 55,3%; P = 0,013) y tiempos operatorios más cortos (26,4 ± 8,4 vs 43,4 ± 16,8 min; P < 0,0001) en el grupo de pacientes que no recibió antibióticos. Hubo un total de 9 IRC (2%), todas las cuales ocurrieron en el grupo que no recibió antibióticos preoperatorios (P = 0,218). La edad, IMC, diabetes, diagnóstico, sexo femenino, RGB preoperatorio, tasa de complicaciones relacionadas con el procedimiento o tiempo operatorio, no fueron significativamente diferentes comparando los grupos con y sin infecciones. Los factores que estuvieron asociados significativamente con la IRC incluyeron el emplazamiento en la vena subclavia (P = 0,005) e intentos múltiples de inserción en el sitio (P = 0,018). Cuatro de las infecciones (44,4%) fueron en PAVC colocados en la vena subclavia, versus la vena yugular interna. Tres de la 4 infecciones de PAVC colocados en la vena subclavia ocurrieron cuando la subclavia fue el sitio exitoso final luego de infructuosos intentos en la yugular interna. El número promedio de intentos de inserción en el sitio, en el grupo con infección, fue significativamente mayor que en el grupo sin infección, 1,67 ± 1,3 vs 1,13 ± 0,4 (P = 0,018). La IRC provocó el retiro del catéter en el 55,5% de los pacientes (5 de 9 pacientes). Todos los pacientes con IRC fueron tratados con antibióticos terapéuticos. Las IRC resultaron en una consulta en la sala de guardia o en una admisión hospitalaria para tratamiento en el 77,7% de las veces (7 de 9 pacientes). Siete de los 9 pacientes con infecciones fueron cultivados. Cuatro de esos 7 (57%) presentaron Staphylococcus aureus, ya sea en los hemocultivos o en los cultivos del sitio de punción. Comentarios Todas las revisiones de Cochrane sobre el uso de profilaxis antibiótica para el implante de marcapasos, huesos ortopédicos e inserción de implantes en el sistema nervioso central, concluyeron en que los antibióticos están indicados, a pesar de la falta de evidencia definitiva [1-3]. Los datos para apoyar esa práctica no son concluyentes debido a que la baja línea de base de la tasa de infecciones, requeriría de un ensayo clínico muy grande para tener suficiente poder estadístico [5]. A pesar de la escasez de ensayos controlados y randomizados con poder estadístico adecuado, el uso de antibióticos profilácticos es aceptado, debido a que las infecciones de los implantes quirúrgicos pueden ser devastadoras. En la evaluación de los CVC, una revisión de Cochrane de 4 ensayos randomizados y controlados, estudiando el uso de vancomicina/teicoplanina antes de la colocación de CVC tunelizados, no mostró un descenso significativo en las infecciones por gram-positivos relacionadas con el catéter, comparado con placebos [4]. Basado en esos ensayos, el estándar de atención ha sido no usar los antibióticos perioperatoriamente para el emplazamiento de CVC. Las diferencias con esas conclusiones probablemente están relacionadas con el hecho de que los CVC estudiados en la revisión Cochrane tenían sitios externos de salida y estaban permanentemente en riesgo de contaminación con la flora cutánea. Con la exposición continua a la flora de la piel, una única dosis de antibióticos en el período periprocedimiento, probablemente no influenciaba la tasa global de IRC. Los catéteres venosos centrales son usados frecuentemente en pacientes oncológicos para brindar acceso a largo plazo para la quimioterapia. Dado que se ha demostrado que los pacientes inmunosuprimidos tienen un riesgo mayor de infecciones de los CVC, usualmente con organismos gram-positivos, muchos oncólogos prefieren en la actualidad los PAVC implantados completamente subcutáneos [6-8]. Sin embargo, esos PAVC implantados tienen aún una media de 0,2 infecciones por cada 1000 catéteres día en pacientes inmunosuprimidos [9]. Las infecciones pueden manifestarse como celulitis en el sitio del catéter, infección del torrente sanguíneo con hemocultivos positivos o fiebres de origen desconocido [10]. Esas infecciones pueden ser devastadoras y resultar en la necesidad de remover el PAVC, accesos alternativos para la antibioticoterapia, retrasos en la quimioterapia, aumento de la estadía hospitalaria y frecuentemente reemplazo del PAVC, resultando todo ello en significativos costos financieros y de calidad de vida [11]. Esta revisión retrospectiva de una única institución sugiere que los antibióticos perioperatorios podrían reducir la tasa de IRC asociadas con los PAVC en pacientes inmunosuprimidos. Dado que este fue un estudio de una única institución, factores tales como el momento de la primera canulación, cuidados de los apósitos y procedimientos de limpieza con heparina de los PAVC, fueron todos estandarizados con los protocolos de la institución y presumiblemente no están relacionados con la incidencia de la infección. Los factores que variaron entre las dos poblaciones fueron el sexo femenino y el tiempo quirúrgico. No existe una razón obvia sobre porque el sexo femenino puede contribuir a las tasas de infección. Esa diferencia refleja probablemente los patrones de derivación basados en el cirujano, para las pacientes con cáncer de mama. El tiempo quirúrgico medio fue más corto en el grupo con tasa de infección más alta. Esto contrasta con la literatura, que indica tasas de infección más altas en procedimientos más prolongados [12]. El uso de antibióticos profilácticos acarrea riesgos. La anafilaxia potencial es obviamente un te ma agudo. El tratamiento relacionado con las potenciales reacciones a las drogas puede ser evaluado rápidamente dado que el procedimiento es realizado la mayoría de las veces con la asistencia del equipo de anestesia. En este estudio, otros factores asociados con el riesgo aumentado de IRC fueron el número de intentos de inserción y la colocación en la vena subclavia. La vena yugular interna fue el primer sitio de elección para el intento de canulación para ambos cirujanos. Esa preferencia está apoyada por estudios previos mostrando tasas disminuidas de complicaciones inmediatas, mal funcionamiento del catéter y trombosis venosa, cuando se comparó con el emplazamiento en la vena subclavia [13]. La incidencia aumentada de IRC en el emplazamiento subclavio del PAVC en el presente estudio, está probablemente relacionada con los múltiples intentos de inserción en el sitio primario, llevando como sitio de segunda elección a la vena subclavia. Al igual que en este estudio, se ha demostrado que los intentos múltiples de inserción en un sitio están asociados con una mayor incidencia de IRC [14]. Las IRC resultan frecuentemente en un costo significativo y en morbilidad para el paciente. Aunque un análisis formal de costos no fue realizado, los costos periprocedimiento para una única dosis de antibiótico profiláctico usada en este estudio fue desde los $ 50 a $ 300 dólares. Este es relativamente barato comparado con los costos por admisión hospitalaria, remoción del catéter y antibióticos terapéuticos, que llegaron a $ 49.000 para 1 paciente en este estudio. Ninguno de los pacientes en el presente trabajo sufrió un complicación aguda relacionada con el antibiótico, tales como colitis por Clostridium difficile o candidiasis aplastante. De esta pequeña revisión retrospectiva, los autores concluyen en que una única dosis de antibióticos profilácticos puede disminuir la incidencia de IRC en los PAVC. El uso de antibióticos se justifica basado en tasas de infección dudosas pero con devastantes complicaciones relacionadas con la infección y en los costos. Al igual que otras literaturas previas, este estudio habla sobre la necesidad de un gran ensayo prospectivo y randomizado, para dilucidar adecuadamente esta justificación, pero un estudio con el poder estadístico apropiado podría ser difícil de completar. ♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi página IntraMed: IntraMed - Artículos - Profilaxis antibiótica en la colocación de puertos de acceso venoso central totalmente implantados
Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA)
www.vihda.gov.ar
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